中青年腦卒中的發(fā)病因素及中西醫(yī)治療研究進展

中青年腦卒中的發(fā)病因素及中西醫(yī)治療研究進展

楊志新

腦卒中，又稱中風或腦血管意外，是一組不論年齡大小，以局灶性神經功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腦出血及腦梗死。就近年來，中青年病人腦卒中的致病因素及中西醫(yī)治療做一綜述。

中青年腦卒中；致病因素；中西醫(yī)治療

眾所周知，腦卒中(Stoke)系一種威脅人類健康的疾病，其患病率和病死率高。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，中青年者罹患腦卒中日益增多，已經成為全球性公共健康問題。有研究報道稱，國內≤45歲的腦卒中占全部腦卒中的9.8%，男性居多占72.7%，以缺血性腦卒中為主[1]。其發(fā)病因素主要有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥以及吸煙飲酒等。

1 致病因素

1.1 高血壓 無論收縮壓和(或)舒張壓或平均動脈壓增高，多會增加腦卒中的患病率，是腦卒中的重要獨立性危險因素，其危險因素主要是家族遺傳史、吸煙、飲酒、肥胖、高度壓力等。高血壓能引發(fā)血流動力學的改變：①加速病人動脈粥樣硬化的產生，引起血管壁增厚，管腔狹窄；②血管內膜缺血受損后通透性增高，血漿蛋白滲入內膜下，并在內皮細胞下凝固，引起細小動脈狹窄、甚至閉塞；③血液中的有形成分易在血管病變處附著，繼而產生附壁血栓；④誘發(fā)腦部中小動脈瘤在高壓的作用下破裂出血。有學者發(fā)現(xiàn)[2]，心磷脂抗體通過免疫炎性反應可導致血管內皮的損傷、促發(fā)血小板的黏附聚集、體內凝血活性的增加，從而加速病人動脈的硬化、促進血液高凝等，當病人二者共存時將會大大增加腦卒中的風險性。

1.2 高血脂 膽固醇和膽固醇脂是構成動脈粥樣斑塊的主要成分，其能導致血管壁粗糙、彈性減退，血液黏度增高，血小板黏附增強。王云霞等[3]經研究后發(fā)現(xiàn)，相較于老年性缺血性腦卒中病人，中青年腦卒中病人的脂代謝紊亂更明顯。系統(tǒng)性分析結果顯示，合并高脂血癥的中青年，其發(fā)生腦卒中的概率為無高脂血癥中青年的4.68倍。唐躍東等[4]認為，40歲以下缺血性腦卒中的病人容易造成腦卒中的重要原因則是因為病人體內高密度脂蛋白膽固醇水平及機體抗動脈硬化的能力明顯下降，血栓極易形成。

1.3 糖尿病 糖尿病是腦血管病的主要危險因素之一，其機制主要有：①高血糖促進血液呈高凝狀態(tài)，易致廣泛性血管(微小血管尤甚)的病變，從而加速動脈硬化；②腦血管彌漫性改變，動脈彈性降低，同時血漿黏稠度的改變及纖維蛋白原的增加，均導致腦血流灌注減少[5]；③高胰島素血癥易發(fā)生血脂異常，一方面能引起血管內皮細胞受損，血小板黏附于血管壁形成血栓；另一方面則是因為膽固醇-低密度脂蛋白對大動脈粥樣硬化的雙重加速效應等[6-7]。

1.4 心臟病 各種心臟病如先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心房纖顫、心房黏液瘤和冠心病等，極易導致心排出量減少，引起腦血流量灌注不足而導致血栓形成。希臘最新大型研究顯示[8]，心源性栓塞占18.2%，其危險因素主要是先天性心臟病占48.9%，瓣膜性心臟病占13.3%，心房顫動占11.1%。而常見的血栓來源包括卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、房間隔瘤和心室壁運動不能[9]。另外，據(jù)文獻報道稱[10]，國內一項大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)腦血管病是心臟外科手術術后的重要并發(fā)癥之一(占59.58%)，其中腦栓塞占39.08%，腦血栓形成占28.74%。

1.5 高尿酸血癥 尿酸水平與高血壓、心血管病及糖尿病等諸多疾病相關。Sarfo等[11]通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與卒中嚴重程度呈正相關，即尿酸濃度越高，其卒中死亡率越高。究其原因，可能與以下機制有關：①高尿酸血癥容易引起血脂代謝異常，能與高血壓、高血糖等危險因素相互影響，促進動脈硬化；②尿酸鹽結晶沉積在血漿中，可使血液黏度增高；③尿酸鹽結晶會引起機體炎癥反應，從而激活血小板和凝血過程，易形成血栓[7]。

1.6 高同型半胱氨酸血癥(hypohomocysteinemia，Hhcy) 近年來，越來越多的證據(jù)表明，Hhcy是亞洲青年缺血性卒中的獨立危險因素[12]。其可能與氧化應激導致血管內皮細胞損傷、促進血小板聚集、影響纖溶系統(tǒng)等有關。目前認為引起Hhcy的原因主要有遺傳因素和營養(yǎng)因素。Fekih-Mrissa等[13]研究發(fā)現(xiàn)Hhcy與亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)C677T變體呈正相關，卻與MTHFR A1298C變體無顯著相關性。Divyya等[14]通過對照研究證明，谷氨酸羧肽酶Ⅱ(GCPⅡ)變體可導致高同型半胱氨酸血癥，可引起卒中的易感性。另外，機體體內維生素及葉酸的缺乏，高動物蛋白的飲食攝入過多亦可導致Hhcy。

1.7 吸煙飲酒 由于中青年人工作生活壓力大，緊張焦躁的心態(tài)更容易使其養(yǎng)成吸煙、飲酒等習慣。有文獻報道[6]指出吸煙青年腦卒中發(fā)生率是不吸煙者2.20倍，飲酒青年腦卒中發(fā)生率是不飲酒者2.51倍。煙草中的焦油、尼古丁及一氧化碳可導致血壓增高、脂類代謝異常、同時增加血液黏稠度，促進血管動脈粥樣硬化斑塊的形成，增加腦血管病發(fā)生的危險性，故長期大量吸煙可使腦梗死的發(fā)病年齡提前[15]。而乙醇則直接作用于腦血管平滑肌，導致腦血管痙攣、血液高凝，引起血壓升高、腦血流量減少，從而導致腦卒中的發(fā)生。另外，高血壓者飲酒更易發(fā)生腦出血[16]。

2 中西醫(yī)治療

中醫(yī)學將該病歸為“中風”“卒中”范疇。《素問·至真要大論》中曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！夺t(yī)經溯洄集·中風辨》中曰：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾。壯歲之時無有也，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”?！毒霸廊珪ぶ酗L》中提到：“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”；“非風麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已則偏枯痿廢，漸至日增”?！兜は姆ā分幸蔡岬剑骸爸酗L大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血，或屬虛，挾火一作痰與濕，又須分氣虛、血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀。一作少血。在右屬痰、有熱，并氣虛”。

由上述言論可看出，卒中的發(fā)生主要是由于病人正氣虛弱，加之飲食不節(jié)、情志過極、內傷積損；陰陽失調、氣血逆亂，上犯于腦是其基本病機。因此，治療上應以滋補肝腎，潛陽息風，豁痰祛瘀為主要原則。然而，單純中醫(yī)治療有其弊端，如治療過程太長，藥味偏苦，煎煮麻煩等，絕大多數(shù)病人很難堅持。而西藥療程雖快，但禁忌證及不良反應較多，許多病人亦不能耐受。因此，越來越多的學者喜歡采取中西醫(yī)結合治療以給病人帶來更大的益處。

龔道凱等[17]以改善腦微循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞、控制血壓血糖等常規(guī)藥物治療作為對照組，在上述基礎上連用補陽還五湯作為治療組，兩者進行試驗比較后發(fā)現(xiàn)：治療組療效明顯優(yōu)于對照組，提示補陽還五湯既能有效改善腦卒中病人的脂代謝異常，又能在一定程度上改善病人動脈粥樣硬化的癥狀。曹國輝等[18]在治療青年腦梗死伴Hhcy時，以控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集等一般治療作為對照組，在對照組基礎上加用丹紅還五湯作為治療組，結果顯示：相較于對照組，治療組能很好地改善血漿同型半胱氨酸水平，且兩組用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，治療后常規(guī)檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常，提示丹紅還五湯是治療青年腦梗死伴Hhcy的有效方劑。郭煒[19]在試驗中，對照組給予抗凝、抗氧自由基、抗炎等常規(guī)綜合治療，治療組在對照組基礎上靜脈輸注血塞通與銀杏葉針劑，結果顯示：治療組總有效率顯著高于對照組，說明血塞通聯(lián)合銀杏葉針劑能更好地降低血液黏度，減輕炎癥損傷，從而改善腦供血和保護腦細胞，以提高病人的生活質量。

另外，周蕓等[20]治療急性腦梗死時在抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、降低顱內壓、清除氧自由基等基礎上加用苦碟子注射液，試驗結果發(fā)現(xiàn)：苦碟子注射液能降低急性腦梗死病人血清炎癥因子的含量，從而提高臨床治療效果，以達到改善病人生活質量的目的。江若霞[21]通過試驗研究發(fā)現(xiàn)：治療組(丹紅注射液聯(lián)合長春西汀)療效顯著于對照組(單純丹紅注射液)，提示丹紅注射液聯(lián)合長春西汀治療急性腦梗死療效顯著。傅紹輝[22]試驗發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液因具有清熱解毒、開竅醒腦、化痰通瘀等功效，其與依達拉奉聯(lián)合使用過程中能更有效地清除腦內氧自由基的濃度，抑制神經細胞及血管內皮細胞的氧化損傷；并能減少C反應蛋白(CRP)的濃度，從而減輕缺血后炎癥對神經組織的進一步損害。

關于腦卒中恢復期方面，陳思等[23]以常規(guī)藥物聯(lián)合尼莫地平作為對照組，在對照組基礎上連用尼莫地平注射液作為治療組，發(fā)現(xiàn)：治療組能夠顯著降低腦梗死恢復期病人血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平，并能夠提高血漿活性，改善凝血功能異常，對腦梗死的復發(fā)有抑制作用。毛平安等[24]在試驗中，對照組給予常規(guī)藥物治療、常規(guī)物理治療等，治療組在對照組治療基礎上聯(lián)合柴牡醒腦湯，結果顯示：治療組總有效率顯著高于對照組，說明柴牡醒腦湯可以促進促進病變部位血管新生，達到側支循環(huán)形成的目的。秦笛[25]認為腦梗死恢復期主要以虛為主，而虛可致實，實則表現(xiàn)為痰瘀，故在試驗中以抗血小板聚集、改善微循環(huán)等常規(guī)西藥治療作為對照組，并在上述基礎上加用益氣祛痰滌痰湯作為治療組，研究發(fā)現(xiàn)：益氣祛痰滌痰湯可有效改善病人的神經功能缺損癥狀，提高臨床療效及病人的生活質量，不良反應少。

3 小結與展望

腦卒中近年來已呈上升趨勢及年輕化傾向，嚴重危害著人類的生命與健康。已有報道顯示，青年組病人抽煙、高血壓、糖尿病和卒中所占比例均明顯低于中年組，心臟病所占比例均明顯高于中年組，差異有統(tǒng)計學意義[26]。最近，還有研究證明，飲食結構(膳食中蔬菜水果的攝入量)和慢性牙周炎等感染性疾病亦與腦卒中發(fā)病有關[27-28]。然而，中青年腦卒中病人一般預后較好，其致殘、復發(fā)和死亡的概率均明顯低于中老年病人[29]。

因此，若積極配合治療，改變不良生活方式，戒煙、戒酒、合理膳食、適當體育鍛煉，控制血壓、血糖、血脂，可以預防和減少腦卒中的發(fā)生。目前西醫(yī)仍是缺乏非常好的治療，而中醫(yī)中藥雖有它的優(yōu)勢，例如整體觀念、治病求本、副作用少等，但卻療程長、過程復雜，且缺乏相應的科學依據(jù)佐證。而中西醫(yī)治療因有“取其精華，去其糟粕”的作用而受到大家的歡迎，上述研究恰能證明這點。

另外，目前已知hs-CRP是心腦血管疾病的常規(guī)檢測項目，是預測心腦血管疾病的獨立危險因素，且心源性栓塞型病人hs-CRP水平最高[30-31]。但是否仍存在某些敏感性指標，甚至比hs-CRP更能預測心腦血管疾病的發(fā)生，將是我們未來研究工作的重中之重。

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信息：楊志新.中青年腦卒中的發(fā)病因素及中西醫(yī)治療研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2407-2409.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.012

1672-1349(2017)19-2407-03

2017-04-02)

(本文編輯 郭懷印)