化療藥物致可逆性胼胝體壓部綜合征1例報(bào)告

徐 芳， 黃 玲， 殷春立， 王 磊

化療藥物致可逆性胼胝體壓部綜合征1例報(bào)告

徐 芳， 黃 玲， 殷春立， 王 磊

1 臨床資料

患者，男，25歲。因“發(fā)作性雙眼上竄，意識(shí)喪失，言語(yǔ)障礙，張嘴、伸舌困難3 d”于2015年11月9日收治我科。11月6日8：30化療即將結(jié)束時(shí)，出現(xiàn)全身顫抖，雙眼上竄，意識(shí)喪失，08：45患者意識(shí)恢復(fù)，可以點(diǎn)頭回答問(wèn)題，對(duì)上述過(guò)程不能回憶，自覺(jué)全身乏力。19：53行頭部MRI檢查DWI像示雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體及雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號(hào)，以胼胝體壓部明顯(見(jiàn)圖1)。11月8日凌晨突發(fā)言語(yǔ)障礙，張嘴、伸舌困難，無(wú)聽(tīng)理解障礙，并出現(xiàn)坐立不安，5 h后恢復(fù)言語(yǔ)功能。11：37復(fù)查頭部MRI雙側(cè)大腦半球大致對(duì)稱，雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁白質(zhì)、胼胝體及雙側(cè)內(nèi)囊后肢見(jiàn)T2稍高信號(hào)，于DWI像上呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，flair像呈稍高信號(hào)(見(jiàn)圖2)。11月9日晨起，癥狀再次出現(xiàn)，收入我科治療?；颊哂诎l(fā)病前20 d(即10月20日)腹腔鏡下降結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)。術(shù)后2 w(11月4日)給以mFolfox6方案化療：奧沙利鉑 85 mg/m2150 mg VD3 h d1，亞葉酸鈣 200 mg/m2300 mg VD2 h d1，氟尿嘧啶 400 mg/m20.5 g 壺入 d1，氟尿嘧啶 2400 mg/m24.0 g 泵入46 h?；?7 h出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。入科查體：體溫36.7 ℃，呼吸17次/min，脈搏74次/min，血壓116/84 mmHg。心肺腹查體未見(jiàn)異常。神清，略躁動(dòng)，定向力、理解力、判斷力等檢查配合欠佳，不完全性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)正常，眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震。粗測(cè)感覺(jué)正常，額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，張口、示齒、鼓腮、伸舌均不能。聽(tīng)力粗測(cè)正常。無(wú)肌萎縮，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。肢體深、淺感覺(jué)檢查不能配合。四肢腱反射()，雙側(cè)Babinski征可疑陽(yáng)性。指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)：穩(wěn)準(zhǔn)。

輔助檢查及化驗(yàn)。腰穿：腦脊液壓力95 mmH2O，常規(guī)、生化、涂片未見(jiàn)明顯異常。腦脊液自身免疫相關(guān)抗體、副腫瘤綜合征相關(guān)抗體未見(jiàn)異常。血滲透壓 293 mosm/kg，血氨57 μmol/L。認(rèn)知功能(大學(xué)本科)MOCA：25分，MMSE：30分。腦電圖：24 h動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測(cè)未見(jiàn)癲癇樣放電及慢波異常。11月10日增強(qiáng)MRI：雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁白質(zhì)、胼胝體、雙側(cè)內(nèi)囊后肢及腦干見(jiàn)T2稍高信號(hào)，于DWI像上呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，邊界不清；增強(qiáng)掃描腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)確切異常強(qiáng)化灶(見(jiàn)圖3)。經(jīng)治療后11月18日復(fù)查頭部MRI，提示：右側(cè)額葉見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，于FLAIR像呈高信號(hào)，DWI像未見(jiàn)異常高信號(hào)(見(jiàn)圖4)，較發(fā)病初期明顯好轉(zhuǎn)。

診斷及治療：考慮化療藥物誘導(dǎo)的累及腦白質(zhì)腦病。入科后給以靜點(diǎn)丙種球蛋白及少量脫水降顱壓藥物，癥狀未再發(fā)作。

圖1 頭部MRI(2015年11月6日 19：53)：DWI像示雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體及雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號(hào)，胼胝體壓部DWI高信號(hào)更明顯

圖2 復(fù)查頭部MRI (2015年11月8日 11：37)：雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁白質(zhì)、胼胝體及雙側(cè)內(nèi)囊后肢見(jiàn)T2稍高信號(hào)，于DWI像上呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，較2011年6月DWI高信號(hào)更明顯，范圍擴(kuò)大

圖3 頭部MRI (2015年11月10日)：雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁白質(zhì)、胼胝體、雙側(cè)內(nèi)囊后肢于DWI像上呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，較11月8日DWI信號(hào)減弱

圖4 治療后復(fù)查頭部MRI(2015年11月18日 16：17)：右側(cè)額葉見(jiàn)條片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI像未見(jiàn)異常高信號(hào)

2 討 論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一個(gè)新的臨床影像學(xué)綜合征，具有典型的影像學(xué)特征。主要為腦白質(zhì)受累，其中胼胝體壓部為典型受累部位。頭部MRI是診斷RESLES重要手段，常表現(xiàn)為胼胝體壓部橢圓形T1WI等或低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI高信號(hào)，ADC低信號(hào)，邊界清，周緣無(wú)明顯水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，可累及整個(gè)胼胝體，甚至其他部位腦白質(zhì)，皮質(zhì)常不受累，可在1～2 w內(nèi)恢復(fù)正常。

Kim[1]1999年首先報(bào)道了一組服用抗癲癇藥物患者出現(xiàn)了胼胝體壓部可逆性病變。認(rèn)為可能與抗癲癇藥物毒性相關(guān)。2011年Garcia-Monco JC等[2]提出可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible plenial lesion syndrome，RESLES)概念。目前認(rèn)為RESLES為一組臨床影像綜合征，其疾病譜廣泛，可包括伴有胼胝體壓部可逆性病變的輕微腦炎/腦病、癲癇及抗癲癇藥物驟停、代謝性腦病等。目前觀察到RESLES病因主要有感染或疫苗接種[3]；癲癇發(fā)作、服用抗癲癇藥物及抗癲癇藥物撤藥[1，4]；低鈉血癥、低血糖等代謝異常。兒童發(fā)病多與病毒感染、疫苗接種相關(guān)，成人發(fā)病病因更復(fù)雜。其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為譫妄、意識(shí)障礙、癲癇、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等。發(fā)病機(jī)制目前不明確，其頭部MRI表現(xiàn)提示為腦細(xì)胞毒性水腫，而無(wú)血腦屏障破壞。推測(cè)與細(xì)胞膜離子泵異常，腦滲透壓改變、代謝物局部蓄積有關(guān)。而胼胝體壓部的髓鞘中水含量較周圍組織多，其調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)失衡的自身保護(hù)機(jī)制可能不足，因此可能更容易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫。2006年Takanashi等[5]認(rèn)為輕度腦炎/腦病伴可逆性胼胝體壓部病變(clinically mild encepha1itis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)患者的其它區(qū)域白質(zhì)也可出現(xiàn)胼胝體壓部類似病變，提出MERS譜系的概念，將其分為MERS I型(僅累及胼胝體壓部，病灶多呈類圓形)和MERSⅡ型[延伸到白質(zhì)和(或)整個(gè)胼胝體受累]。研究者[6]認(rèn)為，1型與2型演變的兩個(gè)不同階段，即白質(zhì)病灶較胼胝體壓部處病灶消失早，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療2型先向1型轉(zhuǎn)化最終病灶完全消失，且轉(zhuǎn)變發(fā)生在較短時(shí)間內(nèi)。筆者認(rèn)為此種分型可擴(kuò)展應(yīng)用于RESLES，即按病變累及范圍分為RESLESI型，RESLESⅡ型。

化療是治療腫瘤的重要手段，有一些化療藥物易造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。Fujikawa等[7]用擴(kuò)散加權(quán)成像研究，認(rèn)為化療藥物引起的腦白質(zhì)損傷有擴(kuò)散的減低，是神經(jīng)毒性的細(xì)胞內(nèi)水腫所致。國(guó)外有關(guān)于應(yīng)用氟尿嘧啶導(dǎo)致意識(shí)障礙、震顫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病例的報(bào)告[8]。氟尿嘧啶誘發(fā)腦白質(zhì)病變確切機(jī)制目前還不清楚，需要進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。推測(cè)有兩種可能機(jī)制：(1)中間代謝酶缺陷，5-FU不能正常代謝，產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物通過(guò)血-腦脊液屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(2)5-FU正常代謝，但其代謝產(chǎn)物血氨因某些原因出現(xiàn)異常氨蓄積，從而引起心腎功能障礙和腦白質(zhì)病。

國(guó)內(nèi)有2例關(guān)于化療導(dǎo)致腦損傷報(bào)告[9]，但未引入RESLES概念。我們所報(bào)道患者既往無(wú)癲癇病史，無(wú)發(fā)熱感染征象，無(wú)其它毒物接觸史，化療前各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，化療即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)顫抖、意識(shí)喪失，發(fā)作性言語(yǔ)障礙、煩躁等癥狀，第一次發(fā)作時(shí)血漿滲透壓、血糖等指標(biāo)正常，頭部MRI檢查提示胼胝體及胼胝體外深部白質(zhì)病變，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)水腫，與化療后腦白質(zhì)損傷影像學(xué)表現(xiàn)相符。停用化療藥物后癥狀逐漸消失，復(fù)查頭部MRI，逐步恢復(fù)正常，考慮化療藥物氟尿嘧啶誘導(dǎo)RESLES發(fā)生。該患者癥狀消失后化驗(yàn)提示血氨升高，但未能監(jiān)測(cè)早期血氨數(shù)值。提示臨床應(yīng)用氟尿嘧啶，應(yīng)對(duì)相關(guān)代謝酶活性及血氨進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以避免發(fā)生嚴(yán)重腦損傷。

我們所報(bào)道病例，化療47 h出現(xiàn)第一次神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作，檢查治療歷時(shí)12 d，完成了4次核磁檢查，較好的觀察到了影像演變過(guò)程。發(fā)病當(dāng)日頭部MRI提示側(cè)腦室旁白質(zhì)、內(nèi)囊后肢已經(jīng)受累，但胼胝體壓部DWI高信號(hào)更明顯，推測(cè)胼胝體壓部首先受累，后擴(kuò)展至胼胝體體部、膝部，深部白質(zhì)、內(nèi)囊后肢，DWI高信號(hào)逐步增強(qiáng)，范圍逐漸擴(kuò)展，后信號(hào)減弱，受累范圍減小。皮質(zhì)白質(zhì)、側(cè)腦室旁、胼胝體體部白質(zhì)DWI高信號(hào)先消失，胼胝體壓部最后恢復(fù)。提示臨床應(yīng)用氟尿嘧啶，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)、言語(yǔ)不能等應(yīng)及時(shí)停藥，行頭部MRI檢查，并對(duì)臨床病程做出預(yù)測(cè)。

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1003-2754(2017)01-0081-02

R742

2016-09-15；

2016-12-25

(火箭軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100088)

王 磊，E-mail：hellowanglei068@163.com