人乳頭狀瘤病毒的精準(zhǔn)檢測(cè)與宮頸癌防治

原亞莉，賀桂芳，卞美璐

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；2.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

綜述

人乳頭狀瘤病毒的精準(zhǔn)檢測(cè)與宮頸癌防治

原亞莉1，賀桂芳2?，卞美璐2

（1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京 100191；2.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

子宮頸癌是世界上最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，在女性所有腫瘤中居第二位。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于定期的巴氏篩查試驗(yàn)和疫苗接種，發(fā)病率下降，但是在發(fā)展中國(guó)家（包括亞洲），死亡率仍達(dá)80%[1]。高危型人乳頭狀瘤病毒（highrisk human papillomavirus，HR-HPV）的感染與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。E6、E7基因是HPV的主要致癌基因，在大多數(shù)情況下，當(dāng)HPV病毒的DNA插入人類基因組時(shí)，會(huì)觸發(fā)宮頸癌發(fā)病機(jī)理，導(dǎo)致E6、E7基因表達(dá)失調(diào)，使腫瘤抑制基因失活和癌基因激活，細(xì)胞不斷增殖而失去修復(fù)損傷的能力，進(jìn)而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[2]，而一過(guò)性感染不一定致癌。目前人們廣泛應(yīng)用HPV-DNA檢測(cè)來(lái)篩查宮頸高級(jí)別病變[3，4]，但是HPV DNA檢測(cè)并不能區(qū)分一過(guò)性感染和真正可能發(fā)展為癌的人群。因此HPV E6/E7mRNA檢測(cè)引起了很多學(xué)者的關(guān)注，它作為受感染細(xì)胞中E6/E7癌基因持續(xù)表達(dá)的標(biāo)志，可能提示了病毒的活性和病變的進(jìn)展程度[5]。

1 HPV檢測(cè)

HPV的基因組是一個(gè)圓形的DNA雙鏈約8 kb，主要分為3個(gè)區(qū)域包括8個(gè)早期開(kāi)放讀碼框架 （E1-E8）、2個(gè)晚期讀碼框架（L1，L2）和1個(gè)非編碼長(zhǎng)控區(qū)。早期（E）區(qū)和長(zhǎng)控區(qū)用于編碼病毒基因表達(dá)、復(fù)制和存活的蛋白，而晚期（L）區(qū)用于編碼病毒結(jié)構(gòu)蛋白。E5是第一個(gè)由HPV編碼的與各種跨膜蛋白高度相互作用的癌蛋白。E6基因編碼的E6蛋白與P53結(jié)合，影響細(xì)胞內(nèi)的多條信號(hào)途徑，從而影響細(xì)胞周期。E7基因編碼的E7蛋白主要結(jié)合Rb蛋白，使靜止的G0期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，與E6蛋白協(xié)同作用導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生永生化。

Stoler等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)大型的子宮頸癌篩查臨床研究（47208例婦女參與、持續(xù)5年）發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查漏診的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中，有l(wèi)／3為HPVl6型和（或）HPVl8型陽(yáng)性。細(xì)胞學(xué)檢查陰性但HPV16、18型陽(yáng)性的婦女，發(fā)生CIN II及以上病變的風(fēng)險(xiǎn)分別為13.6%、7%。也有學(xué)者探討了HPV基因分型試驗(yàn)結(jié)果，其中HPV-16和18聯(lián)合引起宮頸癌病例的80.79%[7]。因此，在HPV所有亞型中，16、18亞型是最常見(jiàn)的HPV致癌亞型[8]。全世界約70%宮頸癌是由HPV16、18亞型引起[9]。2013年ASCCP（美國(guó)陰道鏡檢查與宮頸病理學(xué)會(huì)）新版指南提出HPV16或18型陽(yáng)性的，直接行陰道鏡檢查。提示在宮頸癌篩查中，檢測(cè)HPV病毒16、18分型可達(dá)到更精準(zhǔn)的檢測(cè)，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。

1.1 HPV DNA檢測(cè)

1.1.1 基于宮頸樣本的檢測(cè)

目前針對(duì)高危HPV病毒檢測(cè)最常用的是熒光定量PCR（如羅氏cobas 4800）和HC2-HPV-DNA。HC2-HPVDNA檢測(cè)是通過(guò)使用特異的RNA探針進(jìn)行HPV定量檢測(cè)，但不能進(jìn)行HPV分型。羅氏HPV-DNA檢測(cè)是美國(guó)FDA于2011年認(rèn)證的針對(duì)HPV L1區(qū)域的熒光定量PCR檢測(cè)，能夠進(jìn)行16、18等分型。有一項(xiàng)研究評(píng)估了2種檢測(cè)HR-HPV的實(shí)時(shí)PCR測(cè)定（雅培RealTime HR-HPV和羅氏Cobas HPV）與HC2相比的臨床表現(xiàn)。在總共356個(gè)宮頸拭子樣品中，雅培（Abbott）和羅氏 HPV測(cè)定與HC2的一致率分別為86.1%和89.9%。HC2在檢測(cè)HR-HPV方面的靈敏度和特異性分別為96.6%和89.1%，而Abbott為78.3%和99.2%，羅氏為91.7%和97.0%[10]?？傊?，雖然這2種方法在檢測(cè)HR-HPV方面的靈敏度低于HC2，但是這些測(cè)定法能提供HPV特異性基因型，因而有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

HPV DNA檢測(cè)可以幫助篩選宮頸癌的高危人群。HPV DNA分型檢測(cè)能對(duì)6種低危型（6、11、42、43、44、81）和 15種高危型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68）進(jìn)行檢測(cè)。其意義在于，低危型HPV感染多數(shù)引起良性病變，能自行消退，但易反復(fù)發(fā)作，如6、11型易引起尖銳濕疣等。高危型HPV感染是造成女性宮頸癌的重要原因，需結(jié)合TCT（液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)）等其他證據(jù)，決定是否需要進(jìn)一步治療。Sohrabi等[11]證明，HPV在各中心感染型別分布兩頭很穩(wěn)定，中間型別感染率差別不大：前3位的高危感染型別是16、52、58，最后2位是26、45。前3位的低危感染型別是81、61、43，最后2位是40、83?？傊?，保持在第1位的始終是16型，而20～39歲/40～59歲年齡組52型高于58型，60歲以上年齡組58型略高于52型。在第十五次全國(guó)子宮頸癌協(xié)作會(huì)議上有專家建議對(duì)HPV 16/18/52/58陽(yáng)性者均立即行陰道鏡檢查，但仍需一定的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)支持。

1.1.2 基于尿液樣本的HPV檢測(cè)

基于宮頸樣本的HPV檢測(cè)對(duì)宮頸癌篩查有重要意義。然而，宮頸取樣是侵入性的。因此，有必要研究一種更方便快捷的方法用于檢測(cè)HPV，如尿液樣本。Lim等[12]在國(guó)家癌癥中心通過(guò)100組宮頸和尿液樣本進(jìn)行HPV DNA檢測(cè)。結(jié)果顯示，使用尿液樣本檢測(cè)任何高危HPV類型時(shí)，不同HPV DNA檢測(cè)方法之間的總體是一致的，并且?guī)缀蹩梢酝耆珯z測(cè)出HPV 16/18型（99.0%）。然而，使用尿樣的HPV DNA檢測(cè)比使用宮頸樣品的HPV DNA檢測(cè)檢出率低。但在特定條件下，使用尿樣的HPV DNA檢測(cè)顯示出與使用宮頸樣品相當(dāng)?shù)母哽`敏度和特異性。如果使用全自動(dòng)DNA提取和檢測(cè)系統(tǒng)，可以減少HPV檢測(cè)的變異性，并加速尿液中HPV檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化。因此，尿液樣品在未來(lái)有可能成為一個(gè)有效的替代品。

1.2 HPV E6/E7mRNA檢測(cè)

鑒于90%高危型HPV感染為一過(guò)性感染，不一定導(dǎo)致宮頸癌，使得HPV DNA檢測(cè)存在一定的假陽(yáng)性率，在臨床上可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療。此外，HPV DNA檢測(cè)是基于病毒L1區(qū)域設(shè)計(jì)探針的，存在一定的假陰性率。在DNA整合過(guò)程中，L1區(qū)有時(shí)會(huì)缺失而E6/E7區(qū)一直穩(wěn)定存在?？芍?，高危型HPV病毒DNA存在，不一定會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變；而E6/E7mRNA是病毒基因整合入人體并表達(dá)的標(biāo)志，能更準(zhǔn)確的篩查出可能發(fā)展為高級(jí)別宮頸病變的人群，有效降低對(duì)一過(guò)性感染的檢出率和過(guò)度治療，且不漏診，使患者潛在風(fēng)險(xiǎn)最小化，有可能成為宮頸癌篩查較理想的篩查策略。

近幾年多項(xiàng)研究表明，在非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）患者中，HPV E6/E7mRNA相比HPV DNA在檢測(cè)高級(jí)別宮頸病變方面顯示出更高的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，顯著減少了陰道鏡轉(zhuǎn)診率，意味著它在ASCUS分流管理中是一個(gè)有前途的技術(shù)方式。Li等[13]研究了591例ASCUS患者接受HPV DNA篩查得出，E6/E7 mRNA在檢測(cè)高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變方面的靈敏度與HPV DNA檢測(cè)的靈敏度相似，特異性較高。Zhao等[14]研究顯示，HR-HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性率在CIN 1中為38.6%，在CIN 2～3中為77.4%，在鱗癌中為92.5%。HPV E6/E7mRNA隨著宮頸的病變嚴(yán)重程度增加而增加，且在高級(jí)別病變中顯示出比HC-2和HPV DNA測(cè)試更高的特異性（61.4%，54.3%，55.7%）和更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（75.9%，74.8%，74.6%）。低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變有可逆性，高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變與發(fā)展為浸潤(rùn)型癌有關(guān)，而HPV E6/E7mRNA陽(yáng)性的患者更有可能發(fā)展為高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變。Tüney等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估81例異常細(xì)胞學(xué)婦女的HPV mRNA和DNA檢測(cè)。HPV DNA的檢出率為90.1%，HPV E6/E7mRNA為55.6%。在隨訪期間對(duì)25例進(jìn)行活檢，均檢測(cè)到HPV DNA，HPV E6/E7表達(dá)僅存在于CINⅠ-Ⅲ患者中。因此，E6/E7mRNA測(cè)試相比DNA測(cè)試，能更好預(yù)測(cè)宮頸病變的進(jìn)展。mRNA陽(yáng)性婦女向CIN2和更高等級(jí)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)高于mRNA陰性婦女[16]。還有研究表明在宮頸錐切術(shù)后病灶殘留和復(fù)發(fā)的診斷中，HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于HPV-DNA檢測(cè)[17]，將HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)納入隨訪檢查內(nèi)容可及時(shí)有效預(yù)測(cè)宮頸錐切術(shù)后CIN殘留/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并能減少過(guò)度檢查及隨訪頻率。

2 HPV預(yù)防與治療

2.1 HPV疫苗

目前有3種HPV疫苗：二價(jià)（抗HPV16、18型）疫苗、四價(jià)（抗 HPV6、11、16、18型）疫苗和九價(jià)（抗 HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）疫苗。九價(jià)疫苗的保護(hù)范圍較寬，能預(yù)防90%的宮頸癌[18]。2016年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）推薦的HPV疫苗接種年齡為9～26歲，其中最佳年齡限定為11～12歲兒童，并強(qiáng)調(diào)在13周歲之前完成全部接種才能獲得最大保護(hù)效力[19]。有學(xué)者探討了在年齡＞25歲的女性中（無(wú)論是否具有HPV感染病史）接種HPV疫苗的情況，結(jié)果表明HPV疫苗可繼續(xù)預(yù)防相關(guān)的感染和宮頸病變[20]。

VGX-3100是一種作用于16、18型HPV的E6和E7蛋白治療性的疫苗，它被設(shè)計(jì)用來(lái)對(duì)抗現(xiàn)有的宮頸癌及控制癌前病變。該疫苗通過(guò)在患者的細(xì)胞內(nèi)插入一段編碼某種特異性蛋白的DNA而發(fā)揮作用，其作用方式類似于基因療法。在接種VGX-3100后能誘發(fā)產(chǎn)生可摧毀癌癥的被稱作CD8+T細(xì)胞的免疫細(xì)胞[21]。Bagarazzi等[22]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示：VGX-3100是一種有效的對(duì)抗 HPV-16和HPV-18相關(guān)的CIN2/3的治療性疫苗，可能在未來(lái)治療已經(jīng)感染HPV的患者中發(fā)揮作用。

2.2 基因治療

基因治療（gene therapy）是指將外源正?；?qū)氚屑?xì)胞，以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷和異常引起的疾病，達(dá)到治療目的。從廣義上說(shuō)，基因治療包括從DNA水平采取的治療某些疾病的措施和新技術(shù)。馬丁等[23]研究設(shè)計(jì)了HPV致癌基因的分子剪輯技術(shù)，能特異性靶向切割HPV E6、E7序列，造成E6、E7基因的框移突變，致使癌基因片段崩解，使宮頸癌前病變恢復(fù)正常，從而實(shí)現(xiàn)HPV致癌基因敲除的目的。

3 宮頸癌的精準(zhǔn)篩查

大多數(shù)情況下，當(dāng)HPV病毒發(fā)生持續(xù)感染后，病毒基因和人類基因發(fā)生整合，E6、E7基因被激活，利用宿主細(xì)胞大量轉(zhuǎn)錄mRNA、從而導(dǎo)致大量癌蛋白的表達(dá)，致使細(xì)胞發(fā)生高級(jí)別病變。宮頸細(xì)胞HPV E6/E7mRNA診斷可較大程度降低過(guò)度檢查和治療的可能性，診斷高級(jí)別宮頸病變的準(zhǔn)確性較高，可降低宮頸病變的漏診率，對(duì)于宮頸病變的診斷有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。Ngo等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心歐洲研究，該研究計(jì)劃招募700個(gè)先前未治療的宮頸癌患者。主要目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)主要分子改變、信號(hào)途徑激活、以及可預(yù)測(cè)對(duì)治療應(yīng)答或抵抗的腫瘤微環(huán)境模式。這項(xiàng)結(jié)果將可能支持臨床實(shí)踐指南的發(fā)展，提高宮頸癌患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

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R711.74

A

1001-0025（2017）03-0179-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.015

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)81202966）

2* 本文通訊作者。

原亞莉（1991-），女，碩士研究生。

2017-03-27

2017-04-22