以Morvan綜合征為表現(xiàn)的caspr2抗體陽性自免腦炎1例報告

何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

以Morvan綜合征為表現(xiàn)的caspr2抗體陽性自免腦炎1例報告

何 妮， 田 婧， 張 萍， 馮 芹， 王 淳

莫旺綜合征(Morvan syndrome)是一種少見的自身免疫性疾病，易發(fā)生在中老年男性中。最早由法國人Morvan(1890)首次描述了這種疾病?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)伴有Morvan綜合征的患者血清中可查出VGKC復(fù)合物相關(guān)抗體，其中以接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(contactin associated protein-like 2，CASPR2)[1]抗體最為常見?，F(xiàn)將我院收治的1例以morvan綜合征為表現(xiàn)的caspr2抗體陽性自免腦炎的診治過程匯報如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，以發(fā)熱1 w胸悶氣緊4 h收入我院呼吸科?；颊哂谌朐呵? w多無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫在38 ℃到39 ℃之間。按感冒在診所輸液治療。隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，腘窩及下肢肌肉疼痛難忍，因肌肉疼痛又到當?shù)匾恢嗅t(yī)院住院治療，隨后出現(xiàn)胡言亂語、譫妄等精神癥狀。在我院呼吸科住院期間，行胸部CT提示炎癥改變，雙肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影考慮結(jié)核待排。血沉88 mm/h，血常規(guī)白細胞7.19×109/L、中性粒細胞72.5%，肝腎功、腫瘤標記物及感染性疾病篩查均陰性。入院后患者精神癥狀重，表現(xiàn)為持續(xù)性的大聲呻吟、喊叫，對外界刺激敏感，喚其名字可大聲應(yīng)答，但無其他對答及有意義的詞語。患者上述精神癥狀持續(xù)存在，幾乎無睡眠周期。在呼吸科予以抗感染治療，并請我科會診完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液生化常規(guī)結(jié)果如下：鏡下未見紅細胞，有核細胞5×106/L，蛋白定量0.68 g/L，葡萄糖5.3 mmol/L，氯化物117.8 mmol/L，壓力正常。我科再次會診時患者譫妄、容易激怒，呼之能應(yīng)答，但不能對答及配合查體，對痛刺激敏感。左下肢活動較右側(cè)差，左側(cè)Babinski征陽性。以腦炎(病毒性?自身免疫性腦炎?)轉(zhuǎn)入我科。入我科后立即予以阿昔洛韋0.5 q 8 h靜脈滴注抗病毒治療，及甲基強的松龍1000 mg qd 靜脈滴注沖擊治療。查免疫全套示抗核抗體ANA陽性，抗體滴度1：320，補體C3、C4下降，IgA、IgM、IgG升高。復(fù)查腰穿生化常規(guī)有核細胞7×106/L，葡萄糖5.41 mmol/L，氯化物125.8 mmol/L，蛋白0.98 g/L。同時送檢查自身免疫性腦炎抗體。結(jié)核DNA陰性，細菌，真菌涂片、單純皰疹病毒DNA均陰性。視頻腦電圖示全導(dǎo)聯(lián)見低、中波幅5～7 Hz慢波節(jié)律，陣發(fā)性波幅增高。頭部MRI顯示雙側(cè)海馬，顳葉內(nèi)側(cè)Flaire信號稍高。予以抗病毒及激素治療3 d左右時患者左下肢活動好轉(zhuǎn)，雙側(cè)對稱活動，病理征陰性，約6 d左右，神志清楚，未再吼叫，可自行下床行走，對答切題。自身免疫性腦炎抗體回報顯示：抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2(caspr2)抗體IgG(+) 1：10，(四川金域醫(yī)學檢驗中心檢測)。繼續(xù)用激素治療，抗病毒2 w后停藥。于我科住院16 d，癥狀完全好轉(zhuǎn)出院。門診繼續(xù)口服甲強龍按三兩減半法遞減至停藥。門診隨訪半年患者癥狀無復(fù)發(fā)。最終診斷：自身免疫性腦炎VGKC caspr2抗體陽性。

2 討 論

近年隨著大家對自身免疫性腦炎的認識，越來越多的神經(jīng)元表面抗體綜合征(neuronal surface antibody associated syndromes，NSAS)[2]被報道。其中以VGKC復(fù)合物相關(guān)的Morvan綜合征為表現(xiàn)的Caspr2抗體陽性自免腦炎報道相對較少。該病主要患病人群為中老年男性，中位數(shù)60歲，85%為男性。本例患者為62歲男性，Morvan綜合征的三大核心癥狀[3]為：(1)肌纖維顫搐(Isaacs)，痛性肌痙攣[4]。(2)嚴重睡眠障礙，邊緣葉腦炎癥狀。譫妄、躁動、幻覺。(3)植物神經(jīng)癥狀，心律增快，多汗、肢端水腫。該患者在意識尚清楚時曾有明顯主訴腘窩、小腿肌肉劇烈疼痛。并因此癥狀而住院。入院后因精神癥狀及意識障礙未再有該癥狀主訴。但病情好轉(zhuǎn)后再詢問患者，患者能清晰地描述發(fā)病初期下肢劇烈的抽搐樣疼痛，提示患者有痛性肌痙攣。病程初期患者家屬提供雙下肢水腫，住院期間監(jiān)測心率90次/分以上，激素使用1 w時，病情緩解后，心率在60+次/分。提示該患者有植物神經(jīng)受累。而該患者另一典型表現(xiàn)為嚴重睡眠障礙，以睡眠減少為主?；颊呷找购鸾胁煌?，易激怒，幾乎無睡眠周期。故患者考慮為較典型的Caspr2抗體陽性的莫旺綜合征。該病20%～40%有胸腺瘤，該患者胸部CT未見胸腺瘤。腦脊液蛋白輕度升高，大多數(shù)腦脊液可無改變。頭部MRI可正常，少數(shù)可見海馬，顳葉內(nèi)側(cè)面Flair高信號。治療同大多數(shù)自身免疫性腦炎一樣，以免疫調(diào)節(jié)治療[5，6]為主，包括：(1)血漿置換治療。(2)免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)。連續(xù)使用5 d。(3)糖皮質(zhì)激素：甲基強的松龍1000 mg沖擊治療3 d減半法，或沖擊5 d后改口服活尼松龍1 mg/(kg·d)，并逐漸減量。此次病情好轉(zhuǎn)后是否需小劑量激素維持或使用其他免疫抑制預(yù)防下次發(fā)作，目前經(jīng)驗尚不足。本例患者初次發(fā)作，治愈后停激素到目前6 m尚未復(fù)發(fā)。

目前隨著對自免腦炎的認識逐漸提高，有些自免腦炎除具備各邊緣腦炎的共性外，還有著與相關(guān)抗體的特異性臨床表現(xiàn)，本病例報告的意義在于通過對莫旺綜合征這一特異性臨床表現(xiàn)提高該類疾病的認識，盡早使用免疫調(diào)節(jié)治療。

[1]Joubert B，Saint-Martin M，Noraz N，et al. Characterization of a subtype of autoimmune encephalitis with anti-contactin-associated protein-like 2 antibodies in the cerebrospinal fluid，prominent limbic symptoms，and seizures [J]. JAMA Neurology，2016，73(9)：1115-1124.

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[3]Silber MH. Autoimmune sleep disorders [M]. Handbook of Clinical Neurology，2016，133 (3rd series)//Autoimmune Neurology. 317-326.

[4]陳 彬，牛松濤，張佳玥，等. 以周圍神經(jīng)病首發(fā)的接觸蛋白相關(guān)蛋白-2抗體陽性患者一例[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2016，8：644-646.

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1003-2754(2017)07-0648-01

R512.3

2017-03-27；

2017-06-20

(四川省德陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 德陽 618000) 通訊作者：王 淳，E-mail：wchtll@163.com