腹腔鏡術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕臨床研究

蔡婷，姜銳

(1.襄陽市南漳縣人民醫(yī)院，湖北 南漳 441500；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

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腹腔鏡術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕臨床研究

蔡婷1，姜銳2

(1.襄陽市南漳縣人民醫(yī)院，湖北 南漳 441500；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

目的：觀察腹腔鏡術(shù)輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕臨床療效。方法：選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例子官內(nèi)膜異位癥合并不孕患者,按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)照組患者術(shù)后第3 d口服孕三烯酮2.5 mg，每周2次，觀察組患者術(shù)后第3 d在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再口服散結(jié)鎮(zhèn)痛湯，每日1劑，兩組患者均服藥6個(gè)月，治療結(jié)束后進(jìn)行1年的隨訪。觀察治療后盆腔疼痛改善情況，進(jìn)行血清CA125水平與抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的累積妊娠率，末次隨訪評(píng)價(jià)臨床效果及統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組盆腔疼痛改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月累積妊娠率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組臨床總有效率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后CA125水平與EMAb陽性率均較治療前明顯下降(P均<0.01),組間治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕腹腔鏡保守手術(shù)治療后再輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯鞏固治療能預(yù)防和減少復(fù)發(fā)，降低CA125水平與EMAb陽性率，改善病理基礎(chǔ)，改善妊娠結(jié)局，且降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；腹腔鏡術(shù)；散結(jié)鎮(zhèn)痛湯；臨床研究

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的常見病及多發(fā)病，以痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛為主要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致患者輸卵管結(jié)構(gòu)或功能異?；虍惓Ｗ訉m收縮，是導(dǎo)致婦女不孕的重要原因，子宮內(nèi)膜異位癥患者中不孕率可高達(dá)40%～50%[1],子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕人群為非子宮內(nèi)膜異位癥不孕人群的20倍[2]，不孕婦女中25%～30%患者存在子宮內(nèi)膜異位癥[3]。腹腔鏡保守手術(shù)是治療內(nèi)異癥合并不孕癥的重要方法，但因病灶未能徹底清除，需術(shù)后輔以藥物治療以鞏固手術(shù)效果，腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物治療成為子宮內(nèi)膜異位癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后治療藥物尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者觀察腹腔鏡術(shù)輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕臨床療效，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年1月—2015年6月收治的60例子官內(nèi)膜異位癥合并不孕患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組年齡24～39歲；平均(31.2±4.3)歲；原發(fā)不孕14例(46.67%)，繼發(fā)不孕16例(53.33%)；不孕癥病程1～6年，平均(3.4±0.8)年；AFS分期Ⅲ期13例(43.33%), Ⅳ期17例(56.67%)。對(duì)照組年齡25～38歲，平均(31.6±3.8)歲；原發(fā)不孕15例(50%)，繼發(fā)不孕15例(50%)；不孕癥病程1～6年，平均(3.5±1.0)年；AFS分期Ⅲ期14例(46.67%), Ⅳ期16例(53.33%)。兩組患者年齡、不孕類型、病程、AFS分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織關(guān)于不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)近6 個(gè)月內(nèi)無服用激素類藥物治療史；3)心、肝、腎功能正常；4)男方檢查確定生殖功能正常；5)患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)導(dǎo)致女性不孕的輸卵管、下丘腦、垂體等其他因素；2)腹腔鏡禁忌證；3)合并高血壓、心臟疾病、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常、糖尿??；4)合并精神性疾病和過敏體質(zhì)患者。

1.4 方法

所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d行腹腔鏡保守性手術(shù)治療，包括黏連分離術(shù)及異位病灶電凝術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管通液術(shù)及輸卵管造口術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組患者術(shù)后第3 d口服孕三烯酮2.5 mg，每周2次；觀察組患者術(shù)后第3 d再口服散結(jié)鎮(zhèn)痛湯。由龍血竭10 g，浙貝母10 g，三七10 g，薏苡仁30 g組成;氣虛者加炙黃芪30 g，黨參15 g；氣滯者加烏藥10 g，枳實(shí)10 g；血瘀者加紅花10 g，赤芍15 g；寒凝濕滯者加桂枝10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g。每日1 劑，早晚分服，兩組患者均服藥6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 盆腔疼痛改善情況

治療后觀察盆腔疼痛癥狀改善情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]分為痊愈、顯效、有效、無效。痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等盆腔疼痛癥狀全部消失為痊愈，其中3個(gè)消失為顯效，其中1～2個(gè)消失為好轉(zhuǎn)，盆腔疼痛癥狀均未消失為無效。總有效率為痊愈、顯效、有效有效率之和。

1.5.2 血清CA125水平與抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)比較

治療前后采用放射免疫法檢測(cè)CA125，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)。

1.5.3 妊娠情況比較

治療結(jié)束后進(jìn)行1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的累積妊娠率。

1.5.4 臨床療效及復(fù)發(fā)情況

末次隨訪參考文獻(xiàn)[6]評(píng)價(jià)臨床效果及統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，分為緩解、改善、復(fù)發(fā)，隨訪期間無盆腔疼痛癥狀，婦科雙合診檢查及B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、結(jié)節(jié)為緩解，隨訪期間仍有盆腔疼痛癥狀，婦科雙合診檢查及B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊、結(jié)節(jié)為改善，隨訪期間如再出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性痛經(jīng)、腹痛、腰骶部疼痛或性交痛，B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫為復(fù)發(fā)。

1.5.5 不良反應(yīng)

定期進(jìn)行婦科檢查、B型超聲檢查及肝功能檢查，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆腔疼痛改善效果

觀察組盆腔疼痛改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.286,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者盆腔疼痛改善效果[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

觀察組和對(duì)照組臨床總有效率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.987、0.741,P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 兩組患者累積妊娠率比較

觀察組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月累積妊娠率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.192、4.344、4.286、4.444，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者累積妊娠率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血清CA125水平與EMAb陽性率比較

觀察組和對(duì)照組治療后CA125水平與EMAb陽性率均較治療前明顯下降(P均<0.01),組間治療前、治療后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 血清CA125水平與抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)比較

注：與治療前比較，*P<0.01。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)3例不規(guī)則陰道出血，10例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，3例胃腸道反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為53.33%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.818,P<0.01)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是引起不孕的重要原因，中、重度內(nèi)異癥患者正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)被破壞，如會(huì)出現(xiàn)子宮與直腸黏連或輸卵管傘端黏連，影響輸卵管拾卵及卵子的運(yùn)送，從而對(duì)正常妊娠造成干擾，導(dǎo)致不孕發(fā)生。手術(shù)是恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)的主要手段,是否遵循顯微手術(shù)的原則是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵要素，恢復(fù)輸卵管及卵巢的正常解剖關(guān)系、形態(tài)，避免術(shù)后再次黏連的發(fā)生[7]。原發(fā)病灶以子宮或闊韌帶黏連的囊壁附近、卵巢固有韌帶為好發(fā)部位，采用腹腔鏡手術(shù)電凝腹膜型異位病灶應(yīng)徹底，同時(shí)應(yīng)盡量多保留正常卵巢組織，采用電凝充分止血，但應(yīng)避免過度電凝。

子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守手術(shù)僅去除肉眼可見病灶，不可避免會(huì)存在殘留的病灶，如處于腹膜后病灶、鏡下才可見的微小病灶、非典型病灶以及侵襲組織較深病灶[8]。因而，需術(shù)后聯(lián)合藥物能對(duì)殘留病灶起抑制作用，使異位病灶萎縮壞死，從而提高受孕率，降低疾病復(fù)發(fā)。孕三烯酮能夠通過與孕激素受體結(jié)合而使子宮內(nèi)膜萎縮，但對(duì)肝臟損傷較大，限制了其臨床應(yīng)用，中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸受到人們的重視。

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕歸屬為中醫(yī)的“癥瘕”“不孕”范疇[9-12]，基本病機(jī)為血運(yùn)瘀滯，阻滯沖任，胞宮失養(yǎng)，不能攝精成孕，不僅有氣滯血瘀之象，還有痰濕阻滯之征，治療原則除了以活血化瘀為主，還應(yīng)輔助消痰散結(jié)療法[13-14]。散結(jié)鎮(zhèn)痛湯由龍血竭、浙貝母、三七、薏苡仁組成，龍血竭活血化瘀、消腫止痛、收斂止血、軟堅(jiān)散結(jié)，浙貝母清熱散結(jié)，三七活血化瘀、消腫止痛，薏苡仁化痰濕、消癮結(jié)，諸藥結(jié)合共奏軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀定痛之功。

CA125是一種大分子糖蛋白，正常人群血清中的CA125水平較低，而子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中CA125水平明顯升高，這是由于異位的子宮內(nèi)膜分泌具有較強(qiáng)分泌CA125的能力，是正常子宮內(nèi)膜的2～4倍?？棺訉m內(nèi)膜抗體(EMAb)是子宮內(nèi)膜患者血清及子宮內(nèi)膜組織特異性的抗體，是由異位的子宮內(nèi)膜刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的自身抗體。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯治療6個(gè)月盆腔疼痛改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的累積妊娠率均明顯高于對(duì)照組，表明腹腔鏡保守性手術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯鞏固治療能有效改善盆腔疼痛癥狀，提高不孕患者的妊娠率，這可能是由于散結(jié)鎮(zhèn)痛湯能夠改善微循環(huán)狀態(tài)，抑制病灶生長，松解黏連，且服藥期間月經(jīng)正常來潮，從而緩解疼痛及提高早期受孕能力。觀察組和對(duì)照組治療后CA125水平與EMAb陽性率均較治療前明顯下降,組間治療前、治療后差異均不明顯，兩組總有效率及復(fù)發(fā)率差異不明顯，但觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明腹腔鏡保守性手術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯或者西藥均具有確切效果，有效破壞了異位的子宮內(nèi)膜，從而使CA125與EMAb產(chǎn)生減少，病理基礎(chǔ)均得到明顯抑制，但輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯能提高治療安全性，對(duì)機(jī)體的損傷更小。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕腹腔鏡保守手術(shù)治療后再輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛湯鞏固治療能預(yù)防和減少復(fù)發(fā)，降低CA125水平與EMAb陽性率，改善病理基礎(chǔ)，改善妊娠結(jié)局，且降低不良反應(yīng)發(fā)生率，無論是效果還是安全性均令人滿意。

[1] 馬彩虹,喬杰.子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)體外受精-胚胎移植的影響及對(duì)策[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(1):68-70.

[2] 黃卓敏,古衍,江曼茹,等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6):456-459.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:325-326.

[4] 李玉華,韓立薇,韓蘭英,等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用溫腎活血方聯(lián)合蟲類藥的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(11):1228-1230.

[5] 馮曉冰.組織基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞問黏附分子-1表達(dá)與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性研究[J].中國婦幼保健,2015,30(8):1259-1260.

[6] 黃占華.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(8):748.

[7] 高冠峰.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物在中重度子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):311-314.

[8] 石少權(quán),江燕華,洪婷,等.腹腔鏡保守性手術(shù)切除Ⅲ期和Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥病灶的療效分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2014,22(2):222-224.

[9] 袁雪菲，莊夢(mèng)斐，曹陽，等.益腎疏肝法在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕行IVF-ET治療的案例分析[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，43(3)：128-130.

[10] 牛艷明，時(shí)燕萍.時(shí)燕萍教授治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，44(2)：139-141.

[11] 馬小娜，黃小樓，郝秀芳，等.溫經(jīng)湯對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠妊娠功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，43(3)：53-55.

[12] 陳香，時(shí)燕萍.時(shí)燕萍教授以內(nèi)異停方加減聯(lián)合GnRh-α治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中醫(yī)藥信息，2016,33(5):26-28.

[13] 孫可豐，李娜，時(shí)思毛，等.中藥異位寧對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠Bcl-2、Fas、Caspase-3信號(hào)傳導(dǎo)通路的影響[J].中醫(yī)藥信息，2015,32(6):44-46.

[14] 紀(jì)珮,劉華倩,劉強(qiáng),等.腹腔鏡及中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕213例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(4):722-724.

蔡婷(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向：婦科疾病中西醫(yī)治療。

2016-09-05

R285.6

B

1002-2406(2017)01-0104-03

修回日期：2016-10-01