以右下腹痛為表現(xiàn)的腸系膜上動脈閉塞1例報告

王欣宇,穆 玉,張明威

(吉林大學第二醫(yī)院 結直腸肛門外科,吉林 長春130041)

以右下腹痛為表現(xiàn)的腸系膜上動脈閉塞1例報告

王欣宇,穆 玉,張明威*

(吉林大學第二醫(yī)院 結直腸肛門外科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男63歲，以“右下腹痛2天”收入院，冠心病病史7年，6年前于我院行介入治療。高血壓病史5年，規(guī)律口服硝苯地平片治療。血壓控制尚可，腦梗病史1年，間斷口服阿司匹林治療。房顫病史4個月，未系統(tǒng)治療。既往糖尿病病史5年，自行胰島素治療，既往多次出現(xiàn)右下腹疼痛，于當?shù)亟o予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

查體：右下腹壓痛(+)，伴反跳痛，肌緊張。腸鳴音弱2次/min輔助檢查：心電圖示：心率170次/min,快速性房顫，血常規(guī)：白細胞總數(shù)20.41×109/L，中性粒細胞百分比80.6%，D-二聚體2.28 μg/ml,右下腹彩超示：右下腹闌尾區(qū)探及長約4.8 cm,寬約2.3 cm腸管樣回聲，其內(nèi)見片狀無回聲區(qū)，周邊未見明確液性暗區(qū)，心臟彩超示：雙房增大，二、三尖瓣輕度返流，左室心功能減低術中探查：腹腔少量淡黃色漿液性滲出，腸管顏色正常，闌尾略腫脹，內(nèi)可觸及小糞石。行闌尾切除術。

術后處置：考慮患者闌尾情況與血常規(guī)結果不相符以及患者既往病史，行主動脈CTA，結果回報：腸系膜上動脈中遠段管腔可見低密度充盈缺損，部分管腔閉塞。給予溶栓及抗凝治療，術后病理回報為：慢性闌尾炎，術后第4天出現(xiàn)切口滲血，停用尿激酶，繼續(xù)抗凝治療，現(xiàn)患者已出院，繼續(xù)口服華法林。

2 討論

急性腸系膜上動脈閉塞(ASMAO)是一種起病急、進展快、病情兇險的急腹癥，臨床較為少見，主要由腸系膜上動脈(SMA)栓子栓塞或血栓形成所致，發(fā)病率約為8.6/10萬[1]。誤診率高達90%-95%[2]，死亡率可達60%-80%[3]。早期診斷及治療是改善預后的關鍵因素。

急性腸系膜上動脈閉塞根據(jù)發(fā)病原因可分為急性腸系膜上動脈栓塞和急性腸系膜上動脈血栓形成。最常見的表現(xiàn)是以癥狀重而體征輕為特點的上腹和臍周劇烈疼痛，但本例患者癥狀體征均較重，出現(xiàn)腹膜炎，有手術指征，但剖腹探查時未見明顯缺血壞死及穿孔改變，較為特殊。一般認為50%-80%以上的SMA狹窄程度才會出現(xiàn)相應臨床癥狀及體征[4]。急性腸系膜上動脈栓塞是ASMAO的最常見原因，多數(shù)栓子來源于心臟，高危因素有風濕性心臟病、心房纖顛、急性心肌梗死后、瓣膜置換術后等。徐昌盛[5]發(fā)現(xiàn)心房顫動是導致ASMAO最主要的危險因素。房顫在心房形成渦流，常在左心房或心耳部形成血栓，血栓一旦脫落，因為腸系膜上動脈從腹主動脈分出的角度很小，幾乎與主動脈平行，管腔較粗栓子易于進入，病情的嚴重程度及預后主要取決于栓子堵塞的部位及時間，栓子堵塞距主干越遠，腸管累及范圍越小。缺血腸管呈節(jié)段性暗紅色，腸壁因淤血、水腫和出血呈明顯增厚，隨之腸壁壞死，質(zhì)脆易破裂，腸漿膜面可有纖維素性膿性滲出物被覆。實驗顯示缺血10分鐘后腸管粘膜層柱狀上皮即可發(fā)生病理改變[6],4-8小時即可出現(xiàn)上述改變，最后出現(xiàn)絞窄性腸梗一系列改變。

該病人有明確的糖尿病、高血壓、腦梗、房顫，介入治療病史，該病人術前行心臟彩超未見附壁血栓，但筆者認為對該種具有高危因素的病人術前行心臟彩超能夠?qū)Ρ静√峁┰\斷線索，減少誤診的發(fā)生。

ASMAO的早期診斷是確保良好預后重要前提，Bergan曾提出ASMAO的三聯(lián)征，在早期診斷中有重要作用。實驗室檢查白細胞計數(shù)多在20×109/L以上同時D-二聚體體的升高也認為對血栓性疾病的診斷有積極的意義，但敏感性及特異性較差。此患者腹膜刺激征明顯，我組對患者進行剖腹探查，未見腸管缺血改變，未見梗阻、穿孔癥像以及腹腔明確感染灶，排除了相關腹部疾病，術后及早行主動脈的CTA使患者明確了診斷，使患者在疾病的早期得到及時的治療，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對該類疾病應有充分的認識，早期診斷，早期治療是治療的關鍵，對于老年急性劇烈腹痛患者要考慮到腸系膜血管缺血性疾病的可能，尤其是伴有心血管疾病及既往有過血栓病史的老年患者，應及時性腹部增強CT檢查，如病情不允許但手術指征明顯的情況下，應與家屬充分溝通，積極行剖腹探查，極力減少誤診誤治的發(fā)生。

[1]方恩國，章 琎．急性腸系膜上動脈栓塞的診治[J]． 中國實用外科雜志，2006，26(6):414．

[2]王 彬.超聲檢查在腸系膜上動脈栓塞性疾病診斷中的應用價值[J]中國實用外科雜志,2006,26(6):409.

[3]張 強．急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療[J]．中國實用外科雜志，2003，23(4):200．

[4]汪政武,張偉飛,孫 承,等.急 性SMAT的螺旋CT診斷[J].放射學實踐,2008,2(23):172.

[5]徐昌盛,劉文革,葉 偉.腸系膜動脈栓塞和血栓形成薈萃分析[J].中華胃腸外科雜志,2007,11(3):527.

[6]張 華，陳聰?shù)?兔腸缺血再灌注損傷的超微結抅改變及紅花的保護作用[J].中國應用生理學雜志，2009,25(4):472.

1007-4287(2017)01-0074-02

2015-09-16)

*通訊作者