梅大釗治療疑難雜癥驗(yàn)案四則

梅和平 梅君

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；梅大釗；痞塊；牙疳；癲??；泄瀉；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.029

中圖分類(lèi)號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）12-0113-03

湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院梅大釗主任醫(yī)師為湖北省首屆中醫(yī)名師，業(yè)醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，以中醫(yī)藥治療臨床疑難雜癥獨(dú)具特色，雖已耄耋之年，仍在行醫(yī)。茲整理其驗(yàn)案四則介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，46歲，2009年11月17日就診。2006年5月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙型肝炎。近半年來(lái)，感覺(jué)右上腹疼痛，脘腹膨脹，形瘦食少，面色黯黑，環(huán)唇青黯，頭昏乏力，皮膚粗糙，頸胸部見(jiàn)紅縷赤痕，指甲呈匙狀，下肢浮腫，月經(jīng)半年未潮，舌黯、有瘀斑，苔薄白，脈關(guān)尺細(xì)弦而澀。彩超示：肝脾腫大。肝功能示：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）120 U/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）96 U/L，總膽紅素53 μmol/L，直接膽紅素43 μmol/L，血小板80×109/L，西醫(yī)診斷：早期肝硬化。中醫(yī)診斷：痞塊。辨證：病程日久，肝脾受損，瘀血郁積。擬活血化瘀散結(jié)、健脾養(yǎng)血柔肝。方用膈下逐瘀湯加減：桃仁、紅花、牡丹皮、柴胡、土鱉蟲(chóng)、黃芪、川芎、郁金各10 g，香附、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、石見(jiàn)穿各15 g，八月札20 g，丹參、鱉甲（先煎）各30 g，甘草6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2009年11月28日二診：藥后腸鳴，大便得瀉，脘腹脹氣略寬，月經(jīng)已行、色黯有塊，小腹痛，乳脹痛，神疲形瘦，納差。宜實(shí)脾在急，勿令木乘土位。守方加黨參、牡蠣（先煎）各20 g，白術(shù)、雞內(nèi)金各10 g，三七粉（沖服）6 g。繼服20劑。

2009年12月19日三診：腹脹及右上腹疼痛減輕，精神漸佳，舌黯、瘀斑漸退，舌邊尖已現(xiàn)淡紅，脈象較前流利，唯關(guān)尺尚細(xì)澀。守方去紅花、土鱉蟲(chóng)，改黃芪30 g、白術(shù)15 g，加阿膠（烊化）10 g。繼服20劑。

2010年1月10日四診：腹脹腹痛已失，下肢浮腫已消，皮膚轉(zhuǎn)潤(rùn)，納可，舌黯由舌尖漸退至舌根。

通訊作者：梅君，E-mail：413050978@qq.com

復(fù)查肝功能已正常，血小板120×109/L。仍須實(shí)脾養(yǎng)肝，少進(jìn)攻堅(jiān)之品，守方以赤芍易白芍20 g，減丹參劑量15 g，加枸杞子15 g、茯苓20 g，活血化瘀，兼顧扶正。調(diào)治3個(gè)月后，面、舌色明顯好轉(zhuǎn)，肝功能及血小板穩(wěn)定，復(fù)查彩超示肝脾腫大較前縮小，精神恢復(fù)正常，頸胸部紅縷赤痕亦隱而不見(jiàn)，已能正常工作。繼行上法3月，重用益氣健脾以鞏固療效。

按：本案診為痞塊，表現(xiàn)于面、舌、唇色黯，實(shí)為瘀血郁積之證，梅老治以活血化瘀為主，方選膈下逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花、牡丹皮、郁金活血攻瘀，行血分之瘀結(jié)；丹參、香附、赤芍、川芎活血行氣，使氣行則血行，可加強(qiáng)止痛效果；延胡索既能活血行氣，又有良好止痛之功；鱉甲平咸，色青入肝絡(luò)而搜邪，味咸軟堅(jiān)而散結(jié)；柴胡之苦平，疏肝解郁，且導(dǎo)群藥入肝；石見(jiàn)穿、八月札疏肝理氣散結(jié)，凡郁者可令心寬。其舌黯瘀斑，形瘦腹脹，正虛邪著者明矣，故輔以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以補(bǔ)肝體、助肝用；黨參、白術(shù)扶正實(shí)脾，黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥，且有補(bǔ)中健脾利水之力[1]；牡蠣咸寒，軟堅(jiān)以散結(jié)塊，還可收斂固澀，以防前藥化瘀太過(guò)，傷及正氣；土鱉蟲(chóng)入肝經(jīng)，化瘀消痞力佳；雞內(nèi)金運(yùn)脾健胃又有化堅(jiān)之效；三七化瘀力強(qiáng)，又可防內(nèi)臟出血；阿膠甘平入肝，滋陰養(yǎng)血而止血；枸杞子之甘補(bǔ)腎養(yǎng)肝，母令子實(shí)；茯苓健脾利濕，以防土壅；甘草之甘緩中補(bǔ)虛，調(diào)和諸藥，取其緩而化之之意。諸藥合用，既攻且補(bǔ)，柔活兼用，活血而不耗血，祛瘀而能生新血。全方活血化瘀、疏肝實(shí)脾，治療肝脾痞塊，面黯舌瘀，療效滿(mǎn)意。

案例2：患者，男，11歲，1961年4月10日就診。該患兒于1961年3月15日麻疹后期旬余，身熱口渴，初牙齦腫痛，次日齒齦邊變黑，迅速腐爛，口唾血水，穢臭難聞，大便燥結(jié)、三四日不行，小便短黃，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：急性化膿性齒齦炎。中醫(yī)診斷：牙疳。乃麻疹后余熱火毒上攻齒齦，急宜瀉火解毒消疳為治。處方：石膏20 g，水牛角粉（沖服）、玄參各15 g，連翹、黃芩、牡丹皮、竹葉、蘆薈、銀柴胡各10 g，胡黃連、梔子各6 g，酒大黃、甘草各5 g。3劑，每日1劑。水煎后，先口漱，次口服，再口噙，每日4次。另外用消疳去腐散：冰片1 g，煅人中白5 g，枯礬2 g，麝香少許，烏梅炭2 g，共研末，吹腐爛處，每日2次。

1961年4月14日二診：腹痛，大便排出漆黑便、日行二三次，乃余熱未盡。守方去大黃，繼進(jìn)3劑后，舌質(zhì)紅，脈微緩，齒齦糜爛好轉(zhuǎn)，汗出癥緩，納差，乃脾肺久傷，皆虛而不宜久攻，宜補(bǔ)脾益肺、清熱消疳。改方：太子參20 g，白術(shù)15 g，山藥、當(dāng)歸、生地黃、白芍各10 g，甘草、蓮心、淡竹葉各6 g，繼服5劑，濃煎，每日3服，外用藥依舊。另用豆?jié){和粳米煮粥食，2周后告愈。

按：牙疳一證，可分為走馬牙疳、風(fēng)熱牙疳。其中走馬牙疳發(fā)病急速，勢(shì)如走馬，多由疫癘疹痧后，內(nèi)熱熾盛，余毒未清，毒火上攻所致，其狀初見(jiàn)齒齦邊緣腫痛，隨即變黑腐爛，流出紫黑血水，氣味惡臭，甚則齒落、腮穿、鼻塌；風(fēng)熱牙疳由素體胃經(jīng)蘊(yùn)熱，與外感風(fēng)邪相搏，熾火上攻所致，其狀發(fā)病急速，溫?zé)岫蘸?，牙齦腐爛，出血口臭，疼痛劇烈，不致于腭破腮穿，一般半月可愈[2]。

本案乃麻疹后余熱毒火上攻牙齦而發(fā)病，來(lái)勢(shì)迅猛，齒齦腐爛迅速。故急宜瀉火解毒消疳為治。方以大黃、石膏、梔子大寒之品攻下火毒由腸腑而去，為主藥；黃芩、連翹、玄參、水牛角苦寒，清熱解毒為佐；牡丹皮、竹葉辛苦而寒，清除疹后余熱為輔；蘆薈、胡黃連、銀柴胡清熱消疳，甘草之甘調(diào)和諸藥，協(xié)同群藥消疳解毒，并防苦寒伐胃之弊，取其以緩之之意，共為使藥。另外用消疳去腐散解毒排膿、祛腐生肌，以保住顏貌，終未損及患兒鼻梁，實(shí)屬萬(wàn)幸。

案例3：患者，男，24歲，2002年秋因高考落榜，情志抑郁而不能自拔，沉默寡言，羞于見(jiàn)人，暗室避藏，棄床睡地，棄凳站立，納不知飽足，餐后碗筷投之于地，自肆看電視，其父善醫(yī)，病案曰：“郁深、靜、暗、無(wú)見(jiàn)天日，陽(yáng)光被霾，陰寒內(nèi)聚。遂興陽(yáng)以桂、附，驅(qū)寒以姜、辛，解郁以柴、芍，3劑，水煎服，每日1劑。四日后的黃昏，病勢(shì)反常，驚恐呼叫：來(lái)了！來(lái)了！其父自嘆曰：‘病到如今，只有如此。”于2003年3月3日邀梅老與師兄同診，見(jiàn)其狀，蓬頭垢面，神色驚慌，語(yǔ)無(wú)倫次，診左脈沉細(xì)而結(jié)。中醫(yī)診為癲病。辨證：因郁致病，神耗如潰，恙情振復(fù)，非朝夕可緩。議以醒腦解郁，怡悅開(kāi)懷。自擬樂(lè)以忘憂(yōu)湯：柴胡、郁金、天竺黃、橘皮、法半夏、石菖蒲、當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿各10 g，瓜蔞仁20 g，香附30 g，白芍30 g，炙遠(yuǎn)志、甘草各6 g。10劑，每日1劑，水煎服。

2003年3月14日二診：右脈沉細(xì)無(wú)力，神識(shí)時(shí)清時(shí)糊，饑而可食，食則放碗落箸。但憂(yōu)郁綿延，眼眶黯黑，仍屬痰滯于脾，前方加膽南星10 g，繼服6劑。

2003年3月21日三診：脈細(xì)弦，病有回機(jī)，昨日曾嘔吐痰涎半盂，現(xiàn)神色異常欣快，語(yǔ)言有序，守方去郁金加白術(shù)15 g，扶土化痰。后守方出入，繼服1個(gè)月善后。

按：本案患者因高考落榜，所愿不遂，憂(yōu)思不解，氣結(jié)痰凝，痰阻氣機(jī)，神明被蒙，諸竅失司，神志失常，而缺乏歡樂(lè)，滿(mǎn)面愁容，久則成精神抑郁證矣。梅老認(rèn)為，久郁動(dòng)肝傷脾，“郁痰”作祟。方中柴胡、郁金疏肝解郁，并領(lǐng)群藥入肝；香附、天竺黃、瓜蔞仁開(kāi)胸利氣、化痰散結(jié)；法半夏燥濕化痰，橘皮理氣化痰，兩藥相伍，濕去則痰消，氣順則痰降；石菖蒲、炙遠(yuǎn)志開(kāi)竅醒腦而降痰；徐長(zhǎng)卿辛溫?zé)o毒，祛痰散結(jié)，對(duì)神志異常的蓬頭垢面、默默不聲有很好的療效；當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，有扶正驅(qū)邪之功，并防香燥暗耗陰血；甘草與諸藥和諧解郁，豁痰寬胸開(kāi)懷，振奮精神。二診時(shí)，患者眼眶黯黑，乃痰滯脾土，故加膽南星化痰。三診時(shí)果見(jiàn)痰吐，恙輕神興，遂用白術(shù)扶土護(hù)正，如此調(diào)理，則“郁痰”隨之而解，終使痼疾獲愈。

案例4：患者，男，12歲，學(xué)生，1992年5月21日初診。其母代述：患兒3歲時(shí)曾患2次腸炎，爾后大便陸續(xù)稀溏，藥已九載。刻診：患兒面黃肌瘦，納可，但食畢即登廁，即《幼科心法要訣》所謂“整吃整拉”，渴喜熱飲，腸鳴漉漉，小便短少，舌質(zhì)淡，脈細(xì)緩。詢(xún)問(wèn)其所因，恣啖冷飲，素嗜零食。西醫(yī)診斷為慢性腸炎，中醫(yī)診為脾虛泄瀉。辨證：脾胃日傷，運(yùn)化失常，升降失調(diào)，清濁不分。治當(dāng)輸脾利水。方選《奇效良方》春澤湯加味：太子參、山藥、麩炒白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉各10 g，肉桂、烏梅、車(chē)前子、大棗、甘草各6 g，生姜3 g。3劑，每日1劑，水煎服。

1992年5月26日二診：大便日行2～3次，口不甚渴，小便清長(zhǎng)。乃精神漸有生機(jī)之象，守方生姜易干姜，再進(jìn)3劑。

1992年5月31日三診：每日腹瀉l～2次，余癥均減，守方去車(chē)前子、豬苓、肉桂、澤瀉，改麩炒白術(shù)15 g，加黃芪15 g、蓮子10 g、桔梗6 g，繼服10劑后，大便基本正常，面色榮潤(rùn)。續(xù)用前法調(diào)理脾胃半月以善后。

按：本案乃久瀉失治，素貪生冷，脾胃日傷，一則運(yùn)化失常，胃中水谷不能化為精微，故食即腹瀉；二則脾胃升降失司，清濁不分，飲食消化未凈，大腸傳導(dǎo)失職，故尿少而糞多。故治宜輸脾利水、泌別清濁?！夺t(yī)宗必讀》曰：“泄瀉治法有九，一曰淡滲，便濕從小便而去，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑隘，不憂(yōu)巨浸?！惫仕幱秘i苓、澤瀉、茯苓、車(chē)前子甘淡滲濕，乃利小便而實(shí)大便之意。用健脾之品太子參、山藥、麩炒白術(shù)化精微、止泄瀉，使大便自調(diào)；少佐烏梅、甘草二味，酸甘相合，以防過(guò)滲傷陰之弊；引以姜、棗，調(diào)和脾胃；妙在肉桂入膀胱化氣行水，水道暢利，則水谷自分而大便自調(diào)。全方理中不忘化氣利水，何慮大便不實(shí)哉。

2 結(jié)語(yǔ)

以上四則疑難雜癥案例反映了梅老善于辨證論治的技巧。案例1因病程日久，瘀象叢生，以黯、痛、脹為辨證要點(diǎn)，投膈下逐瘀湯獲效。案例2乃麻疹后余熱火毒侵犯齒齦而致牙疳，全憑清熱解毒、瀉火消疳收功?！肮植《嘁蛱底魉睢保导瘸?，壅于體內(nèi)，痰郁互阻而發(fā)癲病，故案例3用樂(lè)以忘憂(yōu)湯加膽南星直接著眼于痰，果然治月余而復(fù)如常。又脾胃乃后天之本，其本得固，則諸臟得養(yǎng)，故案例4泄瀉宜健脾分利，而使九載之苦若除。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張?zhí)觳瑥埮嗤?張培彤應(yīng)用茵陳五虎白蛇湯治療肝癌驗(yàn)案[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（4）：112-113.

[2] 秦伯未，李巖，張?zhí)锶剩?中醫(yī)臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 1963：82.

（收稿日期：2016-03-24）

（修回日期：2016-05-10；編輯：梅智勝）