肉芽腫性乳腺炎臨床診治分析

秦 威，李 林，王 芳，朱明智，王 楠，谷元廷(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450052)

肉芽腫性乳腺炎臨床診治分析

秦 威，李 林，王 芳，朱明智，王 楠，谷元廷
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450052)

目的探討肉芽腫性乳腺炎相關(guān)因素及臨床診治措施。方法回顧性分析55例肉芽腫性乳腺炎患者的臨床病理資料，分析其臨床病理特征、診斷和治療。結(jié)果55例均接受手術(shù)治療，除妊娠期患者術(shù)后2個月傷口愈合，其余病例傷口在10～14 d愈合，術(shù)后隨訪6個月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論肉芽腫性乳腺炎的確診依靠組織病理學(xué)檢查，手術(shù)是其主要治療方式。

肉芽腫性乳腺炎；診斷；治療

肉芽腫性乳腺炎是以乳腺腫塊為主要臨床表現(xiàn)，與乳腺癌在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上極為相似的一種乳腺炎癥，發(fā)病早期易誤診為乳腺癌，疼痛較輕或無痛，腫塊一般較硬，邊界欠清，活動度欠佳，如不治療隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)皮膚紅腫、膿腫破潰、竇道形成等癥狀。病理表現(xiàn)通常顯示病灶以小葉為中心，其內(nèi)常可見膿腫及部分炎性細胞?，F(xiàn)今病理診斷被認為是診斷肉芽腫性乳腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有研究[1]報道通過空芯針穿刺活檢診斷成功率達94.5%。近年來，隨著發(fā)病率的增高，對于肉芽腫性乳腺炎治療的研究也不斷更新，雖然治療方式仍以手術(shù)為主，但對于藥物的應(yīng)用也越來越被關(guān)注。本研究通過抽取并進行回顧性分析的方法，分析2015年10月至2016年10月在我院住院治療的55例肉芽腫性乳腺炎患者的臨床病理資料，分析肉芽腫性乳腺炎的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2015年10月至2016年10月收治的55例肉芽腫性乳腺炎患者。本組55例患者均為單側(cè)發(fā)病，主要為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡22～35歲，中位年齡28.5歲；21例曾有積乳史，有9例乳頭內(nèi)陷，1例乳暈部已形成瘺管，1例曾行切開引流術(shù)；病程為1周～3個月；主要為臨床癥狀表現(xiàn)有乳房腫物，質(zhì)地較硬，活動度欠佳，多數(shù)病例有腫塊表面及周圍皮膚紅腫癥狀，有患者皮膚潰爛流出濃性液體。

1.2診斷方法所有患者均抽血檢查，觀察其血清泌乳素，其中有8例血清泌乳素高于參考值；均行乳腺B超檢查，其中46例在超聲下，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，其余9例可見膿腫形成；均行乳腺MRI檢查以備術(shù)前評估病變范圍。

1.3治療方法9例乳頭內(nèi)陷者以及1例曾切開引流者，手術(shù)后給予抗生素治療。1例妊娠期者手術(shù)后持續(xù)雙氧水聯(lián)合生理鹽水換藥治療。29例術(shù)前引流聯(lián)合抗生素治療后手術(shù)。15例抗生素治療后手術(shù)，然后繼續(xù)給予抗生素治療。55例手術(shù)中均使用雙氧水、生理鹽水沖洗后縫合傷口。

1.4治療結(jié)果所有患者術(shù)中送病變組織于病理科，后病理回示均為肉芽腫性乳腺炎。除妊娠期患者術(shù)后2個月傷口愈合，其余患者傷口在10～14 d左右愈合，術(shù)后隨訪6個月，無復(fù)發(fā)病例。

2 討論

肉芽腫性乳腺炎是一種乳腺器官上不常見的臨床炎癥疾病，好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，雖是良性病變，但因臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，且易反復(fù)發(fā)作，病程難以控制。自報道以來，病因尚不清楚，各學(xué)者認識尚未一致。Brown等[2]研究認為可能是乳汁引起的局部免疫現(xiàn)象及超敏反應(yīng)。與本研究中有1例哺乳期及1例妊娠7月余病例相對應(yīng)。Riegel等[3]在其研究中推測芽腫性乳腺炎可能與服用避孕藥物或乳房創(chuàng)傷以及因某些化學(xué)物質(zhì)刺激而引起的炎性反應(yīng)有關(guān)。Going等[4]認為芽腫性乳腺炎與高泌乳素血癥有關(guān)。Taylor等[5]在病理學(xué)檢查明確診斷為芽腫性乳腺炎的患者中抽取病變組織進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果出現(xiàn)116例中52例標(biāo)本檢測出棒狀桿菌。也有研究[6-7]表明芽腫性乳腺炎合并棒狀桿菌感染的病例存在。盡管在多種研究中顯示革蘭陽性菌可能與芽腫性乳腺炎有關(guān)，但在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)。Erogen等[8]認為某些原因?qū)е氯橹俜e，致使淤積物以化學(xué)反應(yīng)物在乳腺中誘發(fā)炎性反應(yīng)而引起芽腫性乳腺炎，屬于自身免疫性疾病。此次研究中9例乳頭內(nèi)陷及21例曾有積乳史病例中，手術(shù)中可見部分乳汁淤積物。

盡管致病因素尚不明確，而關(guān)于芽腫性乳腺炎的病理診斷被認為“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。肉芽腫性乳腺炎的病理表現(xiàn)主要為以小葉為中心的一種非干酪性樣的肉芽腫性炎癥，炎癥細胞一般由淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞、中性粒細胞、上皮樣細胞等組成，常可見伴有微膿腫形成及組織壞死。超聲表現(xiàn)常見有：低回聲管狀或不規(guī)則弱回聲，邊緣模糊，可見邊緣毛刺等惡性病變超聲征象,易與乳腺癌混淆。為避免被誤診為乳腺癌等，這類患者應(yīng)行乳腺B超及乳腺MRI輔助檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，病情不明確時，建議盡早穿刺病理明確。

隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗的總結(jié)，糖皮質(zhì)激素與免疫抑制的聯(lián)合治療也運用其治療研究中,Ogura等[10]研究發(fā)現(xiàn)芽腫性乳腺炎病灶中有CD8+或CD4+的淋巴細胞以及IgG4+漿細胞浸潤，在部分患者血清中也可見IgG4+有明顯升高，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后其效果良好。關(guān)于抗生素的應(yīng)用，Aghajanzadeh等[11]在其研究中報道過97%的肉芽腫性乳腺炎患者在抗生素治療后沒有明顯效果。但在劉英等[12]在其研究中報道，從部分已經(jīng)明確診斷為芽腫性乳腺炎的患者抽取膿液后培養(yǎng)，在其中可見棒狀桿菌,應(yīng)用特異性抗生素治療后效果明顯。此外，有文獻[13]表明采用中藥輔助治療：內(nèi)服由柴胡、赤芍、郁金、黃岑、熟地黃、皂角刺、白芥子、牡丹皮、白芷、乳香等中藥熬制而成的湯藥及外敷由該院自制的消腫散結(jié)之萬應(yīng)膏而縮小腫塊后，以手術(shù)切除病變組織治療效果良好。目前手術(shù)治療被研究者及臨床工作者認為仍是芽腫性乳腺炎主要的治療手段，Alper等[14]以臨床經(jīng)驗而論述，將手術(shù)方式總結(jié)為：乳腺象限切除術(shù)、病灶擴大切除術(shù)、病灶原位切除術(shù)。關(guān)于手術(shù)方式，張超杰等[15]認為：1)乳腺切開引流術(shù)并行術(shù)中病灶活組織檢查；2)乳腺病灶局部擴大切除術(shù)；3)乳腺切開引流術(shù)后并行病灶清除術(shù)；4)乳房單純切除術(shù)。在本研究觀察的55例病例均行手術(shù)治療，手術(shù)方法在上述所引用的手術(shù)方式上根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗理解稍加變動，以現(xiàn)在的治療策略，作者首先推薦手術(shù)方式的治療。作者認為在臨床手術(shù)時應(yīng)該注意：1)切口選擇，要考慮易手術(shù)且術(shù)后保持美觀；2)病灶識別與切除范圍，避免切除過多正常組織或未完全切除病變組織；3)術(shù)后處理,本次調(diào)查病例在其進行手術(shù)時均使用雙氧水及生理鹽水沖洗后縫合。

綜上所述，肉芽腫性乳腺炎致病因素眾說紛紜，臨床易被誤診，而病理確診后的治療已初見成效。作者認為雖然現(xiàn)在治療肉芽腫性乳腺炎仍以手術(shù)為主，藥物的聯(lián)合應(yīng)用也已初見成效。值得思考的是根據(jù)臨床表現(xiàn)如何把握對藥物使用及施行手術(shù)的時機，以及手術(shù)前后藥物的應(yīng)用與否以及使用劑量的大小與時間的長短。除此之外，根據(jù)個體進行病因篩查從而制定個體化的治療方案是否有效可行。

[1] AGHAJANZADEH M, HASSANZADEH R, ALIZADEH SEFAT S,et al．Granulomatous mastitis:Presentations, diagnosis, treat-ment and outcome in 206 patients from the north of Iran[J].Breast,2015,24(4):456-460.

[2] BROWN KL，TANG PH．Postlactational tumoral granulomatous mastitis: a localized immune phenomenon [J].Am J surg,1979,138(2):326-329.

[3] RIEGEL P, LIéGEOIS P,CHENARD MP，et al.Isolations of Corynebacterium kroppenstedtii from a breast abscess[J].Int J Med Microbiol，2004，294(6)：413 -416.

[4] GOING JJ， ANDERSON TJ， WILKINSON S, et al.Granulomatous lobular mastitis[ J].J Clin Pathol，1987，40(5):535-540.

[5] TAYLOR GB，PAVIOUR SD，MUSAAD S，et al.A clinicopathological review of 34 cases of inflammatory breast disease showing an association between corynebacteria infection and granulomatous mastitis[J].Pathology，2003，35(2)：109 -119.

[6] ANG LM，BROWN H.Corynebacterium accolens isolated from breast abscess：possible association with granulomatous mastitis[J].J Clin Microbiol，2007，45(5)：1666 -1668.

[7] STARY CM，LEE YS，BALFOUR J.Idiopathic Granulomatous Mastitis Associated with Corynebacterium sp.Infection[J].Hawaii Med J，2011，70(5)：99 -101.

[8] EROGEN F，EMOY YE，AKAYDIN M，et al．Corticostemid,treatment and timing of surgery in idiopathic granulomatousmastitis confusing with breast carcinoma[J]．Breast Cancer Res Treat，2010，123(2)：447-452．

[9] KIYAK G，DUMLU EG，KILINC I，et al.Management of idiopathic granulomatous mastitis：dilemmas in diagnosis and treatment[J].BMC Surgery，2014，14：66.

[10] OGURA K，MATSUMOTO T，AOKI Y，et al．IgG4-related tumour-forming mastitis with histological appearances of granulomatous lobular mastitis：Comparison with other types of tumour-forming mastitis[J]．Histopathology，2010，57(1)：39-45．

[11] AGHAJANZADEH M, HASSANZADEH R, ALIZADEH SEFAT S，et al．Granulomatous mastitis：Presentations，diagnosis，treatment and outcome in 206 patients from the north of Iran[J]．The Breast，2015，24(4)：456-460．

[12] 劉英，姚棟，馬忠良，等．肉芽腫性乳腺炎18例診治體會[J]．中華乳腺病雜志:電子版，2013，7(1)：61-63．

[13] 趙麗萍，吳厚萍．中西醫(yī)結(jié)合治療肉芽腫性乳腺炎12例[J]．光明中醫(yī)，2013，28(5)：1007-1008．

[14] ALPER A，HIZIR A，MEHMET A D，et al．Granulomatous lobular mastitis：A complex diagnostic and therapeutic problem[J]．world J Surg，2006，30(8)：1403-1409．

[15] 張超杰，范培芝，喻宏，等．特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎的手術(shù)治療：附8例報告[J]．中國普通外科雜志，2009,11(18):1216-1219.

ClinicalDiagnosisandTreatmentofGranulomatousMastitis

QIN Wei，LI Lin，WANG Fang，ZHU Mingzhi，WANG Nan，GU Yuanting
(DepartmentofBreastSurgery，theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment related factors and measures of granulomatous mastitis.MethodsThe clinical data of 55 patients with granulomatous mastitis were analyzed, the clinical and pathological features, diagnosis and treatment were analyzed.ResultsFifty-five patients with granulomatous mastitis

operation, in addition to the patients with pregnancy, wound was healing in 2 months after operation, other patients wound were healing in 10-14 days, and all the patients were followed up for 6 months, all patients had no recurrence.ConclusionGranulomatous mastitis rely on the histopathological diagnosis, surgical procedure is the main treatment modalities．

granulomatous mastitis; diagnosis; treatment

秦威(1990-)，男，碩士在讀，主要從事乳腺外科臨床工作。E-mail:13592591478@163.com

谷元廷(1965-),男，博士，主任醫(yī)師，主要從事乳腺外科臨床工作。E-mail:58657024@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.018

R737.9

A

1673-5412(2017)05-0427-03

2017-02-19)