抗結(jié)核藥致急性多器官功能損傷1例Δ

杜春輝，趙艷玲，趙慶國

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

抗結(jié)核藥致急性多器官功能損傷1例Δ

杜春輝*，趙艷玲，趙慶國#

(解放軍第302醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100039)

利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇均為抗結(jié)核的一線用藥，因其作用機制的協(xié)同作用常聯(lián)合用藥。研究結(jié)果顯示，上述3種藥物中，除乙胺丁醇未見有致肝損傷的報道外，利福平、吡嗪酰胺均有肝毒性，利福平還有一定的腎毒性?？菇Y(jié)核藥引起肝、腎損傷多在用藥2個月內(nèi)出現(xiàn)，也有遲發(fā)致6個月后發(fā)病的案例[1-2]，其中以利福平與吡嗪酰胺最為常見，其次為異煙肼與氨基水楊酸鈉[3]。目前，有聯(lián)合應(yīng)用利福平、異煙肼和吡嗪酰胺致肝毒性及偶爾致死、爆發(fā)性肝衰竭的報道[4]，也有利福平高劑量、間歇治療(600～1 200 mg/d)引起間質(zhì)性腎炎[5]、腎衰竭[6]的報道，但利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇3種藥物均未見有在常規(guī)治療劑量下致多器官功能損傷的報道[7-8]?，F(xiàn)就解放軍第302醫(yī)院(以下簡稱“我院”)發(fā)生的1例抗結(jié)核藥引起急性多器官功能損傷的病例進行簡要分析。

1 病例資料

某18歲男性患者，體質(zhì)量71.8 kg，身高172 cm，于2014年7月體檢時首次發(fā)現(xiàn)“肺結(jié)核”后，開始規(guī)律服用利福平膠囊(600 mg、1日1次)、吡嗪酰胺片(1 500 mg、1日1次)和乙胺丁醇片(1 000 mg、1日1次)聯(lián)合抗結(jié)核治療，并服多烯磷脂酰膽堿膠囊(228 mg、1日3次)保肝治療，上述藥品生產(chǎn)企業(yè)及批號均不詳。自2014年7月起始治療至2015年1月(時長6個月，約1個療程)，服藥依從性良好，自訴服藥期間定期監(jiān)測肝功能未見明顯異常。2015年1月中旬，患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，實驗室檢查結(jié)果提示“肝功能異?！?具體不詳)；2015年1月19日因“發(fā)熱、意識障礙”就診于某三級甲等醫(yī)院，實驗室檢查結(jié)果提示“血乳酸>15 mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平明顯增高”(具體不詳)，診斷為“感染性休克、多臟器功能衰竭等”，給予“氣管插管、抗感染、糾正休克、持續(xù)血液凈化”等治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，10 d后拔除氣管插管，住院期間監(jiān)測肝功能提示膽紅素進行性增高，考慮“肝衰竭、腎衰竭”。2015年1月30日為進一步診治來我院，急診以“肝功能異常原因待查、肝衰竭”收住重癥加強護理病房 (intensive care unit,ICU)?；颊呷朐簳r神清、精神可、面色萎黃、皮膚鞏膜重度黃染，小便深黃。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)129/74 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；雙肺呼吸音粗，腹部飽滿，撲翼樣震顫可疑陽性。B超和CT檢查提示肝實質(zhì)彌漫性損傷、肝硬化、脾大、腹水，膽汁淤積、膽囊炎改變，雙腎增大、腎實質(zhì)回聲增強，左肺結(jié)節(jié)。實驗室檢查：ALT 181 U/L、AST 72 U/L、總膽紅素271.4 μmol/L、直接膽紅素214.1 μmol/L、白蛋白29 g/L、凝血酶原活動度48.7%、血清氨離子濃度33.90 μmol/L、血肌酐254 μmol/L、血尿素29.46 mmol/L。入院時各種病毒性肝炎感染指標、自身免疫系列檢查結(jié)果均為陰性。臨床診斷：急性黃疸型肝炎；藥物性肝損傷可能性大；急性腎損傷；肺結(jié)核；肺部感染；膽囊炎；腹水。入院后因高度懷疑抗結(jié)核藥所致急性肝及其他器官功能損傷，遂暫停使用所有抗結(jié)核藥，臥床休息；給予人血白蛋白注射液(進口)(10 g、每12 h給藥1次、共18 d)補充蛋白質(zhì)和熱量；給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉(3 g、每8 h給藥1次、共15 d)聯(lián)合注射用醋酸卡泊芬凈(70 mg+35 mg、1日1次、共7 d)抗感染治療；給予注射用還原型谷胱甘肽(1.8 g、1日1次、共18 d)、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(1 g、1日1次、共18 d)、異甘草酸鎂注射液(150 mg、1日1次、共18 d)等保肝治療；給予注射用特利加壓素(1 mg、每12 h給藥1次、共6 d)改善腎灌注。經(jīng)積極治療，患者肝、腎功能均恢復(fù)良好，肺部感染逐漸控制，病情穩(wěn)定后于2015年2月18日順利出院。入院時患者無咳嗽咳痰等結(jié)核病臨床表現(xiàn)，“結(jié)核金標”、痰菌涂片等檢查結(jié)果均為陰性，X線檢查未見明顯結(jié)核病灶，結(jié)合患者之前定期復(fù)查的結(jié)果，提示該患者結(jié)核感染在此次入院前已治愈[9]，且已完成了新肺結(jié)核患者6個月的療程，遂出院未再繼續(xù)給予抗結(jié)核藥治療。

2 討論

2.1診斷

該患者為青年男性，個人生活習(xí)慣良好，無煙酒史，家族史和既往史均無任何傳染病，各項檢查排除嗜肝、非嗜肝病毒感染、自身免疫性疾病等原因。自2014年7月開始服用利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯(lián)合抗結(jié)核治療，6個月后出現(xiàn)肝功能異常，隨后迅速發(fā)展為急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、急性腎衰竭、意識障礙(中樞神經(jīng)系統(tǒng))、嚴重代謝性酸中毒(代謝系統(tǒng))以及感染性休克(循環(huán)系統(tǒng))等多器官功能損傷，用藥史與疾病發(fā)作有明確的時間關(guān)系，“藥物性多臟器功能衰竭”的診斷(外院診斷)合理。

2.2作用機制

抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷大致分為可預(yù)見性的劑量依賴性肝損傷和不可預(yù)見性的特異質(zhì)性肝損傷，前者是由藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用所致，以急性帶狀肝細胞壞死為主，個體發(fā)生率高，高齡、酗酒、營養(yǎng)不良、合并基礎(chǔ)肝病和人 類免疫缺陷病毒感染等是高危因素；后者屬于超敏反應(yīng)，[8]肖政，尹雄章，黃澤中，等.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病30例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32(5):623-625.

[9]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診治指南：2012年版[J].中華臨床感染病雜志，2012，5(6):321-327.

[10] EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure[J].Clinical Practice Guidelines，2017，66: 1047-1081.

[11] Hemostatic Disorders Associated with Hepatobiliary Disease[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2016, 47(3):601-615.

[12] The coagulopathy of liver disease: does vitamin K help?[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2013, 24 (1):10-17.

[13] 黃瑾，王玲，曾建強，等.維生素K1在肝硬化失代償患者中應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國新藥雜志，2009，18(1): 181-182.

[14] 李今女.門冬氨酸鳥氨酸與維生素K1存在配伍禁忌[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010，5(9):2434.

R969.3；R978.3

A

1672-2124(2017)09-1171-02

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.007

軍隊十二五面上課題(No.CWS11C164)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：duchunhui 78@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zhaoqg 302@163.com

2017-08-02))