重視甲狀腺疾病外科治療新技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用

田文 郗洪慶 王冰

●述 評

重視甲狀腺疾病外科治療新技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用

田文 郗洪慶 王冰

隨著甲狀腺外科理念及技術(shù)的革新及發(fā)展，以術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM）為代表的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，助力甲狀腺外科向更安全、更高效的方向發(fā)展，但也因此出現(xiàn)了盲目擴大新技術(shù)適應(yīng)證，不規(guī)范應(yīng)用新技術(shù)的現(xiàn)象。甲狀腺外科同道應(yīng)重視把握新技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢及弊端，合理選擇，規(guī)范運用。

1 IONM

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一。常規(guī)顯露并肉眼識別喉返神經(jīng)是避免喉返神經(jīng)損傷的重要方法，但該方法并不能在術(shù)中確認神經(jīng)功能的完整性。IONM的引入使喉返神經(jīng)保護進入精準時代。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會根據(jù)我國實際情況于2013年制訂了《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[1]，明確了IONM應(yīng)用的適應(yīng)證，規(guī)范了操作步驟，對術(shù)中常見故障進行了分析并給出相應(yīng)的解決方案，為神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在我國的安全開展提供了依據(jù)和保障；并于2015年將其翻譯為英文在國際期刊上進行交流[2]。

1.1 間斷性IONM（intermediate intraoperative neuromonitoring，I-IONM） I-IONM在術(shù)中快速準確辨識和定位喉返神經(jīng)、提高手術(shù)效率、降低喉返神經(jīng)暫時性和永久性損傷發(fā)生率和聲帶麻痹發(fā)生率等方面優(yōu)勢明顯。特別是在再次手術(shù)及已有聲帶麻痹和聲音嘶啞的復(fù)雜、高風險、高難度手術(shù)中，I-IONM可識別喉返神經(jīng)損傷位點，指導(dǎo)手術(shù)策略，提高了手術(shù)的安全性[3-5]。但I-IONM也有一定局限：（1）不穩(wěn)定性：受麻醉時肌松藥用量、設(shè)備連接、氣管插管深度及方向等因素的影響；（2）非連續(xù)性：不能對神經(jīng)功能進行實時的連續(xù)監(jiān)測，不能預(yù)防危險手術(shù)操作，不能對可能發(fā)生的神經(jīng)損傷進行預(yù)判；（3）依賴性：過度使用可使術(shù)者對其產(chǎn)生依賴，不利于手術(shù)技能的提高；（4）經(jīng)濟性：費用相對較高。

1.2 連續(xù)性IONM（continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM） C-IONM是近年新興的一項技術(shù)，國內(nèi)尚處于起步階段。C-IONM彌補了IONM的弊端，實現(xiàn)了全程、快速、實時、預(yù)判。C-IONM采用的是間接神經(jīng)監(jiān)測（迷走神經(jīng)監(jiān)測），于迷走神經(jīng)放置自主周期性刺激（automated periodic stimulation，APS）探針，自動、持續(xù)產(chǎn)生刺激電流，通過觀察神經(jīng)監(jiān)測儀上振幅、潛伏期的變化，根據(jù)肌電信號及提示音的有無，同時監(jiān)測迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)的電生理功能，了解實時操作的安全性，對早期、不易察覺、肉眼易忽視的潛在喉返神經(jīng)損傷進行快速預(yù)判，可進一步降低喉返神經(jīng)損傷率[6]。C-IONM的標準化應(yīng)用步驟也獲得了規(guī)范，以減少不規(guī)范操作造成的不良影響。C-IONM可進一步提高甲狀腺手術(shù)的安全性，實施方面更加精準便捷，其應(yīng)用前景不容小視。C-IONM也具有一定的局限：（1）APS探針易脫落，多次留置APS探針可導(dǎo)致神經(jīng)刺激，延長手術(shù)時間；（2）費用方面可能比I-IONM更高。

2 納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)

因甲狀旁腺誤切、血供受阻等原因造成的暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為14%～60%和4%～11%[7]。術(shù)中甲狀旁腺與周圍淋巴脂肪組織易混淆，特別是當甲狀旁腺較小、位置及數(shù)量出現(xiàn)變異時，既可能造成甲狀旁腺誤切，也可能誤保留淋巴結(jié)造成手術(shù)不徹底。納米炭顆粒直徑約為150nm，毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為20～50nm，毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為120～500nm，注射到甲狀腺組織內(nèi)的納米炭可高度選擇性地迅速進入淋巴管并滯留于淋巴結(jié)。納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，通過納米炭淋巴示蹤將不染色的甲狀旁腺與染色的甲狀腺及淋巴結(jié)區(qū)分開來，使甲狀旁腺保護更精準安全。除此之外，該技術(shù)還可用于甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)檢出和術(shù)中喉返神經(jīng)保護。但該技術(shù)也有其不足：（1）術(shù)中納米炭自針眼外滲可污染術(shù)野，增加手術(shù)難度；（2）腫瘤過大或淋巴系統(tǒng)被腫瘤侵襲時，注射及顯像效果不佳；（3）增加手術(shù)費用。甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)值得推薦，但應(yīng)用時需把握好注入時間、位置及劑量，以達到最好的顯影效果。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會于2015年發(fā)布了《甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識》[7]，同年發(fā)布了該共識的英文版[8]，對于進一步規(guī)范地開展術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的尋找和保護，降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率有重要的指導(dǎo)意義。

3 微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)

3.1 腔鏡甲狀腺手術(shù) 腔鏡甲狀腺手術(shù)也被稱為甲狀腺腫瘤整形美容術(shù)。1995年Gagner[9]首次在腔鏡下行甲狀腺組織分離及甲狀腺結(jié)節(jié)活檢操作，20余年來腔鏡甲狀腺手術(shù)理念、操作及技巧不斷創(chuàng)新和優(yōu)化，已取得長足的發(fā)展。與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果好，可做到切口隱蔽甚至頸部無瘢痕；但建立手術(shù)空間時分離面較大，術(shù)后可遺留胸前區(qū)疼痛，其“微創(chuàng)”主要是心理意義上的。甲狀腺手術(shù)操作中，腔鏡手術(shù)利用腔鏡的放大作用，可清楚地辨識及顯露重要的神經(jīng)血管、甲狀旁腺等，并結(jié)合IONM和納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)，可為有效避免相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷提供條件。整體來看，腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，但其弊端也需要我們客觀看待：（1）不規(guī)范的能量器械操作及術(shù)中抓持操作可造成喉返神經(jīng)熱損傷和牽拉傷及甲狀旁腺損傷，喉返神經(jīng)損傷率約4.8%，低鈣血癥發(fā)生率為6.7%[10]；（2）術(shù)中缺乏無瘤原則意識、盲目擴大手術(shù)適應(yīng)證以至于患者選取不當、術(shù)前對腫瘤缺乏正確評估，均可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面的癌灶種植，具體原因包括腫瘤突破包膜、術(shù)中操作不當致腫瘤撕破、術(shù)中取出標本時未用標本袋、創(chuàng)面未用蒸餾水反復(fù)沖洗等；（3）術(shù)中腺體、血管損傷造成出血會影響手術(shù)視野及操作，嚴重者需中轉(zhuǎn)手術(shù)；（4）完全腔鏡下行淋巴結(jié)清掃部分位置存在盲區(qū)、Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腔鏡手術(shù)尚不能達到開放手術(shù)的效果。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)主要是應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)和早期甲狀腺癌的治療。盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國不斷推廣，操作技術(shù)不斷提高，腔鏡器械不斷改進，但是“治病第一，美容第二”仍是我們必須嚴格遵循的原則，切勿盲目擴大適應(yīng)證及片面追求腔鏡術(shù)式，應(yīng)合理選擇，規(guī)范診療。

3.2 機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺手術(shù)（簡稱機器人甲狀腺手術(shù)） 機器人甲狀腺手術(shù)是近年來新開展的甲狀腺手術(shù)方式。作為目前最先進的內(nèi)鏡手術(shù)器械微控制系統(tǒng)，它既克服了腔鏡手術(shù)視野及操作所受的限制，還滿足了患者對美容效果的追求。機器人外科手術(shù)系統(tǒng)可提供三維影像，并具有10～15倍放大功能，術(shù)者能更好地辨識神經(jīng)、血管和甲狀旁腺；其機械臂提供的7個自由度的操作可超越人手的極限，為在小空間完成大手術(shù)奠定基礎(chǔ)。機器人外科手術(shù)系統(tǒng)為甲狀腺外科帶來了新方法和新思路，機器人甲狀腺手術(shù)的安全性和可行性已得到廣泛的認可。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會頒布了《機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識》[11]，內(nèi)容涵蓋機器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前評估、麻醉、操作步驟等，對機器人甲狀腺手術(shù)在我國的良性發(fā)展具有重要意義。盡管機器人甲狀腺手術(shù)發(fā)展前景廣闊不容小視，但是其與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)相比尚有術(shù)前準備耗時長、術(shù)中易被出血干擾、手術(shù)范圍有視野盲區(qū)、手術(shù)費用高、需定期系統(tǒng)維護等不足之處。

3.3 超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù) 近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)獲得迅速發(fā)展。熱消融技術(shù)方便快捷，可縮小結(jié)節(jié)體積、緩解壓迫癥狀，并滿足患者美容需求[12-13]。然而，國內(nèi)尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)證明其治療效果及預(yù)后，也無專家共識對其進行引導(dǎo)，臨床中盲目擴大適應(yīng)證甚至將其作為需要手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌的首選治療比比皆是，更有甚者將超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與消融技術(shù)“捆綁”進行，醫(yī)療局面比較混亂。消融治療不規(guī)范可帶來較多的風險，包括：（1）消融時熱量傳遞造成喉返神經(jīng)熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.4%，特別當結(jié)節(jié)位于背側(cè)時[14]；（2）腺體或毗鄰血管損傷造成術(shù)中出血，發(fā)生率為2.15%[15]；（3）氣管及食管損傷偶有發(fā)生；（4）消融后結(jié)節(jié)破裂及再生；（5）消融后甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)可能發(fā)生變化，或發(fā)生皮下種植；（6）消融不徹底造成癌組織殘留，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；（7）消融后炎癥反應(yīng)；（8）費用高昂。特別是臨床中消融治療后腫瘤殘留時有發(fā)生[16]，給下一步手術(shù)治療增加了難度和風險。

因此，如何正確規(guī)范把握適應(yīng)證是規(guī)范消融治療的重中之重，如何正確看待消融治療的價值是每位外科及超聲科醫(yī)師應(yīng)深思的命題。甲狀腺結(jié)節(jié)是否可行消融治療要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、位置、性質(zhì)、癥狀、患者意愿等多方面因素綜合考慮。無癥狀良性結(jié)節(jié)無需侵入性處理，較大的良性結(jié)節(jié)引起壓迫癥狀首選手術(shù)。惡性結(jié)節(jié)可呈多灶性且早期易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而消融治療一般僅針對結(jié)節(jié)進行熱消融，一些區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)由于風險過大或超聲下性質(zhì)評估困難而選擇不處理，故易造成腫瘤殘留，可引起復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響預(yù)后；因此，可行手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌的初始治療應(yīng)首選手術(shù)。2012年韓國甲狀腺放射學會執(zhí)行委員會發(fā)布專家共識，2015年意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識頒布，均明確指出消融治療可用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療，但不推薦用于甲狀腺濾泡腫瘤或可手術(shù)的原發(fā)性甲狀腺癌[17-18]。國外指南推薦消融治療甲狀腺惡性腫瘤適用于：（1）基礎(chǔ)狀況差不宜行手術(shù)治療；（2）經(jīng)規(guī)范淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）晚期甲狀腺癌[19]。超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)在我國發(fā)展尚處于起步階段，其價值與作用需冷靜思考、正確客觀看待。國內(nèi)指南尚未推薦該項技術(shù)在甲狀腺惡性腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用。

4 新能量設(shè)備在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用

甲狀腺外科發(fā)展日趨專科化、精細化和微創(chuàng)化，對外科器械的要求也不斷提高。雙極電凝鑷、超聲刀、LigaSureTM等新型能量器械使手術(shù)操作比以往常規(guī)使用的單極電刀更加方便快捷，能有效地提高手術(shù)的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為甲狀腺外科的發(fā)展提供了硬件保障。甲狀腺外科醫(yī)師必須正確認識其工作原理并合理使用，也必須明確對手術(shù)區(qū)域解剖和手術(shù)操作的熟練掌握才是減少并發(fā)癥的根本。

4.1 雙極電凝鑷 雙極電凝鑷是神經(jīng)外科和耳鼻喉科常用的手術(shù)器械，操作時高頻電流只通過兩鑷尖之間，鑷尖間的組織脫水凝固達到止血的目的，可用于處理直徑＜1mm的血管。其優(yōu)點是熱量傳遞范圍小，對周圍組織的損傷程度和影響小，適合處理甲狀腺背側(cè)靠近喉返神經(jīng)及甲狀旁腺處的細小血管，可降低喉返神經(jīng)熱損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。特別是甲狀旁腺保護方面，雙極電凝鑷被認為是一種創(chuàng)新手段，可有效地保護甲狀旁腺血供，緊貼甲狀腺真被膜完整保留甲狀旁腺。雙極電凝鑷尖端細小，在狹小空間內(nèi)依然可行精細操作，是精細化微解剖的理想工具。另外，雙極電凝鑷體積小，凝閉速度快，術(shù)者易控制電凝的范圍及深淺度，規(guī)范運用可有效控制出血，保持術(shù)野清晰，利于降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的誤傷率。雙極電凝鑷費用較低，易于普及，現(xiàn)已在臨床得到廣泛運用。

4.2 超聲刀 超聲刀是一種新型的能量外科手術(shù)器械，其將電能轉(zhuǎn)化為機械能，使金屬刀頭以55.5Hz的超聲頻率進行機械震蕩，利用摩擦熱及向兩側(cè)的切力，使組織發(fā)生小分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細胞崩解，以切開組織、凝閉血管。超聲刀可閉合直徑5mm以下的血管，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時長，較傳統(tǒng)的鉗夾結(jié)扎法有較大優(yōu)勢。而與傳統(tǒng)的電刀相比，超聲刀熱損傷效應(yīng)小、煙霧形成少、對神經(jīng)肌肉無電刺激，可有效降低喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，保護醫(yī)護人員的身心健康，得到了日益廣泛的應(yīng)用。但是，超聲刀在使用時，其超聲能量被組織吸收后會部分轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，由此?dǎo)致的副損傷亦不容忽視。超聲刀熱傳導(dǎo)距離＜3mm，在喉返神經(jīng)周圍操作時需注意保持操作距離，避免使用時長過長，以免損傷神經(jīng)。超聲刀刀頭較大，處理鄰近喉返神經(jīng)的細小血管時需掌握使用技巧。

4.3 LigaSureTM血管閉合系統(tǒng) LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種強化的雙極電凝系統(tǒng)，與電刀和超聲刀相比，其凝閉的血管和組織束直徑可達7mm，凝閉迅速、焦痂少，可保持術(shù)野清晰、縮短手術(shù)時長。LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)側(cè)向熱傳導(dǎo)距離為1～2mm，對組織損傷小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，引流量少，術(shù)區(qū)疼痛小。在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺保護方面，研究結(jié)果顯示，使用LigaSureTM對手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響[20-21]。

隨著甲狀腺外科的飛速發(fā)展，甲狀腺外科新技術(shù)可謂“百花齊放”。新技術(shù)被醫(yī)師運用于手術(shù)中，使手術(shù)更加精準安全。面對層出不窮的新技術(shù)，“合理選擇、規(guī)范應(yīng)用”仍然是我們必須遵循的原則，充分認識新技術(shù)的優(yōu)勢及弊端是保證其安全開展的前提。外科醫(yī)師應(yīng)不斷提高基礎(chǔ)理論知識，全面掌握新技術(shù)的原理及應(yīng)用技巧，并借鑒先行者使用經(jīng)驗，在實踐中總結(jié)，確保新技術(shù)應(yīng)用更加合理安全，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年第55卷第8期）

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