以上腹脹痛為主要癥狀的擴(kuò)張性心肌病并發(fā)急性腎梗死1例報(bào)告

陳 希，楊慶曉，蘇曉明，費(fèi) 瑜，關(guān)文明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

以上腹脹痛為主要癥狀的擴(kuò)張性心肌病并發(fā)急性腎梗死1例報(bào)告

陳 希，楊慶曉，蘇曉明，費(fèi) 瑜，關(guān)文明*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

擴(kuò)張性心肌病是臨床較為常見(jiàn)疾病，其主要表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常和栓塞，通常情況下主要針對(duì)心力衰竭和心律失常治療，這是因?yàn)樵摬“l(fā)生栓塞較少見(jiàn)，尤其是發(fā)生急性腎梗死[1](acute renal infarction,ARI)，作者發(fā)現(xiàn)1例以上腹脹痛為主要癥狀擴(kuò)張性心肌病并發(fā)ARI的患者現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，32歲，20天前患者自覺(jué)勞累后乏力，伴咳嗽，自以為患“感冒”未經(jīng)系統(tǒng)診治。7天上述癥狀加重并伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐位癥狀緩解，以心功能不全收入院。既往無(wú)高血壓病、糖尿病、氣管炎、結(jié)締組織病等病史，無(wú)吸煙酗酒史。查體：生命體征穩(wěn)定，頸靜脈無(wú)明顯怒張，雙肺可聞及散在干、濕羅音，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線外0.5 cm，心界向左下擴(kuò)大，心率115次/分，節(jié)律規(guī)整，心音正常，A2

2 討論

ARI是指腎組織缺血壞死而導(dǎo)致急性腎功能損害，病因?yàn)槟I動(dòng)脈被栓子栓塞或血栓形成。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道擴(kuò)張性心肌病合并ARI的病例較少，且往往有心房顫動(dòng)的存在。本例擴(kuò)張性心肌病患者雖無(wú)心房顫動(dòng)，但心臟彩超懷疑有心室血栓。盡管給予抗凝治療，最終還是發(fā)生急性左側(cè)腎梗死，導(dǎo)致誤診。分析其原因我們認(rèn)為：(1)由于腎梗死在臨床上比較少見(jiàn)，因此對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度不夠；(2)檢查心室血栓的方法有限，造成對(duì)心室是否有確切的血栓判斷有誤，進(jìn)而沒(méi)有采取更積極的方法；(3)重視糾正心功能治療，忽視了心肌收縮力增加后心室血栓易脫落。

ARI的臨床表現(xiàn)主要有持續(xù)性腰腹部疼痛伴發(fā)熱，血清乳酸脫氫酶升高及蛋白尿、血尿等，也有文獻(xiàn)報(bào)道除上述臨床表現(xiàn)外，腹脹也可以作為鑒別ARI的一個(gè)表現(xiàn)[2]。由于ARI臨床表現(xiàn)缺乏典型的特異性及其發(fā)生率僅為0.007%[3]，臨床上極易造成誤診，因此該病常常要與急腹癥、腎結(jié)石、局灶性細(xì)菌性腎炎、腎損傷等相鑒別。本例患者正是由于癥狀體征缺乏特異性使得相繼排除急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性腸系膜栓塞、腸梗阻、腎結(jié)石等后才明確診斷。我們所得出的教訓(xùn)是：(1)忽視細(xì)微癥狀，該患平臥時(shí)出現(xiàn)腰部不適，放散到左下肢，當(dāng)時(shí)以為腰肌勞損所致，未予重視；(2)癥狀與體征不符，相應(yīng)輔助檢查不到位。

ARI的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。目前腎動(dòng)脈造影是診斷ARI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可以通過(guò)經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影出現(xiàn)充盈缺損來(lái)判定腎動(dòng)脈閉塞所致腎梗死，尤其對(duì)節(jié)段性腎梗死的診斷敏感度高，但是由于其具有一定的有創(chuàng)性，臨床上一般不作為首選。彩色多普勒超聲血流顯像具有測(cè)量高速血流的能力，可以定量分析血管系統(tǒng)中的狹窄、返流和分流性病變，雖然其對(duì)ARI的診斷敏感性較低[4]，但由于其操作比較方便，費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，也對(duì)ARI有較好的診斷價(jià)值。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，增強(qiáng)CT可以通過(guò)注射造影劑后進(jìn)行CT掃描，掃描后進(jìn)行三維重建來(lái)觀察腎部血管情況：局限性腎梗死表現(xiàn)為皮質(zhì)期呈高密度皮質(zhì)環(huán)中斷征象，實(shí)質(zhì)期呈楔形無(wú)強(qiáng)化低密度影；全腎梗死表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，呈低密度影。因此，增強(qiáng)CT對(duì)ARI有重要的診斷價(jià)值[5]。

ARI的治療尚有爭(zhēng)議。目前ARI的治療方法主要有溶栓、抗凝及外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療由于其有創(chuàng)性及術(shù)后腎損失率較藥物治療高[6]，臨床上多數(shù)患者拒絕接受其治療。溶栓治療主要是在血管內(nèi)注射溶栓藥物(尿激酶、rt-PA)來(lái)溶解腎動(dòng)脈內(nèi)急性血栓。但是其要求早期確診來(lái)保證溶栓的安全性及降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并且溶栓藥物具有較多的使用禁忌證：近2個(gè)月內(nèi)手術(shù)史，近4周外傷史，近3周內(nèi)組織穿刺，有出血傾向，嚴(yán)重高血壓等?？鼓委熛鄬?duì)而言比較安全，其使用肝素、華法林等藥物抑制血液中的凝血因子來(lái)阻止血液凝固、血栓形成。有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)采用抗凝治療與采用溶栓加抗凝治療效果無(wú)明顯差異[7]。本例患者單獨(dú)采用抗凝治療(低分子肝素聯(lián)合口服華法林)，腎功能得到緩解，癥狀消失，復(fù)查腎彩超及腎功能均正常，說(shuō)明治療有效。

總之，有關(guān)擴(kuò)張性心肌病合并ARI的文獻(xiàn)報(bào)道還比較少，ARI仍是容易漏診或誤診的疾病。因此在治療原發(fā)病的同時(shí)，對(duì)于突發(fā)上腹部、季肋部或腰背部不適的患者，如果其存在栓塞的易發(fā)因素及癥狀與體征不符，應(yīng)及早警惕ARI的發(fā)生，做出正確的檢查及診斷，應(yīng)用有效的治療方法。

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[5]禹智波，張?jiān)迫?，宋凌恒，?CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)急性腎梗死的診斷價(jià)值[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24(5)：486.

[6]林云華，王俊生，姜永光，等.急性腎梗死的早期診斷和介入治療[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(11)：851.

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1007-4287(2017)01-0069-02

2015-11-20)

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