臨床藥師對糖尿病酮癥酸中毒合并重癥肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

郭 虎

(重慶三峽中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 404000)

臨床藥師對糖尿病酮癥酸中毒合并重癥肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護

郭 虎*

(重慶三峽中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 404000)

目的：探討臨床藥師參與糖尿病酮癥酸中毒合并重癥肺炎的藥學(xué)實踐，提高臨床合理用藥水平。方法：臨床藥師參與糖尿病酮癥酸中毒合并重癥肺炎患者的治療過程，結(jié)合患者的病情特點，提出用藥建議，制訂藥學(xué)監(jiān)護措施。結(jié)果：臨床藥師通過參與補液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒的治療過程，以及抗糖尿病藥、抗感染藥治療方案的調(diào)整，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了治療方案。治療第25日，患者病情得到有效控制，生命體征平穩(wěn)，予以出院。結(jié)論：臨床藥師深入臨床，參與臨床藥物治療過程，有利于提高藥物治療效果，促進臨床合理用藥。

藥學(xué)服務(wù)； 糖尿病酮癥酸中毒； 重癥肺炎； 臨床藥師

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)為糖尿病急性并發(fā)癥，其在發(fā)展中國家的病死率高達30%[1]。重癥肺炎(severe pneumonia,SP)病情嚴(yán)重、進展迅速，常發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時可危及生命，病死率高達30%～50%[2-3]。而DKA合并SP會增加患者死亡風(fēng)險，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，故早期識別、正確處理與治療疾病對患者預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)分析臨床藥師在DKA合并SP患者治療中的作用，以期為臨床提供參考。

1 病例資料

某女性患者，16歲，體質(zhì)量50 kg，體質(zhì)量指數(shù)23.96 kg/m2。因“流涕1周，呼吸困難1 d，呼之不應(yīng)7 h”入住重慶三峽中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)治療。入院前1周，患者受涼后出現(xiàn)流涕，不伴咳嗽、咳痰、發(fā)熱，未予以正規(guī)診治。1 d前在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難，呈深大呼吸，7 h前出現(xiàn)呼之不應(yīng)，不伴四肢抽搐、雙眼凝視，不伴大小便失禁，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染等治療后(具體用藥方案不詳)，癥狀無明顯緩解，為求進一步治療于2015年12月20日就診于我院急診科。入院后完善相關(guān)檢查收入重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)。入院體格檢查：體溫38 ℃、脈搏140次/min、呼吸32次/min、血壓(收縮壓/舒張壓)88/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志呈淺昏迷狀，可聞及爛蘋果味，深大呼吸，雙瞳直徑4.5 mm，光反射遲鈍，頸軟，雙下肺可聞及濕性啰音，余無異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)58.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比71.4%，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)4.93×1012/L，紅細(xì)胞比容48.2%，血紅蛋白154 g/L，血小板計數(shù)426×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)22.4 mg/L，降鈣素原(PCT)100 ng/ml，血沉30 mm/h。靜脈血糖58.89 mmol/L，糖化血紅蛋白18.1%，β-羥丁酸9 293 μmol/L，乳酸2.7 mmol/L，血氨210.7 μmol/L。尿常規(guī)檢查：葡萄糖(++)，尿蛋白(+++)，酮體(+++)。腎功能檢查：尿素氮16.9 mmol/L，肌酐131 μmol/L。血氣分析：pH<6.8，二氧化碳分壓21 mm Hg，氧分壓124 mm Hg，K+濃度6.1 mmol/L，細(xì)胞外剩余堿(BEecf)和血氧飽和度測不出。甲狀腺功能、肝功能、輸血前檢查、結(jié)核抗體、自身抗體譜等無異常。胸部CT檢查：右肺上葉后段及雙肺下葉后基底段斑點、斑片狀模糊影。顱腦CT檢查：未見明顯異常?；颊咂剿厣眢w狀況良好，近半年出現(xiàn)多飲、多尿；否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院診斷：(1)意識障礙待診,①糖尿病酮癥酸中毒、腦血管意外？②乳酸酸中毒？(2)重癥肺炎。(3)膿毒血癥。(4)1型糖尿??？

2 藥學(xué)監(jiān)護

2.1補液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒的藥學(xué)監(jiān)護

入院后，根據(jù)患者病情(脈搏細(xì)弱，血壓低，心率快，神志淺昏迷，pH<6.8，BEecf測不出)，考慮其為重度脫水(脫水比例10%)，臨床醫(yī)師與臨床藥師共同制訂靜脈補液方案。該患者累積丟失量=估計脫水百分?jǐn)?shù)(%)×體質(zhì)量(kg)×1 000 ml=5 000 ml，維持量=體質(zhì)量×50 ml/kg=2 500 ml，補液量=累積丟失量+維持量=7 500 ml。第1 h給予患者0.9%氯化鈉注射液1 000 ml靜脈滴注，前4 h累計補液量為2 500 ml。入院24 h給予總液體量為8 095 ml，尿液量2 100 ml。補液期間，臨床藥師密切觀察患者意識狀態(tài)及血壓、心率、血糖、血酮體、電解質(zhì)、動脈血氣分析等指標(biāo)的變化。為避免并發(fā)腦水腫，密切注意患者血漿滲透壓的變化，滲透壓的下降速度應(yīng)≤3 mmol/(kg·h)。入院14 h后，患者血糖≤11.1 mmol/L，臨床藥師提醒臨床醫(yī)師開始將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖繼續(xù)補液治療?；颊哐狵+濃度7.16 mmol/L，臨床藥師建議暫不補鉀，當(dāng)血K+濃度<5.5 mmol/L且尿量>40 ml/h時開始補鉀。患者入院時pH<6.8，給予碳酸氫鈉注射液，之后每2 h測定1次靜脈pH，入院4 h后患者pH>7.0停止使用碳酸氫鈉注射液。第2日患者神志轉(zhuǎn)為清楚，對答切題，血壓101/71 mm Hg，血K+濃度3.92 mmol/L，動脈pH 7.36，故給予維持機體基本需要的補液量約2 500 ml，停止應(yīng)用碳酸氫鈉注射液。

2.2抗糖尿病藥的藥學(xué)監(jiān)護

相關(guān)指南中，DKA患者多推薦給予小劑量胰島素治療[4-5]。臨床藥師查閱相關(guān)指南和文獻，建議入院后即給予負(fù)荷劑量的注射用胰島素0.1 U/kg、靜脈注射，后給予胰島素0.1 U/(kg·h)、靜脈滴注，臨床醫(yī)師采納意見。用藥期間，臨床藥師密切觀察患者血糖變化情況，根據(jù)血糖、血酮體下降情況，及時調(diào)整胰島素的用量，盡量維持患者血糖按4～6 mmol/(L·h)的速度下降。第2日，患者血糖≤11.1 mmol/L，臨床藥師則提醒臨床醫(yī)師減少胰島素用藥劑量，減少至0.05 U/(kg·h)。

2.3抗感染方案的藥學(xué)監(jiān)護

第1日，患者入住ICU 2 h，臨床醫(yī)師即給予患者注射用美羅培南1 g、靜脈滴注、每8 h給藥1次抗感染治療。

第3日，患者呼吸平穩(wěn)，體溫37.7 ℃；WBC 9.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.1%，hs-CRP 10.7 mg/L，PCT 100 ng/ml；尿素氮35.9 mmol/L，肌酐393 μmol/L，尿量1 300 ml；胸部CT檢查：雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺各葉片絮狀密度增高影，邊界模糊，較前加重；下腹部CT檢查：肝、膽、胰、脾、腎、膀胱未見異常，盆腔少量積液。臨床藥師綜合分析患者病情，建議加用注射用阿奇霉素0.5 g、靜脈滴注、1日1次抗感染治療，并建議完善非典型病原體抗體檢測。臨床醫(yī)師采納意見，給予5%葡萄糖溶液250 ml+注射用阿奇霉素0.5 g、靜脈滴注、1日1次。用藥期間，臨床藥師建議將注射用阿奇霉素的滴注時間控制為1 h，觀察患者有無胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)，有無氨基轉(zhuǎn)氨酶升高、QT間期延長等不良反應(yīng)。第4日，患者非典型病原體抗體檢測檢查：血肺炎支原體免疫球蛋白(Ig)M(+)，表明患者有發(fā)生支原體肺炎的可能，而應(yīng)用注射用阿奇霉素0.5 g、靜脈滴注、1日1次的給藥方案治療支原體肺炎效果較好。

第6日，患者體溫37 ℃；WBC 5.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.4%，hs-CRP 0.8 mg/L，PCT 5.9 ng/ml；尿素氮40.4 mmol/L，肌酐288 μmol/L，尿量3 800 ml?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。

第7日，患者體溫36.8 ℃。第10日，患者體溫正常已有3 d；WBC 7.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比30.9%，hs-CRP 0.3 mg/L，PCT 0.207 ng/ml；尿素12 mmol/L，肌酐86 μmol/L。臨床藥師綜合考慮患者病情后建議將該原抗感染方案調(diào)整為注射用頭孢曲松鈉2 g、靜脈滴注、1日1次+注射用阿奇霉素0.5 g、靜脈滴注、1日1次，療程2周以上(根據(jù)患者病情判斷療程)，臨床醫(yī)師采納。臨床藥師對患者及家屬進行用藥宣教，注意患者有無過敏反應(yīng)、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及頭痛、眩暈等癥狀；應(yīng)用注射用頭孢曲松鈉期間避免應(yīng)用鈣劑及含鈣產(chǎn)品[4]，避免與含酒精的食物和(或)藥物同用；由于患者抗感染療程長，故應(yīng)警惕偽膜性腸炎的發(fā)生。

第15日，停用抗感染藥，繼續(xù)調(diào)整抗糖尿病藥的用法與用量。第25日，患者血糖控制可，神清、精神可，生命體征平穩(wěn)，未訴不適，出院。

3 討論

3.1補液方案的選擇

DKA患者由于嚴(yán)重脫水、組織循環(huán)灌注不足，胰島素不能發(fā)揮生物效應(yīng)，故治療的關(guān)鍵為在使用胰島素的同時予以足量的液體補充[5-6]。DKA補液的原則為“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”。補液前應(yīng)先根據(jù) 患者的臨床表現(xiàn)評估脫水程度，再計算總補液量。研究結(jié)果顯示，采用低滲、等滲及高滲液體對嚴(yán)重DKA患者進行補液治療的效果差異并不顯著[7]。故該患者首選0.9%氯化鈉注射液進行靜脈補液。研究結(jié)果顯示，對于心功能正常的患者前4 h可以補充脫水量的1/3～1/2，當(dāng)血糖≤11.1 mmol/L時，應(yīng)采用5%葡萄糖注射液繼續(xù)補液[4-5,7]。該患者按照上訴方案入院后前4 h累計補液量為2 500 ml(脫水量的1/3)，14 h后血糖≤11.1 mmol/L即換為5%葡萄糖注射液繼續(xù)補液，療效較好。

3.2抗菌藥物的選擇

DKA的常見誘因為感染，該患者為重癥社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)后誘發(fā)DKA。肺炎鏈球菌為CAP的常見病原體，但近年來非典型病原體、混合感染，特別是細(xì)菌合并非典型病原體感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[8]。調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人CAP的致病菌主要為肺炎支原體和肺炎鏈球菌，非典型病原體感染可占20%，混合感染率為3%～48%[9-11]。該患者入院第3日，體溫下降趨勢不明顯，PCT未見下降，胸部CT提示雙肺感染性病灶較前增多，表明抗感染治療的效果不明顯。參照相關(guān)資料[2-3,12]，該患者屬于“需入住ICU，但無銅綠假單胞菌感染”的類型，常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、需氧格蘭陰性菌、非典型病原體等[13]。故臨床藥師建議加用注射用阿奇霉素，以覆蓋非典型病原體。第4日，患者血肺炎支原體提示IgM(+)，證實該患者可能合并支原體肺炎，表明用藥合理。第6日，患者感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

傳統(tǒng)抗感染治療原則為“逐代升級，分別襲擊”，即初始治療選用窄譜抗菌藥物，當(dāng)病情無明顯改善時再更換為高級別的抗菌藥物。第21屆急診醫(yī)學(xué)和監(jiān)護醫(yī)學(xué)國際研討會(2001年3月)和第22屆國際化療會議(2001年7月)均提出了降階梯治療策略。相比傳統(tǒng)抗感染治療方案，降階梯治療策略可以防止病情急劇惡化，逆轉(zhuǎn)感染進程，改善預(yù)后，還可減少耐藥菌的產(chǎn)生[14-15]。

本調(diào)查中，入院第10日該患者體溫已經(jīng)正常3 d，WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP正常，PCT 0.207 ng/ml，病情明顯好轉(zhuǎn)，但抗感染療程不足(該患者療程建議≥14 d)，故可以進行降階梯治療?；颊咦≡浩陂g細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)未見陽性致病菌，抗菌藥物的抗菌譜需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性菌、非典型病原體等，故臨床藥師建議將注射用美羅培南+注射用阿奇霉素的治療方案調(diào)整為頭孢曲松鈉+注射用阿奇霉素。臨床醫(yī)師采納，患者病情進一步好轉(zhuǎn)，入院第15日停用所有抗菌藥物。

綜上所述，在該病例中，臨床藥師綜合分析患者病情及用藥后反應(yīng)，實時提出和修正用藥建議，協(xié)助醫(yī)師制訂和優(yōu)化了治療方案，提高了治療效果。在今后的臨床工作中，臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身藥學(xué)知識，及時、準(zhǔn)確、全面地掌握藥學(xué)專業(yè)知識，具備一定的臨床、檢驗、影像相關(guān)知識，在臨床

實踐中與醫(yī)師形成互補團隊，以患者為中心，促進臨床合理用藥。

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PharmaceuticalCareforPatientwithDiabeticKetoacidosisComplicatedwithSeverePneumoniabyClinicalPharmacists

GUO Hu

(Dept.of Pharmacy, Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China)

OBJECTIVE: To probe into the process of pharmaceutical care for patient with diabetic ketoacidosis complicated with severe pneumonia by clinical pharmacists, so as so improve the rational drug use level in clinic. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of treatment for patient with diabetic ketoacidosis complicated with severe pneumonia, put forward medication suggestion and formulated measures of pharmaceutical care combined with disease conditions of patients. RESULTS: Through participating into the treatment process of fluid infusion, correction of electrolyte imbalance and acidosis, the clinical pharmacists adjusted the medication regimen of antidiabetic and anti-infective drugs and assisted the clinicians formulate and optimize the treatment regimen. At the 25th day of treatment, patients’ condition was stable and were discharged from the hospital. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists go into the clinic and participate into the treatment process of treatment can effectively improve the treatment effects of clinical medication and promote the rational drug use in clinic.

Pharmaceutical care; Diabetic ketoacidosis; Severe pneumonia; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1283-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.046

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: 420827286@qq.com。

2017-03-23)