頸動(dòng)脈易損性斑塊的研究進(jìn)展

栗 靜綜述， 石正洪審校

頸動(dòng)脈易損性斑塊的研究進(jìn)展

栗 靜綜述， 石正洪審校

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)病率不斷攀升，其病變主要累及全身的大、中型動(dòng)脈血管。其中，頸AS作為觀察全身血管粥樣病變的窗口，可以反映整體動(dòng)脈硬化負(fù)荷。頸動(dòng)脈狹窄和斑塊形成是頸AS的臨床標(biāo)志，與缺血性卒中(ischemic stroke，IS)的發(fā)生關(guān)系密切。已有研究證實(shí)，相較頸動(dòng)脈狹窄的程度，頸動(dòng)脈易損性斑塊在IS發(fā)病中的作用更為關(guān)鍵[1]。所以，突破評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的局限性，判斷斑塊是否穩(wěn)定，可能是卒中更為有效的臨床危險(xiǎn)分層方法。目前，頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，針對(duì)其易損性的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)亦無一致定論。因此，明確頸動(dòng)脈易損性斑塊的危險(xiǎn)因素及其與IS的關(guān)系，有助于易損性斑塊的臨床預(yù)防和篩查工作；評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性，識(shí)別卒中高危人群，早期采取干預(yù)措施，對(duì)于IS的有效防控具有重要意義。現(xiàn)對(duì)頸動(dòng)脈易損性斑塊的相關(guān)概念、危險(xiǎn)因素及研究意義綜述如下。

1 易損性斑塊概念

AS是動(dòng)脈硬化最常見的類型，通常以受損血管內(nèi)膜的脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚為始發(fā)病變，隨之纖維基質(zhì)增殖和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并伴有大量炎性細(xì)胞浸潤。因此，AS的本質(zhì)是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷所作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)。在多種危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用下，粥樣硬化病變不斷進(jìn)展，出現(xiàn)多種繼發(fā)性改變?nèi)绨邏K破裂、新生血管及局部血栓形成等，這些具有不穩(wěn)定性和血栓形成傾向、可快速進(jìn)展為責(zé)任斑塊引起臨床事件的粥樣病變則為易損性斑塊。易損性斑塊概念的提出是近20多年心腦血管領(lǐng)域的重大突破和進(jìn)展，它主要以薄纖維帽和富脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血、活動(dòng)性炎癥及鈣化為特征[2]，包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變等。此外，具有偏心性分布、不規(guī)則表面、糜爛、潰瘍等特征的斑塊亦屬于易損性斑塊的范疇。

2 AS斑塊影像學(xué)評(píng)估

目前用于AS斑塊評(píng)估的影像學(xué)檢查主要有超聲(ultrasound，US)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。US因其無創(chuàng)、無輻射及可重復(fù)性高等優(yōu)勢普遍用于頸動(dòng)脈斑塊的初步篩查，可顯示斑塊的形態(tài)、大小等特征，通過評(píng)估頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)和斑塊回聲特點(diǎn)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行劃分，但由于US對(duì)軟組織的分辨能力較低，難以準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的組成成分，并受操作人員的主觀判斷影響較大，使其應(yīng)用受限。CTA空間分辨力良好，掃描速度快，通過多種三維后處理技術(shù)快速進(jìn)行圖像重建可全面清晰地顯示斑塊形態(tài)，依據(jù)CT值的不同對(duì)斑塊成分進(jìn)行定性或定量分析，對(duì)潰瘍和鈣化斑塊的檢出敏感性較高。不足之處在于斑塊多種成分間CT值互相重疊導(dǎo)致CTA不能對(duì)其準(zhǔn)確地進(jìn)行區(qū)分，以及CT本身的輻射性和造影劑的危害，故CTA多用于斑塊性質(zhì)的初步評(píng)估。近年來新推出的雙能量CT如雙源CT、能譜CT等可彌補(bǔ)上述不足，且圖像質(zhì)量更高，具有較好的應(yīng)用前景。隨著核磁成像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRA也逐漸用于頸動(dòng)脈斑塊易損性的評(píng)估，其組織分辨率較高，可多參數(shù)、多序列、任意平面成像，根據(jù)信號(hào)特征對(duì)斑塊的成分加以辨別，判斷斑塊性質(zhì)，而掃描時(shí)間長、易產(chǎn)生偽影及禁忌癥較多等原因限制了其在臨床的大規(guī)模應(yīng)用。DSA雖為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于管壁病變顯示欠佳，無法評(píng)估斑塊的大小、形態(tài)、成分及易損性，且DSA為有創(chuàng)檢查，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者接受程度普遍較低。由此可見，由于各種影像學(xué)檢查原理和方法的不同，敏感性和特異性的差異，目前尚無一種方法可獨(dú)立地鑒別易損性斑塊，因此，多種方法聯(lián)合應(yīng)用可以更準(zhǔn)確的判斷頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，檢查方法的選擇上且需考慮患者的意愿，從而更好地為臨床診斷和早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。

3 AS斑塊病理分型

1995年，美國心臟病學(xué)協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)提出的AS斑塊病理分型[3]將粥樣病變依次分為Ⅰ～Ⅵ型，并對(duì)第Ⅴ、Ⅵ型進(jìn)行亞型劃分，強(qiáng)調(diào)了AS病變的組成、結(jié)構(gòu)變化及線性發(fā)展過程。第Ⅵ型所描述的復(fù)合病變包括斑塊破裂、出血、壞死、鈣化、附壁血栓形成及血管重構(gòu)等過程，是進(jìn)展性斑塊最為嚴(yán)重的發(fā)展階段，易導(dǎo)致多種缺血性事件的發(fā)生。2000年，Virmani等[4]基于241例冠心病患者的尸檢結(jié)果對(duì)AHA分型做了些許補(bǔ)充和調(diào)整，將斑塊的病理學(xué)改變分為內(nèi)膜增厚、脂紋、病理性內(nèi)膜增厚、纖維帽動(dòng)脈粥瘤、薄纖維帽動(dòng)脈粥瘤、鈣化結(jié)節(jié)和纖維鈣化斑塊7類，對(duì)每類病變進(jìn)行了詳細(xì)描述并分析了血栓形成的可能性，更加側(cè)重每類病變自身的病理變化而非斑塊的縱向發(fā)展過程。后來，AHA在原來的分型基礎(chǔ)上將第Ⅴ型中的Ⅴb和Ⅴc兩亞型重新歸類為Ⅶ型鈣化性病變和Ⅷ型纖維性病變，其他分型基本保持不變，則Ⅰ、Ⅱ型為管壁增厚，Ⅲ型為扁平斑塊，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型皆為軟斑，Ⅶ、Ⅷ兩型則為硬斑。這些病理分型為AS斑塊的深入研究提供了基礎(chǔ)平臺(tái)和方向，對(duì)于臨床治療決策的制定具有指導(dǎo)意義。

4 AS病變血管重構(gòu)概述

Baumbach和Heistad[5]于1989年首次提出血管重構(gòu)這一概念，用于描述自發(fā)性高血壓大鼠腦部小動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)變化，后來逐漸被引申至心血管系統(tǒng)，多指血管的結(jié)構(gòu)和功能在高血壓、冠心病等慢性疾病的影響下所發(fā)生的適應(yīng)性改變。在AS進(jìn)程中，血管隨斑塊逐漸增大而發(fā)生代償性擴(kuò)張以保證足夠的管腔內(nèi)徑這一過程為正性重構(gòu)，當(dāng)代償力度減小不足以維持官腔內(nèi)徑時(shí)，管壁收縮表現(xiàn)為管腔狹窄則為負(fù)性重構(gòu)。Cilla等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與負(fù)性重構(gòu)相比，發(fā)生正性重構(gòu)的AS斑塊更易破裂，且正性重構(gòu)與易損性斑塊的多種形態(tài)學(xué)改變相關(guān)[7]，加之正性重構(gòu)斑塊表面機(jī)械應(yīng)力增大，故正性重構(gòu)被認(rèn)為是易損性斑塊的另一特征，在一定程度上可以反映斑塊的穩(wěn)定程度。血流切應(yīng)力為影響斑塊穩(wěn)定性的主要因素，研究發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)的程度與血流切應(yīng)力呈正相關(guān)[8]。因此，血流切應(yīng)力導(dǎo)致血管正性重構(gòu)改變可能是其影響斑塊穩(wěn)定性的機(jī)制之一，斑塊穩(wěn)定性的轉(zhuǎn)變是由不同因素間的交互作用所介導(dǎo)的多種復(fù)雜的病理生理過程實(shí)現(xiàn)的。

5 導(dǎo)致頸動(dòng)脈易損性斑塊的危險(xiǎn)因素

5.1 年齡 血管隨年齡增長呈現(xiàn)退行性改變，AS發(fā)生率增加。年齡是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)因年齡差異也有所不同，高齡患者更易出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血、鈣化、大的脂質(zhì)核心及薄纖維帽形成等改變[10，11]。Grufman等[12]對(duì)200例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行組分分析發(fā)現(xiàn)，相比青年患者，年老者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞含量增多，多種細(xì)胞因子及彈性蛋白水平降低，這說明老年患者血管壁脂質(zhì)沉積增加、組織修復(fù)能力減弱是導(dǎo)致其頸動(dòng)脈斑塊易損性改變的主要原因。因此，應(yīng)將老年人列為頸動(dòng)脈斑塊的重點(diǎn)篩查對(duì)象，做好二級(jí)預(yù)防工作以延緩頸AS的進(jìn)展。

5.2 性別 由于男女激素分泌、生活方式的不同，性別是除年齡外影響頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的另一個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[13]，然而，目前關(guān)于兩性因素對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性的影響仍存在爭議。研究報(bào)道，男性頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、大的脂質(zhì)核心、薄/破裂的纖維帽及AHA分型中第Ⅵ型復(fù)合病變的發(fā)生率皆高于女性，且較女性更易發(fā)生斑塊內(nèi)炎性浸潤和新生血管形成等易損性改變[11，14]；而van den Oord等[15]認(rèn)為女性是頸動(dòng)脈易損性斑塊新生血管形成的危險(xiǎn)因素。研究對(duì)象的選取、頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估手段及基礎(chǔ)疾病等都會(huì)對(duì)分析結(jié)果造成影響，這可能是研究結(jié)論不一致的原因。

5.3 高血壓 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慢性高血壓會(huì)影響頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生發(fā)展過程[16]。Sun等[17]發(fā)現(xiàn)血壓水平尤其是較低的舒張壓是預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血的敏感指標(biāo)，而有學(xué)者更加強(qiáng)調(diào)血壓的變異性對(duì)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生和穩(wěn)定性的影響[18，19]。長期的高血壓狀態(tài)造成管壁切應(yīng)力和張力改變，在此基礎(chǔ)上劇烈的血壓波動(dòng)加速內(nèi)膜損傷，促使脂質(zhì)沉積和血小板黏附、聚集形成血栓，導(dǎo)致AS進(jìn)程加快，易損斑塊形成。Huang等[13]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，通過服用降壓藥控制血壓平穩(wěn)，可減慢高血壓患者IMT和斑塊進(jìn)展速度。

5.4 糖尿病 糖尿病是最常見的代謝性疾病之一，其頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率可高達(dá)90%[20]。糖尿病患者易合并脂代謝紊亂，病理機(jī)制涉及炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等過程，共同導(dǎo)致AS病變進(jìn)展。Edsfeldt等[21]發(fā)現(xiàn)糖尿病促使斑塊內(nèi)纖維組織含量減少及有助于其生長的分子水平下調(diào)，從而導(dǎo)致斑塊的穩(wěn)定性下降，容易破裂。因此，多項(xiàng)研究顯示糖尿病與頸動(dòng)脈斑塊多種易損性特征相關(guān)[20，22]，是頸動(dòng)脈易損性斑塊的危險(xiǎn)因素。

5.5 血脂異常 高脂血癥是AS公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)發(fā)揮抗AS作用，近期一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)HDL3-C與頸動(dòng)脈斑塊面積呈負(fù)相關(guān)，而HDL2-C與斑塊厚度呈正相關(guān)[23]。頸動(dòng)脈IMT與低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平呈正相關(guān)[24]；總膽固醇則被認(rèn)為是影響斑塊脂質(zhì)核心形成的唯一血脂指標(biāo)，與頸動(dòng)脈斑塊的破裂傾向有關(guān)[25]。Blazejewska-Hyzorek等[26]針對(duì)IS患者的載脂蛋白E基因進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，ε2等位基因是頸動(dòng)脈易損性斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ε2攜帶者體內(nèi)多種血脂組分代謝途徑受損，導(dǎo)致血漿中乳糜微粒和極低密度脂蛋白大量堆積。因此，對(duì)于血脂異常人群應(yīng)及時(shí)治療，定期監(jiān)測血脂水平以預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生發(fā)展。

5.6 肥胖 肥胖會(huì)促進(jìn)頸AS的發(fā)展，導(dǎo)致頸動(dòng)脈IMT增厚[27]，合并代謝綜合征時(shí)可以預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生[28]。Kadoglou等[29]就肥胖與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者體內(nèi)脂肪因子apelin降低、內(nèi)脂素升高及脂質(zhì)含量增加與斑塊的易損性有關(guān)，并進(jìn)一步證實(shí)通過阿托伐他汀治療提高apelin水平、降低LDL-C含量可以增加斑塊的穩(wěn)定性。由此可見，肥胖人群可能是通過體內(nèi)的脂肪因子及自身代謝紊亂等因素影響頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)。

5.7 吸煙 吸煙是頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，即使被動(dòng)吸煙發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)性也大為增加。一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究顯示[30]，被動(dòng)吸煙的兒童成年后發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)是無吸煙史兒童的1.7倍，若加以吸煙防護(hù)措施，則其風(fēng)險(xiǎn)降為1.6倍，若從未注意兒童的吸煙防護(hù)工作，該類兒童成年后頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將升高至4倍。Redgrave等[10]曾報(bào)道，吸煙者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的平均年齡早于無吸煙史者7歲，這說明吸煙明顯加快了頸AS的發(fā)展速度。長期吸煙導(dǎo)致血管壁平滑肌增生，纖維組織損害，煙草中的活性物質(zhì)會(huì)誘發(fā)脂質(zhì)氧化，促進(jìn)血栓形成。因此，吸煙人群較非吸煙者更易發(fā)生頸動(dòng)脈易損性斑塊[31]。

5.8 飲酒 長期酒精攝入>50 g/d是早期發(fā)生AS的預(yù)測因子，其危險(xiǎn)性超過大量吸煙[32]。Xie等[33]調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲酒量與頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率呈J型曲線，適量飲酒對(duì)頸動(dòng)脈病變具有保護(hù)作用，是頸動(dòng)脈斑塊的保護(hù)因素。此外，飲酒方式也會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈病變產(chǎn)生影響?；A(chǔ)研究證實(shí)，狂歡飲酒使頸動(dòng)脈斑塊的易損性增高[34]。酒精的代謝產(chǎn)物通過增加氧的消耗、活性氧和一氧化氮的產(chǎn)生引發(fā)氧化應(yīng)激以及促進(jìn)黏附分子、促炎細(xì)胞因子的表達(dá)等機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣病變的進(jìn)展，導(dǎo)致易損性斑塊的形成[32]。

5.9 炎性標(biāo)志物 AS是炎癥相關(guān)性疾病。Biscetti等[35]對(duì)頸動(dòng)脈病變患者進(jìn)行基因研究發(fā)現(xiàn)，多種促炎基因在易損性頸動(dòng)脈斑塊個(gè)體中的表達(dá)較為普遍，提出炎性因素在斑塊的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。血清基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9水平與頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽的形態(tài)學(xué)改變有關(guān)[36]；超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平可以反映頸動(dòng)脈斑塊新生血管形成的情況[37]；Shindo等[38]在研究中觀察到頸動(dòng)脈易損性斑塊內(nèi)存在促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)和炎癥指標(biāo)正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)、hs-CRP的上調(diào)以及抗炎標(biāo)志物脂聯(lián)素、IL-10的下調(diào)現(xiàn)象。因此，MMP-9、hs-CRP、IL-6、TNF-α及PTX-3等炎性標(biāo)志物皆可作為易損性斑塊的敏感指標(biāo)，通過上述指標(biāo)的濃度測定可以評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定程度。

5.10 其他指標(biāo) 隨著人們對(duì)卒中發(fā)病研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，尿酸、胱抑素C(cystatin-C，Cys-C)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)等生化指標(biāo)均與卒中的發(fā)生密切相關(guān)，它們的共同之處在于皆參與了AS的形成和發(fā)展過程，這可能是它們導(dǎo)致卒中的機(jī)制之一。Li等[39]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，尿酸是頸動(dòng)脈易損性斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著尿酸水平的不斷升高，易損斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比逐漸增加。Cys-C曾被報(bào)道與頸動(dòng)脈斑塊彈性蛋白和膠原蛋白含量呈正相關(guān)，有維持斑塊穩(wěn)定性的作用[40]。而近期的一項(xiàng)研究表明，Cys-C對(duì)腎功能正常者的頸動(dòng)脈斑塊具有穩(wěn)定作用；對(duì)于腎功能輕度受損的患者，Cys-C是導(dǎo)致其頸動(dòng)脈斑塊易損性改變的危險(xiǎn)因素，當(dāng)Cys-C處于0.75 mg/L～1.30 mg/L范圍時(shí)，斑塊負(fù)荷增加[41]。Yang等[42]就血漿Hcy水平與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，隨著Hcy水平的升高，發(fā)生頸動(dòng)脈易損性斑塊的危險(xiǎn)性逐漸增加，男性患者風(fēng)險(xiǎn)比更高。此外，膽紅素因其抗AS作用被認(rèn)為是頸動(dòng)脈斑塊的保護(hù)因素，輕度升高的膽紅素可以預(yù)防頸動(dòng)脈IMT的增厚和斑塊的發(fā)生[43]。因此，對(duì)于高尿酸血癥和高Hcy血癥患者的早期治療應(yīng)引起重視；對(duì)于Cys-C和膽紅素應(yīng)試圖尋找其發(fā)揮最佳保護(hù)作用的有效濃度，更好的防止頸動(dòng)脈病變的發(fā)生發(fā)展。

6 頸動(dòng)脈易損性斑塊與IS的關(guān)系

Yang等[44]的調(diào)查報(bào)告顯示，卒中目前是我國首位致死性疾病，每年可導(dǎo)致170萬人口死亡，約占所有死亡人數(shù)的20%。我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，卒中患病率呈上升趨勢，其造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年高達(dá)400億元。其中，75%～80%為IS。近年來，大量文獻(xiàn)資料表明頸動(dòng)脈易損性斑塊和IS之間存在較強(qiáng)的正性關(guān)聯(lián)，對(duì)IS的發(fā)生及復(fù)發(fā)有一定預(yù)測價(jià)值。

6.1 頸動(dòng)脈易損性斑塊與IS的發(fā)生 Howard等[45]從英國和荷蘭的兩大生物庫中選取了1640例頸動(dòng)脈斑塊患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，這些患者5年后IS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與斑塊表面血栓形成、低纖維成分、巨噬細(xì)胞浸潤及微血管密度等易損性改變明顯相關(guān)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)也證實(shí)，頸動(dòng)脈斑塊易損性改變是卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的關(guān)鍵因素，其中斑塊內(nèi)出血、富脂質(zhì)壞死核、薄/破裂的纖維帽等特征導(dǎo)致卒中或TIA的風(fēng)險(xiǎn)比分別為4.59、3.00、5.93[46]。因此，頸動(dòng)脈易損性斑塊是IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，斑塊性質(zhì)的確定有助于卒中預(yù)測和風(fēng)險(xiǎn)分層。對(duì)于卒中高危人群的篩查不應(yīng)局限于傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈狹窄層面，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊病變的監(jiān)測和預(yù)防不容忽視。Nicolas等[47]的最新研究報(bào)道了一例頸外動(dòng)脈導(dǎo)致同側(cè)腦血管栓塞引發(fā)的卒中病例，患者左側(cè)的頸外動(dòng)脈存在潰瘍性斑塊，頸動(dòng)脈超聲顯示其同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有漂浮的血栓形成，發(fā)病后6 d行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈分叉部位呈斑塊破裂伴廣泛的血凝塊改變，提示頸動(dòng)脈易損性斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是IS的發(fā)生機(jī)制之一。

6.2 頸動(dòng)脈易損性斑塊與IS的復(fù)發(fā) 頸動(dòng)脈易損性斑塊不僅可以預(yù)測IS的發(fā)生，也與其復(fù)發(fā)關(guān)系密切。Li等[48]的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性IS患者頸動(dòng)脈易損性斑塊檢出率明顯高于初發(fā)者，易損性斑塊可使IS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。Marnane等[49]對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的特點(diǎn)與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系展開研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞浸潤、纖維帽破裂、新生血管形成及低纖維成分等改變皆可導(dǎo)致卒中的復(fù)發(fā)，其中炎癥因素起主導(dǎo)作用。斑塊分布部位血管狹窄，血流速度較快，導(dǎo)致斑塊表面血流切應(yīng)力增大，加之易損性斑塊自身負(fù)荷較高，在血流的沖擊作用下更易破裂，暴露脂質(zhì)和纖維基質(zhì)促進(jìn)血小板粘附、聚集，最終血栓形成引發(fā)血管栓塞。此外，頸動(dòng)脈易損性斑塊與卒中的梗死體積呈獨(dú)立的正相關(guān)，可以預(yù)測卒中的嚴(yán)重程度[50]，而卒中越嚴(yán)重其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能也與易損性斑塊患者卒中的高復(fù)發(fā)率有關(guān)。

7 總結(jié)及展望

AS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，頸動(dòng)脈斑塊更是多因素綜合作用的結(jié)果。識(shí)別斑塊特征，鑒別斑塊類型，是正確規(guī)劃治療方案的基礎(chǔ)。眾多危險(xiǎn)因素通過不同的病理生理機(jī)制影響斑塊中脂質(zhì)及結(jié)締組織的相對(duì)含量，是決定斑塊穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，炎癥在這一過程中也發(fā)揮重要作用。頸動(dòng)脈易損性斑塊可以預(yù)測IS的發(fā)生和復(fù)發(fā)，應(yīng)大力推進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊的篩查和防治工作，建立預(yù)防為主、防治結(jié)合的腦卒中防控體系，對(duì)于降低卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和死亡率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。頸動(dòng)脈易損性斑塊與卒中嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究，可為卒中的病情和預(yù)后評(píng)估及臨床治療提供幫助；可通過從基因和分子水平對(duì)易損性斑塊的確切機(jī)制進(jìn)行深入探索和發(fā)掘，從而延緩或避免頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生發(fā)展，更好的干預(yù)IS的發(fā)生。

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1003-2754(2017)01-0088-04

R543

2016-09-01；

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蘭州科技計(jì)劃項(xiàng)目 (No. 2011-1-134)

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000) 通訊作者：石正洪，E-mail：lzuszh@163.com