草綠色鏈球菌所致腦室管膜炎1例報告并文獻復(fù)習(xí)

李桂波， 張海霞， 劉晶瑤

草綠色鏈球菌所致腦室管膜炎1例報告并文獻復(fù)習(xí)

李桂波1， 張海霞2， 劉晶瑤2

腦室管膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，發(fā)病率為0.2%～4%[1]。該病以腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?，伴腦積水，多由化膿性腦膜炎不規(guī)則治療或延誤治療所致[2]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，甚至死亡[3]。草綠色鏈球菌性腦膜炎在兒童和成人中鮮有報道，通常其臨床經(jīng)過非常不典型。感染途徑可通過呼吸道感染后引起菌血癥從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，因此，草綠色鏈球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)病率低[4]。現(xiàn)將我科2016年收治的1例由草綠色鏈球菌所致腦室管膜炎病例報道如下。

1 臨床資料

青年男性，26歲，急性起病。因頭痛、發(fā)熱2 d，精神異常1 d入院。該患者于入院前2 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，伴有頭痛，為全顱脹痛，無惡心嘔吐，未予治療。此后病情迅速加重，入院前1 d患者出現(xiàn)精神異常，問話不答，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查后來我院急診，并以“腦膜腦炎”收入院。病程中無抽搐及尿便障礙。既往患者2 y前有腦外傷及腹部外傷史。入院查體：體溫：38.0 ℃，血壓110/80 mmHg，意識朦朧，查體不合作。雙眼球可見自主活動，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，病理反射未引出。項強四橫指，克氏征陽性。輔助檢查：頭部核磁平掃(MRI)及增強掃描提示腦積水伴室旁水腫；腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜改變，考慮炎癥所致(見圖1～圖2)。腰椎穿刺結(jié)果：顱壓：260 mmH2O，腦脊液外觀呈淡黃色混濁；白細胞：4620×106/L，蛋白定量：0.468 g/L，葡萄糖：0.3 mmol/L，氯化物：111.5 mmol/L，腦脊液細胞學(xué)提示多核細胞占76%，單核細胞占6%，淋巴細胞占18%。血常規(guī)提示白細胞：22.44×109/L，中性粒細胞占93.1%。 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：草綠色鏈球菌。臨床診斷：化膿性腦膜炎(草綠色鏈球菌)、腦室管膜炎 、腦積水。入院后積級抗感染(美羅培南 1.0 g 每8 h 1次靜點)、系統(tǒng)脫水降顱壓等對癥治療后患者病情無好轉(zhuǎn)，遂請腦外科會診后建議外科治療以防止病情進行性加重?；颊呒覍俳?jīng)商議后決定回當(dāng)?shù)刂委煿兽k理出院，出院2 d后患者病情再次加重至臨床死亡。

2 討 論

腦室管膜炎以腦室內(nèi)腦脊液細菌培養(yǎng)陽性以及腦脊液理化性質(zhì)改變?yōu)樘卣鳎^一般的顱內(nèi)感染病情兇險、治療困難[5]，死亡率為40%～80%，預(yù)后不良，通常繼發(fā)于腦膜炎、腦膿腫或心臟介入手術(shù)后感染等[6]。該病早期臨床表現(xiàn)與普通顱內(nèi)感染相似，早期診斷存在一定的難度[1]。嚴(yán)重病變則起病急促，常有高熱、譫妄、意識障礙以及生命體征不平穩(wěn)等癥狀，甚至引發(fā)腦疝；如因腦膿腫突然破潰，大量膿液進入腦室系統(tǒng)，引起強烈的植物神經(jīng)反應(yīng)，繼而高熱昏迷而危及生命[5]。因此早期及時的診斷和治療是搶救的關(guān)鍵。本病例患者發(fā)病急，除發(fā)熱、頭痛以外，病程2 d即出現(xiàn)意識障礙，表明預(yù)后不佳。腰穿結(jié)果顯示白細胞數(shù)大于1000，葡萄糖0.3 mmol/L，明顯低于正常，同時外周血白細胞計數(shù)為22.44×109/L，中性粒細胞占93.1%，因此符合化膿性腦膜炎改變。

腦室管膜炎約80%～90%常好發(fā)于新生兒和嬰兒[7]。細菌性腦室管膜炎常發(fā)生于外傷或顱腦術(shù)后免疫功能正常的患者，顱腦術(shù)后感染發(fā)生率為2%～9%[8]。在外傷或顱腦術(shù)后的患者中，致病的微生物能夠進入腦室系統(tǒng)，它們通過腦室分流術(shù)以及破潰的腦膿腫，或者通過室管膜下或脈絡(luò)叢血行感染等方式侵入[9]。有學(xué)者指出顱腦術(shù)后并發(fā)腦室管膜炎的患者大多都有腦室外引流術(shù)或分流術(shù)史，并認為該病的發(fā)生與腦室內(nèi)侵入性操作直接相關(guān)。其次腦部原發(fā)損傷的嚴(yán)重程度也是腦室管膜炎高發(fā)的原因[1]。而真菌性或病毒性腦室管膜炎常見于免疫功能低下的患者[6]。葡萄球菌屬和腸桿菌屬是最常見的致病微生物[10]，近年來有報道鮑曼不動桿菌引起的腦室管膜炎病情較危重，其生物學(xué)特性使得感染難以控制[11]。

圖1-1 頭部MRI T1像

圖1-2 頭部MRI FLAIR像圖1 患者頭MRI可見雙側(cè)腦室明顯擴張，側(cè)腦室周圍白質(zhì)、腦室系統(tǒng)及腦干邊緣見片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號影，呈對稱性

圖2-1 頭部MRI增強掃描(軸位)

圖2-2 頭部MRI增強掃描(矢狀位)

圖2 患者頭部MRI增強可見腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜明顯強化

徐明等報道了顱腦術(shù)后腦脊液培養(yǎng)的致病菌970株中，鮑曼不動桿菌占其中3.3%[12]。本病例患者通過腦脊液培養(yǎng)確診為草綠色鏈球菌引起的腦室管膜炎。草綠色鏈球菌為甲型溶血性鏈球菌，是人類口腔和上呼吸道的正常菌群。該菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌，也可致敗血癥、腦膜炎、肺炎、牙源性感染、中耳炎等[13]，但化膿性腦膜炎所致腦室管膜炎很少見[14]。本病例患者發(fā)病前無明確腦外傷史及顱腦手術(shù)史，無心臟病及免疫功能低下等相關(guān)疾病史。但患者既往2 y前曾有腦部外傷史，分析發(fā)病原因可能存在腦脊液鼻漏而致病原菌逆行感染發(fā)病。

頭部核磁共振成像是診斷腦室管膜炎最基本的檢查之一，它可以敏感地發(fā)現(xiàn)該病致命的影像學(xué)表現(xiàn)[15]。在T2像上可見圍繞腦室的室管膜增厚和強化；在FLAIR像上可見腦積水以及腦室內(nèi)片狀高信號。增強后可見腦室不規(guī)則強化是腦室管膜炎的特征性改變；T1像上脈絡(luò)叢腫脹以及增強后有強化效應(yīng)也是該病的影像學(xué)特點。病毒感染在疾病的慢性階段與化膿性腦膜炎不同，它會導(dǎo)致腦室周圍鈣化[7]。本病例患者頭部MRI及增強掃描提示腦積水伴室旁水腫；腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜改變，考慮炎癥所致，符合文獻中所述腦室管膜炎影像學(xué)特點。

腦室管膜炎的治療較為困難，除依據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用有效抗生素以外，有文獻報道建議聯(lián)合用藥[8]。草綠色鏈球菌對萬古霉素、環(huán)丙沙星、頭抱唑琳、頭抱哌酮最敏感；敏感性差的為阿米卡星、頭抱拉定、頭抱三嗪、青霉素、氨芐西林、新青Ⅱ，可見草綠色鏈球菌對青霉素類藥物高度耐藥[16]。治療上應(yīng)選用透過血腦屏障較好的抗生素，國內(nèi)外文獻報道可選萬古霉素聯(lián)合三代頭孢治療[1，14]。除了早期靜脈滴注足量廣譜敏感的抗生素外，應(yīng)盡早對患者采取外科干預(yù)：包括腦脊液的引流、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥。腦室外引流管內(nèi)給藥?？色@得滿意效果，應(yīng)用抗生素鹽水持續(xù)沖洗側(cè)腦室治療腦室管膜炎效果好[17]。本病例患者因家屬放棄治療而未能觀察到治療效果。

綜上所述，腦室管膜炎是化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥之一，也可獨立發(fā)病。常見于新生兒及嬰兒，成人亦可發(fā)病，其病情進展迅速、預(yù)后不良。腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗是診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因其早期診斷困難，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕快速進展的化膿性腦膜炎，聯(lián)合神經(jīng)外科及時有效的進行診治以挽救患者生命。

[1]于 烽，馬 強，韓瑞璋. 顱腦術(shù)后并發(fā)腦室炎85例臨床分析[J]. 2016，21(10)：632-633.

[2]張麗麗，袁寶強. 化膿性腦膜炎合并腦室管膜炎18例臨床觀察[J]. 中華實用診斷與雜志，2008，22(11)：855-856.

[3]Korinek AM，Baugnon T，Golmard JL，et al. Risk factors for adult nosocomial meningitis after craniotomy：role of antibioic prophylaxis[J]. Neurosurgery，2006，59：126-133.

[4]Yi U，Carman KB，Yi R，et al. Brain magnetic resonance imaging findings suggestive of widespread white matter involvement in children with Streptococcus mitis meningitis[J]. Turk J Pediatr，2012，54(4)：425-428.

[5]宋 明，張雅卓. 腦室感染[A]. 腦室外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011. 239-252.

[6]Hazany S，Go JL，Law M. Magnetic Resonance Imaging of Infectious Meningitis and Ventriculitis in Adults[J]. Top Magn Reson Imaging，2014，23(5)：315-325.

[7]Mohan S，Jain KK，Arabi M，et al. Imaging ofmeningitis and ventriculitis[J]. Neuroimaging Clin N Am，2012，22：557-583.

[8]畢智勇，張鵬飛，韓立江，等. 多重耐藥鮑曼不動桿菌腦室炎1例[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19(3)：192.

[9]Lambo A，Nchimi A，Khamis J，et al. Primary intraventricular brain abscess[J]. Neuroradiology，2003，45：908-910.

[10]Fukui MB，Williams RL，Mudigonda S. CT and MR imaging features of pyogenic ventriculitis[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2001，22：1510-1516.

[11]孟黎輝，李 永. 持續(xù)腦室外引流并發(fā)鮑氏不動桿菌感染的原因分析及預(yù)防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21：3172-3174.

[12]徐 明，石廣志，唐明忠，等. 1997～2010年某院神經(jīng)外科患者腦脊液分離菌及其耐藥性研究[J]. 中華實驗和臨床感染病雜志電子版，2012，6(3)：23-29.

[13]李希芝，馬 駕，劉慶新. 感染性心內(nèi)膜炎并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害二例誤漏診原因分析及文獻復(fù)習(xí)[J]. 臨床誤診誤治，2016，29(1)：32-35.

[14]潘 敏，黃小瑜，易燕桃. 1例草綠色鏈球菌化膿性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護[J]. 北方藥學(xué)，2016，13(4)：129-130.

[15]Durand M，Calderwood S，Weber D，et al. Acute bacterial meningitis in adults：a review of 493 episodes[J]. N Engl J Med，1993，328：21-28.

[16]劉 慧，杜國新. 草綠色鏈球菌感染及其耐藥性分析[A]. 中華醫(yī)院管理學(xué)會第十二屆全國醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會[C]. 2005.[17]黨 帥，劉大燕，李 旭. 雙側(cè)腦室外持續(xù)引流加腦室內(nèi)藥物灌洗治療重癥腦室炎臨床觀察[J]. 中國綜合臨床，2007，23(10)：898-899.

1003-2754(2017)07-0652-02

R742

2017-03-12；

2017-06-25

(1.長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，吉林 長春 130031；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，長春 130031) 通訊作者：劉晶瑤，E-mail：xiaohua208@sina.com