從“腎絡(luò)瘀阻”辨治慢性腎功能衰竭

馬源 朱承松 陳玉 戴昕

關(guān)鍵詞：腎絡(luò)瘀阻；慢性腎功能衰竭；病因病機(jī)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.028

中圖分類號：R277.522.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0111-02

慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損傷，最終出現(xiàn)一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對終末期腎臟疾病多采用血液透析、腹膜透析、腎臟移植等方法，不僅費(fèi)用昂貴，且生存質(zhì)量不高。中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭的非替代治療中占有重要地位，特別在改善患者生活質(zhì)量、延長生存時間、保護(hù)殘存腎功能、延緩腎衰竭進(jìn)展等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

中醫(yī)古籍雖無“慢性腎功能衰竭”的直接描述，但依據(jù)其病因病機(jī)、臨床癥狀等，可將其歸于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。由于慢性腎功能衰竭病程長，病情復(fù)雜，涉及病理因素錯綜復(fù)雜，常呈現(xiàn)瘀血阻絡(luò)的狀態(tài)，臨床可見患者面色黧黑或晦黯、肌膚甲錯、肢體麻木、局部固定性疼痛、舌質(zhì)紫黯有瘀斑等征象，與中醫(yī)“久病則入絡(luò)”“久病則血瘀”相吻合。因此，筆者認(rèn)為“腎絡(luò)瘀阻”能更好地概括慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理，并能有效指導(dǎo)臨床治療。茲闡述如下。

1 腎絡(luò)瘀阻為基本病機(jī)

絡(luò)脈是十二經(jīng)脈的分支，是人體內(nèi)氣血運(yùn)行通道，遍布人體全身各處，正如《針經(jīng)指南》所言：“絡(luò)有一十五，有橫絡(luò)三百余，有絲絡(luò)一萬八千，有孫絡(luò)不知其紀(jì)?！甭阅I功能衰竭進(jìn)展中，常由多種病因相互影響而致久病入絡(luò)，葉天士指出：“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝。”同時，慢性腎功能衰竭患者往往出現(xiàn)水腫，這與瘀血密切相關(guān)，所謂“血不利則為水”，瘀血與水?；橐蚬??！堆C論》認(rèn)為：“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！毖鲆蛩刎灤┞阅I功能衰竭的全程，也是導(dǎo)致病程纏綿的重要原因?？傊阅I功能衰竭病程始終都與瘀血阻絡(luò)密切關(guān)聯(lián)，故腎絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)。

通訊作者：朱承松，E-mail：271953194@qq.com

2 活血通脈與補(bǔ)脾益腎為基本治法

針對慢性腎功能衰竭患者“腎絡(luò)瘀阻”的病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)治以活血祛瘀之法。因本病是日積月累形成的慢性疾患，病情纏綿難愈，一方面損傷腎中血脈引起腎絡(luò)瘀阻；另一方面耗氣傷陰，腎精虧虛。故臨證不僅要活血通絡(luò)，也要兼顧益腎健脾。脾為后天之本，與先天腎氣相輔相成。培補(bǔ)脾氣能夠促進(jìn)水谷精微的化生，加之腎氣的促進(jìn)，幫助脾氣運(yùn)化，水谷精微才能不斷充養(yǎng)機(jī)體。總之，先天腎氣得后天脾氣相助，方能促進(jìn)腎主藏精的功能，幫助機(jī)體生髓化血。當(dāng)腎精匱乏或脾氣不足時，人體常出現(xiàn)脾氣虧虛與腎氣虧虛并見，甚則命門火衰，脾陰虧損，兩者互為因果，故臨證應(yīng)兼顧脾腎，重視脾腎在慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要地位。基于上述認(rèn)識，治療當(dāng)從活血通脈和補(bǔ)脾益腎兩個方面入手，方選二丹湯（由金匱腎氣丸加丹參組成）。方中丹參、牡丹皮、生地黃活血祛瘀、溫補(bǔ)腎氣，山藥、茯苓、澤瀉健脾利水、健脾益氣、溫陽化氣，配合桂枝、附子補(bǔ)腎溫陽、祛寒止痛。這與《醫(yī)宗金鑒》“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也”相吻合。另外，茯苓、澤瀉、牡丹皮活血祛瘀、利水滲濕，能調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝平衡，保護(hù)腎臟功能。諸藥合用，共奏活血通脈、補(bǔ)腎健脾之效，將補(bǔ)氣溫陽與化瘀去濁相結(jié)合，既能滋養(yǎng)先天后天之氣化，又能活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)，消補(bǔ)兼施。

3 典型病例

患者，男，62歲，2013年4月20日初診。2年余前，患者因上呼吸道感染后出現(xiàn)腰背酸痛、疲倦乏力、雙下肢浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“腎病綜合征”，長期服用強(qiáng)的松，但癥狀反復(fù)，纏綿難愈?？滔拢好嫔搠?，滿月臉，疲倦乏力，惡心嘔吐，胃納差，雙下肢中度壓陷性水腫，現(xiàn)口服強(qiáng)的松3片，3次/d，舌黯，苔薄膩，脈沉細(xì)。查：血肌酐566 μmol/L，尿素氮42 mmol/L，血紅蛋白 62.7 g/L，尿蛋白++。診斷：慢性腎功能衰竭（腎絡(luò)瘀阻證）。辨證：本案患者體質(zhì)素虛，又感受外邪，未能及時醫(yī)治，日久釀生濕熱，瘀阻血絡(luò)，致腎絡(luò)瘀阻；因氣滯血瘀，脈絡(luò)阻滯，而見面色晦黯，舌黯，苔薄膩；久病致體質(zhì)虛弱，氣血生化乏源，脾腎虧虛，濕濁阻滯，致濁逆上犯，出現(xiàn)惡心嘔吐。治法：活血通脈、補(bǔ)脾益腎。方選二丹湯加減：牡丹皮12 g，丹參12 g，生地黃15 g，制山萸肉30 g，山藥30 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，黃芪15 g，鬼箭羽15 g，薏苡仁30 g，赤芍10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎分服。囑患者每2周復(fù)診1次，用藥酌情在原方基礎(chǔ)上加減。2013年7月6日復(fù)診，疲倦乏力明顯改善，未出現(xiàn)惡心嘔吐，雙下肢水腫明顯消退，激素已減量為每次2片。查腎功能示：血肌酐180.2 μmol/L，尿素氮19.6 mmol/L，血紅蛋白88.6 g/L，尿蛋白-，苔薄膩，脈沉弦。守方2個月后，患者病情穩(wěn)定，后守方制成丸劑（1 g/粒），每次5 g，每日3次，以鞏固療效。

按：本案患者素體虛弱，復(fù)感外邪，日久釀生濕熱，瘀阻血絡(luò)，致腎絡(luò)瘀阻。故治以活血通脈、補(bǔ)脾益腎。方中牡丹皮、丹參、生地黃、鬼箭羽活血祛瘀、補(bǔ)益腎氣；山藥、茯苓、澤瀉補(bǔ)脾固腎、利濕邪濁；制山萸肉、山藥陰陽雙補(bǔ)，培補(bǔ)脾氣；附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽、散寒除濕。諸藥合用，共奏活血通脈、補(bǔ)脾益腎之效。全方使氣血得充，陰陽調(diào)和，瘀濁得化，寓補(bǔ)于瀉，終使腎臟功能逐漸恢復(fù)。

（收稿日期：2015-12-30）

（修回日期：2016-01-23；編輯：梅智勝）