心衰病的中醫(yī)辨證論治

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心衰病的中醫(yī)辨證論治

曲揚(yáng)，戎靖楓，杭宇，劉茜，周華，瞿惠燕

心衰病的中醫(yī)辨證論治有不同的分法，治療方法也不盡相同，因此如何以簡(jiǎn)馭繁，簡(jiǎn)單有效的進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，并能取得好的療效從而更好地指導(dǎo)臨床是我們值得思考的問題。對(duì)于心衰病的中醫(yī)辨證論治，分別從活血化瘀治療心衰，從益氣養(yǎng)陰治療心衰，從溫陽利水治療心衰，從“雙心疾病”論治心衰展開討論，對(duì)臨床治療心衰病的常用方劑進(jìn)行總結(jié)。

心衰??；活血化瘀；益氣養(yǎng)陰；溫陽利水；雙心疾病

心衰病大致歸屬于中醫(yī)胸痹、心悸、水腫、喘證等范疇，心衰病的辨證有不同的分法，如可分為寒凝證、血瘀證、痰濁證、陰虛證、陽虛證。心衰病最常見的證型為氣虛證，其次為血瘀證和水停證[1]。心衰病其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛包括氣虛證、陰虛證、陽虛證而痰濁、瘀血、水濕證為兼證[2]。心衰病的中醫(yī)辨證論治，依據(jù)證型不同可分為不同的治療方法，但歸納起來大致如下：從活血化瘀治療心衰，從益氣養(yǎng)陰治療心衰，從溫陽利水治療心衰，從“雙心疾病”治療心衰。

1 從活血化瘀治療心衰

血瘀證貫穿心衰疾病的始終，心衰病人初期多為實(shí)證，末期多為虛實(shí)夾雜證。臨床常見胸悶胸痛，心痛徹背，背痛徹心，夜間尤甚，口唇紫紺，舌紫暗，脈弦澀，此乃瘀血阻滯心脈，心脈不通，不通則痛，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯為治療血瘀證胸痹心痛之要方，在臨床應(yīng)用中取得較好療效。該方重用活血藥物紅花、桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸，配伍柴胡、枳殼寬胸理氣，桔梗、牛膝一升一降活血調(diào)氣?；钛鲋兴庫o脈制劑丹紅注射液能改善慢性心衰病人的心功能[3]。心衰末期病人，由于病程纏綿難愈，導(dǎo)致久病必瘀，瘀血日久，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，終致氣虛，氣行則血行，氣虛則血瘀，所以心衰病人末期病證多為氣虛血瘀證。補(bǔ)陽還五湯為治療氣虛血瘀證之要方，該方也出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，最早被用于中風(fēng)之氣虛血瘀證，方中重用黃芪為主藥，黃芪補(bǔ)脾胃之氣使得氣旺血行，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎、赤芍、桃仁、紅花輔以活血化瘀，地龍活血通絡(luò)。后世醫(yī)家化裁方加味補(bǔ)陽還五湯可改善心力衰竭氣虛血瘀證的心功能[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明桃仁和紅花藥對(duì)配伍能夠降低血瘀模型大鼠全血黏度及纖維蛋白原的含量，改善血液流變，從而達(dá)到活血化瘀的功效[5]。

2 從益氣養(yǎng)陰治療心衰

心衰之氣陰兩虛證可見于各年齡段心衰病人，多見于心衰疾病的某個(gè)階段，臨床上常見于老年病人，這跟病人特殊體質(zhì)有關(guān)。老年心衰病人因年老體衰，生理機(jī)能退化，腎精虧虛，因精血同源，腎精不化生心血故而導(dǎo)致血虛，血虛日久則見心陰虛。心衰病人，心氣不足，無法鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，氣虛與陰虛并見故而表現(xiàn)為氣陰兩虛證，病程日久則見氣虛血瘀證，但氣陰兩虛證仍為心衰之主證。

臨床上炙甘草湯和生脈飲常用于氣陰兩虛心衰病人的治療，而且取得較好療效。炙甘草湯出自張仲景《傷寒論》，“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之” 心氣虧虛則見心動(dòng)悸，陰血失養(yǎng)則見脈結(jié)代，該方開創(chuàng)了益氣養(yǎng)陰之法，主氣虛陰虧，心脈失養(yǎng)證。方中生地滋陰養(yǎng)血為君藥，炙甘草、大棗、人參益氣復(fù)脈，麥冬、阿膠、麻子仁滋養(yǎng)心陰共為臣藥，生姜、桂枝溫通血脈為佐藥，清酒為使藥加強(qiáng)溫通血脈之功。該方在治療老年病人心衰方面取得較好的療效[6-7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明炙甘草湯可以提高大鼠缺血再灌注損傷后的左心功能，以及提高血中超氧化物歧化酶活性，具有抗氧化，保護(hù)心肌的作用[8]。生脈飲主要由人參、麥冬、五味子三味中藥組成，人參益氣生津?yàn)榫?，麥冬養(yǎng)陰生津?yàn)殛愃?，五味子收斂肺氣為佐藥，該方常作為益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)方并在心衰治療中起著非常重要的作用，被廣泛應(yīng)用于心衰氣陰兩虛證的病人，該方具有改善心功能，減緩心室重塑功效，較單獨(dú)使用西藥療效更佳[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明生脈飲對(duì)離體衰竭心臟具有正性影響作用，該物質(zhì)主要與麥冬總皂苷和麥冬-30有關(guān)[10]。炙甘草湯和生脈飲兩方合用能改善慢性心衰病人的心功能，降低B型鈉尿肽(BNP)水平。文獻(xiàn)研究表明，治療心衰氣陰兩虛證多以益氣養(yǎng)陰之炙甘草湯和生脈飲為基礎(chǔ)方化裁而來[11]。

3 從溫陽利水治療心衰

心衰陽虛水泛證的病機(jī)多為心腎陽虛證，心火居于上焦，屬陽，腎水居于下焦，屬陰，心與腎在生理上為水火既濟(jì)，病理上心陽虛與腎陽虛常?；橐蚬?，最終導(dǎo)致心腎陽虛，水濕泛濫。心衰病主要與胸痹心痛密切相關(guān)?！督饏T要略》中對(duì)于胸痹心痛辨證論治分別使用了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，三方從溫陽散寒、通陽祛痰、理氣寬胸治療胸痹，其總的病機(jī)為陽微陰弦，即上焦陽虛，下焦陰實(shí)，陰邪上乘，故見胸痛，因此心陽虛衰是胸痹主要病機(jī)，心衰病重癥病人多見陽虛水泛證?！秱摗方?jīng)方真武湯與苓桂術(shù)甘湯在心腎陽虛證心衰病中也有著廣泛應(yīng)用，研究結(jié)果表明：苓桂術(shù)甘湯可降低慢性心衰模型大鼠心肌組織腫瘤壞死因子α(TNF-α)蛋白及血清核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB) 和白細(xì)胞介素1β(IL-1β)水平[12]。真武湯可能通過激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)/JNK 信號(hào)通路改善心室重塑，從而抑制心衰的發(fā)生[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)李可在四逆湯的衍生方參附龍牡救逆湯以及張錫純來復(fù)湯的基礎(chǔ)上重用附子、山萸肉加麝香而成破格救心湯，該方治療重癥心衰病人效果顯著，其特點(diǎn)是重用附子回陽救逆，山萸肉收斂固澀陰陽氣血，龍骨牡蠣固腎澀精，磁石吸納上下，麝香開竅醒神，該方共奏回陽救逆，活血化瘀，開竅醒腦之功效[14]。中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊在治療心衰病心腎陽虛證也取得良好的療效[15]。

周華主任善于運(yùn)用益氣溫陽活血方治療慢性心力衰竭，在臨床實(shí)踐中針對(duì)心衰病心腎陽虛證不同階段創(chuàng)立了三個(gè)不同的中藥方劑：鹿角合劑、鹿紅方、鹿芪方。三方臨床上分別應(yīng)用于心衰早、中、晚期。鹿角合劑由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院制劑室制備主要成分為鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子、沉香等藥物組成，該方為治療心衰病心腎陽虛證基礎(chǔ)方，其中鹿角為君藥，起溫補(bǔ)腎陽之功效，補(bǔ)骨脂、淫羊藿為臣藥協(xié)同君藥補(bǔ)腎壯陽，山萸肉、女貞子、沉香為佐使藥，功效補(bǔ)益肝腎，納氣平喘，諸藥共奏溫補(bǔ)腎陽，納氣平喘之功效。該方對(duì)于心衰早期階段心腎陽虛伴腎不納氣之氣喘胸悶具有較好的療效，該方能改善病人的心功能，其機(jī)制可能與其降低血管緊張素Ⅱ的水平有關(guān)[16]。心衰中期階段本虛標(biāo)識(shí)證為主要矛盾，隨著心衰病的演化，瘀血逐漸成為矛盾的主要方面，心衰病病人病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，口唇青紫，舌暗有瘀點(diǎn)瘀斑等瘀血的表現(xiàn)，正所謂“久病入絡(luò)，痼病必瘀”，鹿紅方是在鹿角合劑的基礎(chǔ)上加紅花化裁而成，該方體現(xiàn)了溫陽活血的治療法則，鹿紅方臨床研究表明[17]可降低心衰病人的BNP和提高左室射血分?jǐn)?shù)。心衰病末期因病邪與正氣交結(jié)日久，導(dǎo)致正氣虧虛，此階段的主要矛盾為正虛邪戀，且矛盾的主要方面轉(zhuǎn)為正氣虧虛。鹿芪方為治療心衰病末期的主要方劑，該方主要由鹿角、黃芪、紅花、黨參、桂枝、葶藶子等藥物組成，諸藥合用共奏益氣溫陽，活血化瘀消腫的功效。在臨床上取得了較好的療效。

4 從“雙心疾病”論治心衰

心衰病人多數(shù)伴有焦慮和抑郁狀態(tài)，所謂“雙心疾病”即為病人心衰合并焦慮抑郁狀態(tài)。《素問·靈蘭秘典論》“心者，君主之官也，神明出焉”心藏神，為精神之所舍，同時(shí)心主血脈，生理狀態(tài)下心氣充沛則，則心臟搏動(dòng)有力，身心健康，病理狀態(tài)下，心氣不足，則心臟搏動(dòng)無力，同時(shí)心神失養(yǎng)，則見心悸失眠，精神焦慮或抑郁，可見兩者之間互相影響。因此臨床上常見的心臟疾病多與“雙心疾病”有關(guān)，如胸痹、心悸等疾病。“雙心疾病”的心衰病人[18]若給予身體與心理的“雙心”治療，則能明顯改善病人的預(yù)后。對(duì)于“雙心疾病”的中醫(yī)治療思路[19]有以下兩個(gè)方面：一是從情志障礙入手，調(diào)理肝氣，二是從血脈入手，治宜益氣健脾，化痰活血通絡(luò)。周華主任在心衰病人“雙心疾病”治療模式上擅長(zhǎng)“心腦同治”，心主神明，腦為元神之府，心腦共主神明，兩者不可分割，故“雙心疾病”與心腦密切相關(guān)。周華主任治療心衰病常配伍酸棗仁，夜交藤、珍珠母、靈磁石等具有養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚安神的中藥輔助治療“雙心疾病”的心衰病人并取得了良好的療效。

5 小 結(jié)

心衰病的中醫(yī)療法總體而言從活血化瘀，益氣養(yǎng)陰與溫陽利水等方面治療，血瘀證貫穿心衰病的始終，從而產(chǎn)生了益氣活血，益氣養(yǎng)陰兼活血，溫陽利水兼活血等各種治療方法。心衰病不是一個(gè)單獨(dú)疾病，不但與心有關(guān)，而且與肺脾腎等多個(gè)臟器功能密切相關(guān)，因此在治療上應(yīng)該從多個(gè)臟腑進(jìn)行辨證施治。

[1] 王娟，陳嬋，張鵬，等.630例慢性心衰患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(8)：567-571.

[2] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì).慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36(2)：133-141.

[3] 汪濤，虞東玲.活血化瘀中藥靜脈制劑治療慢性心力衰竭臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(16)：1975.

[4] 王麗萍.加味補(bǔ)陽還五湯治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證臨床療效分析[J].北京中醫(yī)藥，2014，33(10)：729-731.

[5] 肖洪彬，趙艷明，王海，等.桃仁、紅花配伍對(duì)慢性血瘀模型大鼠血液流變學(xué)的影響[J].中醫(yī)藥信息，2005，22(4)：75-76.

[6] 張曉.炙甘草湯聯(lián)合地高辛治療老年慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4(27)：156-157.

[7] 顏曦敏.聯(lián)用炙甘草湯和地高辛治療老年慢性心力衰竭的效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14(5)：77-78.

[8] 袁杰.炙甘草湯對(duì)大鼠在體心肌缺血-再灌注損傷后左心功能及抗氧化酶的影響[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19(2)：411-412.

[9] 王艷芬，于曉紅.生脈飲治療慢性心力衰竭療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2014，35(8)：982-984.

[10] 唐躍，渠凱.崔永春，等.生脈飲及其各組分提取物對(duì)大鼠離體心臟功能的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(6)：232-234.

[11] 張希，胡松.生脈飲合炙甘草湯治療慢性心衰氣陰兩虛證48例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志，2007，23(6)：11-12.

[12] 王靚，侯曉燕，黃金玲，等.苓桂術(shù)甘湯對(duì)慢性心衰模型大鼠心肌組織 TNF-α 及血清 NF-κB 和 IL-1β的影響[J].中草藥，2013，44(5)：586-589.

[13] 李林，劉中勇，駱始華，等.真武湯抗心衰與 TGF-β /JNK 信號(hào)通路關(guān)系的相關(guān)性研究[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2016，27(5)：1041-1044.

[14] 李可.李可老中醫(yī)危急重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2016：1-17.

[15] 魏淑巖，王德良，王新華.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療不同中醫(yī)證型慢性心力衰竭療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2017，38(1)：18-19.

[16] 王肖龍，薛金貴，郭蔚.等.復(fù)方鹿角合劑對(duì)不能耐受 ACEI 的心腎陽虛心衰患者的心腎保護(hù)作用及初步機(jī)制研究[J].世界臨床藥物，2012，33(10)：604-608.

[17] 瞿惠燕，周華，戎靖楓，等.鹿紅方對(duì)充血性心力衰竭患者臨床癥狀及心功能改善的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病電子雜志，2011，9(9)：1045-1046.

[18] 林紅，常麗，王瑛璞.雙心醫(yī)學(xué)模式對(duì)慢性心衰伴焦慮抑郁癥患者的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，4(8)：136-137.

[19] 吳建萍，黨曉晶，孫海嬌，等.雙心疾病的中醫(yī)藥論治思路[J].中醫(yī)雜志，2016，57(2)：115-117.

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(No.81403363)；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.81673753)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203)

瞿惠燕，E-mail：sgyyjxb@163.com

信息：曲揚(yáng)，戎靖楓，杭宇，等.心衰病的中醫(yī)辨證論治[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2497-2498；2512.

R541.6 256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.042

1672-1349(2017)19-2497-03

2017-04-06)

(本文編輯 郭懷印)