累加效應(yīng)，多學(xué)科融合勇攀介入新“珠峰”
——第二屆“冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)”現(xiàn)場(chǎng)直擊

文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》 費(fèi) 菲

累加效應(yīng)，多學(xué)科融合勇攀介入新“珠峰”
——第二屆“冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)”現(xiàn)場(chǎng)直擊

文圖/《中國(guó)醫(yī)葒科學(xué)》 費(fèi) 菲

隨著國(guó)民生活水平的提高,期望壽命的延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)的改變,冠心病的發(fā)病率和致死致殘率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，已成為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”宏偉目標(biāo)必須攻克的重大課題。同時(shí)，冠心病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的處理對(duì)臨床工作者提出了諸多挑戰(zhàn)，單一學(xué)科已難以有效應(yīng)對(duì)涉及多學(xué)科的復(fù)雜臨床問(wèn)題，迫切需要向整合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)“一體化健康”。

風(fēng)翻白浪花千片，雁點(diǎn)青天字一行。

2016年 9月23至25日，第二屆“冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)（CMIT）”如約而至，在雁棲湖國(guó)際會(huì)議中心隆重舉行。延續(xù)首屆大會(huì)，CMIT2016秉承“整合、交流、轉(zhuǎn)化、實(shí)踐”的辦會(huì)宗旨，多學(xué)科的專家代表齊聚懷柔，聚焦冠心病，呈現(xiàn)出一場(chǎng)精彩紛呈的學(xué)術(shù)盛宴。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授和沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士擔(dān)任大會(huì)主席。本屆大會(huì)主打?qū)W科交叉、冠脈介入、特色培訓(xùn)和護(hù)理護(hù)技四大主力版塊，推動(dòng)我國(guó)冠心病防治工作與多學(xué)科交流協(xié)作、深度融合。

ACS抗栓治療合并出血防治“有道”

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)候任主任委員韓雅玲院士——

2016年9月24日，在第二屆冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)（CMIT）上，業(yè)界翹首以盼的《急性冠脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)》（下文簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）正式發(fā)布。

韓雅玲院士對(duì)《共識(shí)》的背景、目的及意義進(jìn)行了介紹。她指出，抗栓治療的發(fā)展極大改善了ACS患者的臨床預(yù)后，但相關(guān)各種出血并發(fā)癥也日漸增加。有研究顯示，非穿刺部位出血使ACS圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，發(fā)生大出血并發(fā)癥的ACS患者比再發(fā)心肌梗死的ACS患者1年死亡率更高。出血并發(fā)癥已成為阻礙抗栓治療獲益的最大攔路虎。然而，ACS抗栓合并出血的處理卻面臨諸多挑戰(zhàn)，如治療出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)升高的相互矛盾；不同部位出血，涉及多學(xué)科協(xié)作；缺乏明確指南或共識(shí)，各醫(yī)院甚至各醫(yī)療組間處理方式迥異。因此，亟需整合多學(xué)科意見(jiàn)形成共識(shí)，以利于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。此《共識(shí)》的制定至為重要和及時(shí)。

韓院士指出，本《共識(shí)》首次在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上明確給出了ACS抗栓合并出血處理的臨床路徑，首次制定了處理不同部位出血的具體方案等一系列具有多學(xué)科聯(lián)合、個(gè)體化特色的處理措施，具有很好的臨床指導(dǎo)意義，值得向全國(guó)推廣。

聶紹平教授回顧，該《共識(shí)》由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)及血栓防治專業(yè)委員會(huì)，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體，組織10余個(gè)相關(guān)學(xué)科近40位知名專家經(jīng)多輪討論歷時(shí)一年余定稿完成。編撰過(guò)程中始終堅(jiān)持多學(xué)科協(xié)作的理念，宗旨是提供可有效執(zhí)行的具體方案，形成“出血的定義與分級(jí)”“出血的流行病學(xué)”“抗栓藥物導(dǎo)致出血的機(jī)制”“抗栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防”及“抗栓治療合并出血后的綜合評(píng)估與對(duì)策”5個(gè)部分。《共識(shí)》的發(fā)布能為臨床醫(yī)師在ACS抗栓合并出血的處理中提供可供借鑒的參考與指導(dǎo)。

韓雅玲院士在會(huì)上解讀《共識(shí)》

中國(guó)急需本土ACS臨床大數(shù)據(jù)

血栓可導(dǎo)致猝死、心肌梗死、卒中和其他重要器官栓塞等問(wèn)題，平均發(fā)生率為8%～15%，致死致殘率為40%～50%，因此患者需要接受抗栓治療。然而，抗栓治療受個(gè)體因素影響較大，劑量不足時(shí)可導(dǎo)致血栓事件，劑量過(guò)大時(shí)可導(dǎo)致出血事件等，后果嚴(yán)重。

韓雅玲院士呼吁,必須要獲得中國(guó)人群的ACS大數(shù)據(jù)，為什么？一是急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)存在差異。對(duì)比全球急性冠脈綜合征注冊(cè)研究（GRACE）和中國(guó)多省市急性冠脈綜合征注冊(cè)（SINOGRACE）研究結(jié)果顯示，中國(guó)急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)與全球數(shù)據(jù)存在較大差異。我國(guó)患者不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）所占ACS比例高于全球數(shù)據(jù)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的情況則相反（17% vs.32%）。

二是中國(guó)人群藥物基因組學(xué)特點(diǎn)與西方人群存在差異，不同基因組學(xué)特點(diǎn)將影響對(duì)藥物的反應(yīng)性及療效。三項(xiàng)研究顯示中國(guó)人群CYP 2C19*2 LOF等位基因攜帶者比例分別為56%、52%和57%，而針對(duì)美國(guó)人群的一項(xiàng)研究顯示其比例為27%。

三是新型抗栓藥物的劑量在亞太人群中可能并不適用。日本PRASFIT-ACS研究是多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，1363例受試者均為接受PCI的ACS患者。結(jié)果顯示，20mg負(fù)荷劑量和3.75mg維持劑量普拉格雷（歐美常規(guī)劑量60mg/10mg）足以比氯吡格雷降低半年時(shí)缺血終點(diǎn)事件，而包括出血事件的其他指標(biāo)則無(wú)變化。

四是支架內(nèi)血栓危險(xiǎn)因素及抗栓治療策略分析也需要多中心大數(shù)據(jù)支撐。韓雅玲院士團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的一項(xiàng)單中心支架內(nèi)血栓危險(xiǎn)因素及抗栓治療策略分析研究，納入了18 063例PCI患者，篩選出140例支架內(nèi)血栓患者（急性血栓43例、亞急性50例和遲發(fā)性47例），改變其治療策略后，7天后再測(cè)血小板功能，隨訪12個(gè)月。結(jié)果雖然顯示與高劑量雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）相比，加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可以顯著降低血小板高反應(yīng)性（HTPR），但血栓和缺血事件減少未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該研究提示，血栓是小概率事件，即使是數(shù)據(jù)庫(kù)病例數(shù)達(dá)到上萬(wàn)例的大中心，其單中心大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出的支架血栓患者數(shù)量，仍然無(wú)法支撐具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床結(jié)論，因此需通過(guò)多中心合作得到中國(guó)人群的大數(shù)據(jù)，獲得具有足夠統(tǒng)計(jì)學(xué)效力的結(jié)論，用于指導(dǎo)臨床決策。

以往相關(guān)指南缺乏中國(guó)人群證據(jù)，“中國(guó)式抗栓”的現(xiàn)狀是目前仍缺少高質(zhì)量的臨床研究，因此亟待補(bǔ)充本土隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)大數(shù)據(jù)。Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)只能檢索出很少的中國(guó)本土隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，2005～2013年發(fā)表的相關(guān)中國(guó)指南或?qū)＜夜沧R(shí)平均引用中國(guó)本土論著不足10篇。

為此，韓雅玲院士團(tuán)隊(duì)牽頭進(jìn)行了多項(xiàng)中國(guó)本土研究。中國(guó)冠心病患者抗血小板治療注冊(cè)登記（國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題）由沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院牽頭，覆蓋32省市自治區(qū)107家醫(yī)院。2011年9月至2014年1月共入選冠心病患者14032例，目前已完成2年隨訪（98.5%）。“十三五”期間預(yù)計(jì)再入選冠心病患者6000例，總樣本達(dá)到2萬(wàn)例以上，目前正在進(jìn)行第二年隨訪。研究搜集患者的基因表型、炎癥因子、病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈病變特征、PCI結(jié)果，血小板功能篩查等指標(biāo)，建立一個(gè)中國(guó)冠心病患者綜合評(píng)分量表用于患者風(fēng)險(xiǎn)分層，以指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療。

探索中國(guó)式抗栓藥物有效性

多中心、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照的BRIGHT研究結(jié)果顯示，在2194例接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者中，與肝素或肝素聯(lián)合替羅非班相比，BRIGHT研究30天結(jié)果顯示，比伐蘆定改善了臨床凈效應(yīng)。PCI術(shù)中和術(shù)后持續(xù)靜滴3～4小時(shí)比伐蘆定，減少了30天時(shí)凈不良臨床事件（NACE）和出血事件，同時(shí)有減少支架血栓的傾向，而不良心腦缺血事件三組無(wú)差異。急診PCI術(shù)后延長(zhǎng)應(yīng)用術(shù)中劑量，比伐蘆定對(duì)AMI患者安全有效，減少了出血并發(fā)癥，且克服了既往相關(guān)研究中支架血栓增高的弊端。

BRIGHT研究者們提出的PCI術(shù)后持續(xù)應(yīng)用3小時(shí)高劑量比伐蘆定的抗栓方案，完全規(guī)避了PCI術(shù)后急性支架血栓增高的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)前主席David P. Faxon教授在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表同期述評(píng)，認(rèn)為BRIGHT研究亦發(fā)現(xiàn)了減少支架內(nèi)血栓的有效策略，BRIGHT研究被JAMA評(píng)價(jià)為個(gè)體化抗栓研究的典范。

國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者在權(quán)威期刊、報(bào)紙上發(fā)文點(diǎn)評(píng)這項(xiàng)研究的突破性意義。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)STEMI指南將比伐蘆定歸為ⅠB類推薦，2014年受到HEAT-PPCI研究結(jié)果影響，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南將比伐蘆定歸為ⅡA類推薦。

2016年2月韓雅玲院士牽頭國(guó)內(nèi)88家中心開(kāi)展PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的多中心、大樣本回顧性研究（中華心血管病雜志, 2016，44: 121-127）。納入2013年7月～ 2015年10月間接受PCI且在PCI圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的連續(xù)病例共3271例。

主要觀察指標(biāo)為術(shù)后30 天內(nèi)的凈不良臨床事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、緊急靶血管血運(yùn)重建和全部出血），其他觀察指標(biāo)為30 天主要心腦血管不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中和緊急靶血管血運(yùn)重建）、全部出血以及支架內(nèi)血栓。

30天的NACE發(fā) 生 率為3.4%，STEMI患 者NACE發(fā)生率顯著高于心源性猝死（SCD）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者。3種臨床類型冠心病患者在總出血事件上無(wú)差異。4例患者（0.13%）發(fā)生支架內(nèi)血栓，其中有3例（0.09%）為急性支架內(nèi)血栓；1例亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后高劑量延續(xù)應(yīng)用比伐蘆定的NSTE-ACS患者，1例急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后未應(yīng)用比伐蘆定的STEMI患者，另有2例急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后低劑量應(yīng)用比伐蘆定的STEMI患者，692例STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用高劑量比伐蘆定無(wú)支架血栓發(fā)生。69.3%的患者接受術(shù)后比伐蘆定持續(xù)靜滴，其中46.3%的患者接受高劑量維持靜滴。30 天隨訪時(shí)NACE發(fā)生率為3.45%，MACCE為2.17%，死亡率1.03%,出血事件1.37%。研究結(jié)果提示，我國(guó)PCI圍術(shù)期治療比伐蘆定可安全有效地應(yīng)用于不同PCI適應(yīng)證的冠心病患者，抗凝療效良好，出血風(fēng)險(xiǎn)可控制在較低水平。

英國(guó)威爾士大學(xué)醫(yī)院開(kāi)展了直接PCI后持續(xù)應(yīng)用高劑量比伐蘆定的單中心回顧性研究，納入了2012年至2014年期間直接PCI后持續(xù)應(yīng)用高劑量比伐蘆定的1395例STEMI患者。結(jié)果顯示，比伐蘆定+替羅非班組（n=578）急性支架內(nèi)血栓4例（0.7%），與肝素+替羅非班組（n=171）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.58）。（J Interven Cardiol，2016，29：129-136）

韓雅玲院士介紹，BRIGHT研究結(jié)果最近被加入2016年中國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療指南當(dāng)中，在穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI），比伐蘆定都被歸為Ⅰ類推薦。這是中國(guó)研究改變中國(guó)指南，改變臨床實(shí)踐的典型例證。如指南中指出，PCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/（kg·h）維持至術(shù)后3～4小時(shí))作為普通肝素合用GPI的替代治療（I/A）。

高潤(rùn)霖院士擔(dān)任主要研究者（PI）的大禹研究結(jié)果顯示，替格瑞洛用于治療中國(guó)ACS患者安全有效。2013年7月至2014年9月，21個(gè)省/自治區(qū)的104個(gè)研究中心的2004例ACS患者中，有2001例進(jìn)入安全分析集，總體主要出血事件27例（1.3%），缺血事件發(fā)生率4.3%（95%CI：3.5-5.3）。真實(shí)世界中國(guó)ACS患者的回顧性研究，入選6家醫(yī)院1970例接受至少1例替格瑞洛治療的ACS患者。研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年時(shí)的死亡（1.5%）和卒中（0.2%）發(fā)生率明顯低于PLATO研究中替格瑞洛組患者隨訪1年時(shí)的對(duì)應(yīng)水平（4.5%，1.5%）。同時(shí)，替格瑞洛引起2年出血事件（2.3%）低于PLATO大出血（7.9%）、中亞人群（10.0%）和東亞人群（8.0%）。

“中國(guó)式抗栓”的出路和探索——

加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療

臨床需求驅(qū)動(dòng)的抗栓策略創(chuàng)新研究對(duì)于血栓高危患者，在沒(méi)有替格瑞洛（新型強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑）的時(shí)代，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)1212例ACS接受PCI治療的患者隨訪1年結(jié)果顯示，阿司匹林+氯吡格雷常規(guī)雙聯(lián)治療（n=608）與阿司匹林+氯吡格雷加用西洛他唑（n=604）三聯(lián)抗血栓治療相比，三聯(lián)組高危PCI術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)可顯著減少49%（P=0.008）。[韓雅玲，等.Am Heart J ，2009，157（4）：733-739]。這一三聯(lián)治療新策略多次被權(quán)威教科書(shū)、述評(píng)及專家共識(shí)引用，累計(jì)被引129次。如Circulation的ACC/AHA共識(shí)文件、《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》急性冠脈綜合征年度進(jìn)展。

不能耐受長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療

入選時(shí)間為2006年6月至11月，4個(gè)國(guó)家的59個(gè)醫(yī)療中心參與，入選2077例患者的CREATE注冊(cè)研究結(jié)果證實(shí)，可降解涂層藥物洗脫支架（DES）術(shù)后縮短術(shù)后DAPT療程，且安全性更好。較進(jìn)口第一代DES，新型國(guó)產(chǎn)可降解藥物洗脫支架可降低晚期血管事件，抗再狹窄與抗血栓雙重優(yōu)化，術(shù)后6個(gè)月DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)降低，費(fèi)用減少50%，安全性和效價(jià)比得到提升。同時(shí)，另一項(xiàng)由國(guó)內(nèi)32家醫(yī)院參加的I LOVE IT-2研究（n=2737），進(jìn)一步驗(yàn)證可降解DES術(shù)后6個(gè)月DAPT的安全性[JACC Cardiovasc Interv，2014，7（12）：1352-1360）]。主要終點(diǎn)6個(gè)月DAPT不劣于12個(gè)月。[Han YL，Xu B，et al，Circ Cardiovasc Interv，2016，9（2）：e003145 ]。

2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入學(xué)組發(fā)布的《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中指出，對(duì)于STEMI患者，替格瑞洛應(yīng)盡早使用，推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg，2次/d；若患者無(wú)法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥；替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月。

對(duì)于非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡快給予替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）；對(duì)于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，2次/d）；替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月。

2016 PCI指南對(duì)抗血小板治療的推薦

穩(wěn)定心臟?。⊿CAD）抗血小板治療推薦，BMS置入后接受6個(gè)月DAPT（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DES置入后可考慮縮短DAPT＜6個(gè)月，（Ⅱb，A級(jí)證據(jù)）；高出血風(fēng)險(xiǎn)、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時(shí)接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予1～3個(gè)月DAPT（Ⅱb，C級(jí)證據(jù)）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個(gè)月以上（Ⅱb，C級(jí)證據(jù)）；對(duì)于NSTE-ACS患者，缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療＞1年（Ⅱb，A級(jí)證據(jù)）。

血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的《抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》指出，血小板反應(yīng)多樣性由多個(gè)因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果的影響還不能確定，CYP2C19基因型檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行?？蓪?duì)高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)透光聚集度（LTA）法和新型快速血小板功能檢測(cè)。

存在氯吡格雷低反應(yīng)性時(shí)可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，但需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)；新型P2Y12受體抑制劑可作為治療選擇之一。

2015年在《歐洲心臟病雜志》上發(fā)表的血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)的個(gè)體化抗血小板治療OPT研究表明，基于血小板功能監(jiān)測(cè)的個(gè)體化抗血小板優(yōu)化治療可有效減弱高殘留血小板活性（HTPR），并可改善血小板高反應(yīng)性（HPR）的ACS患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

冠心病抗栓策略創(chuàng)新的方向

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院申報(bào)的國(guó)家“十三五”慢病重點(diǎn)專項(xiàng)——冠心病血栓事件預(yù)測(cè)與優(yōu)化干預(yù)技術(shù)研究，旨在創(chuàng)建完整的抗栓優(yōu)化診、防、治體系和示范平臺(tái)，破解冠心病抗栓治療瓶頸問(wèn)題。針對(duì)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)難、風(fēng)險(xiǎn)控制難、個(gè)體化治療難、長(zhǎng)期管理難，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分研究（血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）、支架內(nèi)血栓研究（支架血栓評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)防治流程）、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究（血小板功能標(biāo)準(zhǔn)、新標(biāo)記物標(biāo)準(zhǔn)、膠囊內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)）、高危患者干預(yù)研究（老年、糖尿病、腎功能不全、合用口服抗凝藥物患者）、動(dòng)態(tài)管理模式研究（行為管理系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)）。

核心目標(biāo)是減少事件率10%，提高效費(fèi)比，為臨床醫(yī)生提供決策依據(jù)。從大數(shù)據(jù)分析、個(gè)體化治療、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、療效評(píng)價(jià)、新藥本土化應(yīng)用、新藥研發(fā)、依從性隨訪等方面，著手開(kāi)展冠心病抗血栓治療將是前景廣闊、大有所為，但工作是艱巨的。

全科醫(yī)生機(jī)制從訴求點(diǎn)找突破

北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新院士——

醫(yī)學(xué)模式的變遷、疾病譜的變化、醫(yī)療服務(wù)體系的健全呼喚全科醫(yī)生，全科醫(yī)師制度發(fā)展需要新的體制機(jī)制。醫(yī)學(xué)發(fā)展正在由以治病為目的和對(duì)高科技的無(wú)限追求，向預(yù)防疾病與損傷，維持和提高健康水平轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生的作用是推廣健康理念，改良生活方式；加強(qiáng)健康管理，控制慢性疾病；早期發(fā)現(xiàn)大病（熟人醫(yī)療）以及正確處理急病。如果基層沒(méi)有好的全科醫(yī)師，分級(jí)診療只能成為一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)的理想。因此，必須落實(shí)預(yù)防為主、健康管理的理念。

我們發(fā)展全科醫(yī)生制度所需的新機(jī)制與制度建設(shè)，可以借鑒美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式——美國(guó)奧巴馬總統(tǒng)大力推薦的HMO（健康維護(hù)組織）典范。該集團(tuán)成立于20世紀(jì)30年代，從健康保險(xiǎn)、健康管理到醫(yī)療，實(shí)行全鏈條的封閉式、會(huì)員制管理；建立了醫(yī)療一體化網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)體系：38家醫(yī)療中心和近1000家社區(qū)診所。服務(wù)于900萬(wàn)會(huì)員，78%的企業(yè)集體購(gòu)買、17%為政府購(gòu)買的老人和窮人保險(xiǎn)、5%為個(gè)人購(gòu)買，覆蓋美國(guó)中西部8個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)；該集團(tuán)有13萬(wàn)多員工，其中有1.1萬(wàn)多名醫(yī)師（一半為?？漆t(yī)生，一半為家庭醫(yī)生），4.5萬(wàn)多名護(hù)士。集團(tuán)年收入420億美元（人均4666美元醫(yī)療消費(fèi)）醫(yī)療成本費(fèi)用比其他醫(yī)院低17%。他們十分重視疾病預(yù)防、健康管理和教育，深入社區(qū)，主動(dòng)服務(wù)及宣傳，每個(gè)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)約2000多名會(huì)員的健康保健工作。

凱撒醫(yī)療集團(tuán)起源于20世紀(jì)30年代，由Kaiser與Garfeld醫(yī)師開(kāi)始醞釀一種新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。當(dāng)時(shí)美國(guó)正在進(jìn)行大量的基礎(chǔ)建設(shè)，1933年的輸水道建設(shè)、1938年水庫(kù)建設(shè)、1941年船廠建設(shè)都需要大量工人，經(jīng)常發(fā)生工傷。當(dāng)時(shí)為這些工人提供醫(yī)療服務(wù)的南加州小鎮(zhèn)“沙漠中心”診所忙閑不均，有時(shí)沒(méi)有患者，醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有收入；一旦出現(xiàn)工傷，則費(fèi)用昂貴，需要個(gè)人全負(fù)擔(dān)。在新型的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制中，由工業(yè)集團(tuán)每月為每名工人預(yù)付1.5美元工傷醫(yī)保費(fèi)用，同時(shí)從工人工資中扣除5美分轉(zhuǎn)給Garfield診所作為其他疾病的醫(yī)療費(fèi)用。這樣醫(yī)生護(hù)士在閑時(shí)也有了收入，他們主動(dòng)開(kāi)展健康管理和教育，并自發(fā)到工地上撿釘子預(yù)防工傷的發(fā)生，結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)用可以改善待遇。

這種網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)的制度設(shè)計(jì)，利益共同體包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算后，結(jié)余經(jīng)費(fèi)在集團(tuán)內(nèi)部再分配；集團(tuán)收入是每年預(yù)付的，不會(huì)因?yàn)槎喑鲈\多治療而盈利，因此會(huì)員越少生病，醫(yī)院支出就越低，醫(yī)生就能多掙錢；全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生（診所與醫(yī)療中心）明確分工與密切合作，實(shí)現(xiàn)了順暢的雙向轉(zhuǎn)診。該集團(tuán)實(shí)現(xiàn)了信息化、精細(xì)化管理，成為全球第一個(gè)擁有自己的人造衛(wèi)星的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

近期深圳市羅湖區(qū)參考這一模式進(jìn)行了基層醫(yī)療新機(jī)制試點(diǎn)，按項(xiàng)目付費(fèi)簡(jiǎn)單、易操作。在100多萬(wàn)人口的整個(gè)區(qū)域內(nèi)實(shí)行一體化醫(yī)療資源整合管理，實(shí)行總額預(yù)付+按人頭付費(fèi)，在開(kāi)始時(shí)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較復(fù)雜，由于評(píng)價(jià)指標(biāo)合理科學(xué)，對(duì)居民進(jìn)行正確引導(dǎo)，健康管理開(kāi)展得越好，結(jié)余的醫(yī)療費(fèi)用越多，醫(yī)護(hù)人員的收入越多。把醫(yī)護(hù)人員的利益和居民的需求統(tǒng)一起來(lái)，利益一致才可能形成一個(gè)持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。

過(guò)低膽固醇水平也需警惕冠心病

北京市心肺血管疾病研究所主任趙冬教授——

北京市心肺血管疾病研究所主任趙冬教授介紹了動(dòng)脈粥樣硬化（AS）病變的歷史以及與膽固醇的關(guān)系。2013年《柳葉刀》[The Lancet, 2013, 381（9873）：1211-1222]發(fā)表的一篇文章指出，動(dòng)脈粥樣硬化病變實(shí)際上跨越了人類4000年歷史，早在古埃及時(shí)期就已經(jīng)存在。通過(guò)對(duì)137多例最早為4000年前古埃及和古秘魯、北美的木乃伊進(jìn)行了計(jì)算機(jī)斷層掃描后發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等不同部位的動(dòng)脈血管中發(fā)現(xiàn)了鈣化的斑塊，可認(rèn)為已經(jīng)產(chǎn)生了動(dòng)脈粥樣硬化疾病。

在137例木乃伊中有1/3（34%）的動(dòng)脈粥樣硬化疾病檢出率，在1～2個(gè)血管床發(fā)生了病變，有的甚至發(fā)生了4～5個(gè)血管性病變。病變最多見(jiàn)于髂動(dòng)脈，其次是主動(dòng)脈。當(dāng)時(shí)的人均壽命和現(xiàn)在是不能相比的，動(dòng)脈粥樣硬化病變程度與估算的平均死亡年齡統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化與年齡相關(guān)，沒(méi)有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的是32歲，到42歲發(fā)生了中度動(dòng)脈粥樣硬化病變，而44歲則發(fā)生了中重度動(dòng)脈粥樣硬化病變。在不同年齡組中動(dòng)脈粥樣硬化病變的患病率來(lái)看，小于30歲組（n=45）為15%，而30～39歲組（n=22）達(dá)到30%以上，40～49歲達(dá)到50%以上（n=43）。

世界衛(wèi)生組織心血管病人群監(jiān)測(cè)方案（WHOMonica方案）是一項(xiàng)世界范圍內(nèi)的心血管病流行病學(xué)10年協(xié)作研究，28個(gè)國(guó)家的44個(gè)中心參加，北京心肺血管中心流行病學(xué)研究室參加這項(xiàng)協(xié)作，統(tǒng)計(jì)出冠心病事件發(fā)病率為：1991年至1993年，35歲至64歲，1/100 000。

Monica方案研究結(jié)果顯示，中國(guó)腦血管病事件發(fā)病率高，居于前位，而冠心病事件發(fā)病率低，排名較靠后。當(dāng)時(shí)我國(guó)人群的血清總膽固醇和體重指數(shù)低于國(guó)際平均水平。單因素相關(guān)及多因素回歸分析結(jié)果顯示，血清膽固醇水平是冠心病事件發(fā)病率的顯著預(yù)測(cè)因素。

1992年北京市心肺血管疾病研究所牽頭組織的國(guó)家“八五”科技攻關(guān)項(xiàng)目——由11省市3萬(wàn)人的心血管病發(fā)病、死亡和危險(xiǎn)因素前瞻研究隨訪了10年調(diào)查基線時(shí)冠心病事件的主要危險(xiǎn)因素。將總膽固醇（TC）水平與不同類型心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了比較，調(diào)整了年齡、性別、SBP、HDL-C、吸煙、糖尿病、BMI等危險(xiǎn)因素。按現(xiàn)在指南分層標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為TC水平＜5.14mmol/L（200mg/dL）為正常，＞240mg/dL為高膽固醇血癥的診斷依據(jù)。將TC水平＜200mg/dL作為參照標(biāo)準(zhǔn)，隨著膽固醇水平的增高，心血管病呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，尤其是冠心病發(fā)病率增多。但膽固醇水平高，出血性卒中發(fā)病率是下降的。是否膽固醇水平達(dá)到200mg/dL才需要引起重視？其實(shí)不是的，我們把膽固醇進(jìn)一步分層發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膽固醇水平低于200mg/dL時(shí)，與心血管病的關(guān)系也是密切的。在低于140mg/dL時(shí)，冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不低，而高于140mg/dL時(shí)，冠心病發(fā)病率明顯增高。當(dāng)膽固醇水平高時(shí)，急性腦卒中出現(xiàn)下降的變化，說(shuō)明膽固醇和冠心病關(guān)系更為密切。