射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭

莫小鳳 方理剛

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭

莫小鳳 方理剛

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)值分三種不同的類型。目前相關(guān)研究表明，與射血分?jǐn)?shù)降低或保留的心力衰竭比較，射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭具有不同的臨床特點及預(yù)后。本文將對射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭的定義、診斷、臨床特點、預(yù)后及治療等幾方面進行綜述。

心力衰竭； 射血分?jǐn)?shù)； 中間值

心力衰竭（Heart failure，HF）是指心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，引起以組織灌注不足和組織水腫為典型表現(xiàn)的臨床綜合征，為各種心臟疾病的嚴(yán)重或終末階段，發(fā)病率及死亡率均較高。對于HF的認(rèn)識，最初認(rèn)為HF為心臟收縮功能不全引起，針對HF的大型臨床試驗，HF組納入標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)為左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤50%，甚至≤40%。 近二十年，人們逐漸關(guān)注LVEF值正?；虮Ａ舻腍F（HF with preserved EF，HFpEF），既往稱為舒張性HF，其LVEF定義不統(tǒng)一，為≥40%或≥45%或≥50%。2016年的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）HF指南根據(jù)LVEF將HF劃分為射血分?jǐn)?shù)降低的HF（HF with reduced EF，HFrEF，EF＜40%）、HFpEF（EF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HF with midrange EF，HFmrEF），其中HFmrEF的LVEF范圍在40%～49%［1］。

1 HFmrEF的定義及診斷

LVEF在40%～49%之間的HF既往被定義在HFpEF的范疇，一直未引起人們的重視，曾有多種不同的名稱，例如邊緣地帶的HF、灰色地帶的HF等等?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2014》和2013 ACC／AHA心力衰竭管理指南中也有類似的表述，中國指南將LVEF在41%～49%的HF稱為臨界HFpEF［2］。2016年ESC的HF指南［1］第一次正式定義了HFmrEF這一概念。目前診斷上除了LVEF值與HFpEF不同外，其他診斷要點類似。需滿足以下分類標(biāo)準(zhǔn)：（1）HF的癥狀體征；（2）LVEF 40%～49%；（3）利鈉肽水平升高［BNP＞35 pg／ml和（或）NT?proBNP＞125 pg／ml］，并符合以下至少1條附加標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟?。圩笫曳屎窈停ɑ颍┳蠓繑U大］；（2）左室舒張功能不全。

2 HFmrEF的臨床特點

目前相關(guān)臨床研究提示HFmrEF占HF人群10%～20%［3?4］，臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、血流動力學(xué)、血清標(biāo)志物特點介于HFrEF和HFpEF之間，前期的研究也發(fā)現(xiàn)HFmrEF的誘因、預(yù)后、人群特點等與其他類型HF有所不同［3?6］。有的HFmrEF患者既往出現(xiàn)過LVEF下降至≤40%。

2.1 誘因和病因

一項納入99 825例患者的研究提示，引起患者HF住院的常見誘因依次為肺炎（28%）、心律失常（22%）、未規(guī)律服藥（16%）、腎功能惡化（15%）、血壓控制不佳（15%）。其中HFmrEF組血壓控制不佳者較多見，HFrEF組未規(guī)律服藥所占比例較大，而HFpEF組肺炎最多見，而且結(jié)果顯示肺炎均延長患者的住院時間，增加患者住院期間的死亡率［6］。HFmrEF病理生理具有多樣性，有不同的臨床表型，常存在很多心血管和非心血管共病。在一項納入74 863例患者的急性HF回顧性研究中，LVEF 40%～55%組的HF病因中缺血性心臟病占54%，高血壓占18%［7］。

2.2 臨床表現(xiàn)

早期的HF通常沒有癥狀，隨著病情發(fā)展，急性加重期可有呼吸困難、乏力、活動耐量受限及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血和外周水腫等表現(xiàn)。在HFmrEF患者中，呼吸困難比HFpEF、HFrEF更突出［6］。

2.3 人群特點

與HFpEF比較，HFmrEF平均年齡更小，男性更多見［8］。而與HFrEF相比，HFmrEF平均年齡更大（HFmrEF平均年齡77歲，HFrEF平均年齡72歲），女性更多見（HFmrEF女性占49%，HFrEF女性占37%）［6］。HFmEF合并高血壓、缺血性心臟病、糖尿?。?7%～48%）、心房顫動、貧血、慢性腎功能不全、瓣膜性心臟病等共病多見［4，6，8］。HFmEF人群中合并缺血性心臟病患者比例占65%～71%，與HFrEF相接近（51%～78%），比HFpEF（58%～63%）更多［6，8］。

2.4 實驗室檢查特點

HFmrEF患者血BNP、NT?proBNP水平的升高程度介于HFpEF和HFrEF之間［4?5］。 其中HFpEF、HFmrEF和HFrEF平均BNP水平分別為500 pg／ml、783 pg／ml和1 487 pg／ml，平均NT?proBNP水平為2 037 pg／ml、5 623 pg／ml和8 110 pg／ml，其升高程度各研究結(jié)果相似；但血醛固酮、血管緊張素Ⅱ水平升高程度在各研究間無明顯差異［5］。

2.5 超聲心動圖表現(xiàn)

HFmrEF左室偏心性重構(gòu)與HFpEF相似，比HFrEF輕，這與HFmrEF可能為HFrEF的早期階段這一觀點一致；HFmrEF左室大小及功能介于HFpEF和HFrEF之間。與HFpEF相比較，HFmrEF的左室收縮功能減低更明顯，舒張功能相對較好。HFmrEF的每搏輸出量（SV）較其他兩組高［HFmrEF（67±16）ml，HFpEF（60±18）ml，HFrEF（54±14）ml，P＜0.05］［5］。

2.6 HFmrEF與HFrEF、HFpEF的關(guān)系

Dunlay等［9］的一項研究提示，隨訪5年后，合并冠心病的HFpEF患者EF下降5.8%（P＜0.001）；相反，HFrEF中的女性患者給予有證據(jù)支持的藥物治療后EF上升6.9%（P＜0.001）。在行冠狀動脈造影的HFpEF的患者中，只有存在冠心病的患者出現(xiàn)了EF值下降。有心肌梗死病史的HFpEF患者更容易發(fā)展為HFrEF［10］，冠心病與HFpEF患者的左室功能惡化相關(guān)。由此考慮合并冠心病的HFpEF、HFmrEF可能為HFrEF的早、中期階段。但一項納入944例患者的觀察性研究［11］提示，入組的HFmrEF（LVEF 40%～55%）患者有61%前期LVEF＜40%，在平均隨訪2.8年時，大部分LVEF在40%～55%的HF患者LVEF仍保持在40%～55%。因此，HFmrEF不一定為HFrEF、HFpEF相互轉(zhuǎn)化的中間過程。

3 HFmrEF的預(yù)后

在慢性穩(wěn)定性HF患者中，LVEF與事件風(fēng)險的關(guān)系已被證實。其LVEF＜45%者，LVEF值每下降10%，全因死亡率增加39%，但LVEF＞45%者隨著EF值的增加，全因死亡率、心血管相關(guān)死亡是穩(wěn)定的［3］。另一項入組6 162人的前瞻性隨訪研究顯示，隨著EF值升高，生存率升高（LVEF＜40%，58%；LVEF 40%～50%，74%；LVEF＞50%，90%；P＜0.0001）［12］。Kapoor等［6］的一項研究數(shù)據(jù)顯示，住院HF患者總死亡率為3.1%，HFmrEF患者死亡率為2.8%。一項納入944例病例的觀察性研究提示，由LVEF＜40%恢復(fù)至40%～55%的HF患者（HFm?recEF）與HFrEF相比有較低的死亡風(fēng)險（P＝0.011）和復(fù)合終點事件（P＜0.001），與HFpEF相似；與HFmrEF相比，HFm?recEF有更低的復(fù)合終點事件發(fā)生率（P＝0.003）［11］。有一項針對老年充血性HF患者的研究表明，HFmrEF的全因死亡率介于HFpEF和HFrEF之間，而與對照組（LVEF正常且無HF的患者）相比，全因死亡率顯著升高［13］。雖然一些研究結(jié)果提示3組HF患者全因死亡率無明顯差別，但HFmrEF的心血管再住院風(fēng)險及HF再住院風(fēng)險比HFpEF高［4，14］。與HFrEF患者比較，HFmrEF和HFpEF患者的住院和死亡更可能是因為非心血管共病。一項入組174例行擇期冠狀動脈造影或介入治療的HFmrEF患者的觀察性研究顯示，NT?proBNP＞3 299 pg／ml的HFmrEF患者容易發(fā)生急性腎損傷（P＜0.001），高NT?proBNP與高死亡率相關(guān)（P＜0.001）［15］。 這提示NT?proBNP可作為擇期行冠狀動脈造影或介入治療的HFmrEF患者發(fā)生急性腎損傷及死亡風(fēng)險的評估標(biāo)志。但NT?proBNP對HFmrEF患者預(yù)后的評估價值仍需進一步研究。

綜上考慮，HFmrEF患者預(yù)后還需大數(shù)據(jù)來進一步明確。

4 HFmrEF的治療

目前尚未有專門針對HFmrEF治療的大型臨床研究。但以往一些針對HFrEF、HFpEF治療的研究包含了一部分HFmrEF人群，尤其是關(guān)于HFpEF的研究中。在目前的相關(guān)臨床研究中HFmrEF患者使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑的比例并不少［3，4，7］，這可能與HFmrEF患者合并高血壓、冠心病和房顫等共病多見有關(guān)。2016年的ESC心衰指南［1］中推薦：對于HFmrEF患者應(yīng)篩查心血管和非心血管共病，如果存在，只要有有效的干預(yù)就應(yīng)當(dāng)治療，以改善癥狀、生活質(zhì)量和（或）預(yù)后（證據(jù)級別Ⅰ類C級）；推薦使用利尿劑治療有充血癥狀的HFmrEF患者 （證據(jù)級別Ⅰ類B級）。CHARM?Preserved研究［16］提示，使用坎地沙坦對EF＞40%的HF患者減少HF住院率。TOPCAT研究［17］的一亞組分析提示，與HFpEF比較，HFmrEF（EF 44%～50%）使用螺內(nèi)酯在提高LVEF上獲益。一項入組1 429例HF患者的前瞻性觀察研究提示，HFmrEF患者使用卡維地洛6個月后BNP下降40 pg／ml（190 pg／ml降至150 pg／ml），有臨床意義（P＜0.001），且45.1%的HFmrEF患者心功能得到改善（心功能NYHA分級較基礎(chǔ)改善1級）［18］。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑LCZ696（沙庫必曲纈沙坦，ARNIs），作用于腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和中性肽鏈內(nèi)切酶的新型藥物，已被證實能有效治療HFrEF患者，與使用依那普利組對比，LCZ696可明顯減少心血管死亡或HF住院復(fù)合終點［19?20］。 但LCZ696能否使HFpEF或HFmrEF患者受益，期待進一步的臨床試驗結(jié)果。

目前，仍缺少針對HFmrEF的病理生理、治療、預(yù)后的大型臨床研究。HFmrEF的發(fā)病率雖沒有HFpEF及HFrEF高，但其死亡率仍較高，預(yù)后亦欠佳，目前仍缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物治療。

利益沖突：無

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Heart failure with midrange ejection fraction

Mo Xiaofeng，F(xiàn)ang LigangDepartment of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese

Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang，Email：fanglgpumch＠sina.com

Heart failure can be classified into three different types according to the left ventricular ejection fraction（EF）.Current researches show that heart failure with midrange EF has different clinical characteristics and prognosis compared with heart failure with reduced or preserved EF.In this article，definition，diagnosis，clinical features，prognosis and treatment of heart failure with midrange EF will be reviewed.

Heart failure； Ejection fraction； Midrange

方理剛，電子信箱：fanglgpumch＠sina.com

10.3969／j.issn.1007?5410.2017.06.017

2017?05?15）

周白瑜）