持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈

丁韶洸 盧偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳科（鄭州450002）

·綜 述·

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈

丁韶洸 盧偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳科（鄭州450002）

2015年WHO國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-11 beta草案已將持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（persistent postural-percep?tion dizziness PPPD）列入。它是一種臨床常見(jiàn)的頭暈形式，伴有持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀(guān)不穩(wěn)感，且在直立姿態(tài)、個(gè)人運(yùn)動(dòng)、環(huán)境中物體運(yùn)動(dòng)以及復(fù)雜視覺(jué)刺激的條件下加重。PPPD的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能的假說(shuō)有：①經(jīng)典和操作性條件反射建立假說(shuō)②再適應(yīng)失敗假說(shuō)。治療包括藥物治療、前庭平衡康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知行為治療。了解PPPD有助于頭暈的診斷和鑒別。本文對(duì)PPPD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

慢性頭暈；焦慮；非旋轉(zhuǎn)性；不穩(wěn)感；持續(xù)性

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈是一種臨床比較常見(jiàn)的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見(jiàn)的原因之一[1]。它是涉及神經(jīng)科、耳鼻咽喉科、精神科的多學(xué)科疾病，2015年剛剛被WHO國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次beta草案（ICD-11 beta draft）收錄[2]，但在國(guó)內(nèi)受關(guān)注不多。了解PPPD對(duì)頭暈的診斷及鑒別有重要意義?，F(xiàn)就PPPD的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 PPPD的演變

長(zhǎng)久以來(lái)，神經(jīng)耳科學(xué)與精神科學(xué)聯(lián)系緊密，例如精神心理性頭暈，臨床上把沒(méi)有明確前庭功能障礙的慢性頭暈稱(chēng)為精神心理性頭暈，但這種模糊的概念并不能顯示神經(jīng)耳科因素與精神因素之間的復(fù)雜關(guān)系[3,4]。1871年德國(guó)的神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家Karl Vestphal首次提及了這種關(guān)系，并把它命名為“廣場(chǎng)恐怖癥”（Agoraphobia）[5]，當(dāng)患者處于開(kāi)闊的空間或城鎮(zhèn)廣場(chǎng)的車(chē)流人流繁亂的環(huán)境時(shí)，容易出現(xiàn)空間定向障礙及焦慮癥狀，并發(fā)展為慢性頭暈，而且它與作為主要精神疾病診斷的驚恐發(fā)作相關(guān)聯(lián)。隨著神經(jīng)耳科學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，從簡(jiǎn)單的前庭眼球反射的評(píng)估到復(fù)雜的平衡姿勢(shì)的測(cè)試，神經(jīng)耳科及精神科醫(yī)生對(duì)前庭功能和焦慮障礙癥狀之間的關(guān)系重新產(chǎn)生了濃厚興趣。1986年Brant和Diet?erich在德國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上提出了“恐懼性姿勢(shì)性眩暈”[6,7]（phobic postural vertigo,PPV），它是一種最常見(jiàn)的軀體形式頭暈，臨床特點(diǎn)包括：①病人伴有不為人察覺(jué)的姿勢(shì)性眩暈和主觀(guān)不穩(wěn)感，害怕跌倒但沒(méi)有真正意義上的跌倒，神經(jīng)耳科學(xué)檢查往往是正常的；②常常繼發(fā)于器質(zhì)性前庭疾?。ɡ?，治療后的前庭神經(jīng)炎、BPPV），并發(fā)作于周?chē)h(huán)境刺激（橋、開(kāi)車(chē)，空蕩蕩的房子、長(zhǎng)長(zhǎng)的走廊、餐館或百貨店以及社交場(chǎng)合）以及視覺(jué)刺激（電影，電視，商店）；③在體育活動(dòng)（騎車(chē)，打網(wǎng)球）或更復(fù)雜的平衡條件下以及少量飲酒后癥狀會(huì)改善，反而在休息或是簡(jiǎn)單的平衡條件下癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。PPV患者同時(shí)具有強(qiáng)迫癥、波動(dòng)情緒、輕度抑郁、焦慮以及自主神經(jīng)紊亂等行為特點(diǎn)[7,8]。PPV的提出使人們對(duì)神經(jīng)耳科疾病的認(rèn)識(shí)邁出了重要一步，但是它仍然沒(méi)有詳細(xì)地解釋其病理生理機(jī)制以及提出對(duì)應(yīng)的治療方案。21世紀(jì)初期，Staab和Ruckensteind帶領(lǐng)的美國(guó)團(tuán)隊(duì)開(kāi)始一系列的研究，重新修訂及更新了PPV的概念，引入了慢性主觀(guān)性頭暈[9,10]（chronic subjective dizziness CSD），其臨床特征為慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀(guān)不穩(wěn)感、運(yùn)動(dòng)刺激的高敏感性、精細(xì)視覺(jué)任務(wù)的不耐受性以及客觀(guān)檢查顯示沒(méi)有明顯的前庭功能障礙[11]。雖然PPV與CSD的臨床癥狀有廣泛的重疊，但仍有不同，CSD更強(qiáng)調(diào)持續(xù)性不穩(wěn)感和頭暈癥狀，以及誘發(fā)癥狀的視覺(jué)刺激，而不是與PPV相關(guān)的姿勢(shì)改變[12]。隨后Bisdorff及Staab進(jìn)一步整合了PPV及CSD的臨床癥狀及行為特點(diǎn)，提出了PPPD的概念[13,14]，它的提出是為了和美國(guó)精神障礙疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）兼容，并用以取代PPV及CSD[3,15]。

2 PPPD的發(fā)病機(jī)制

目前PPPD的病理生理學(xué)機(jī)制仍不清楚，盡管之前的PPV、CSD及現(xiàn)在的PPPD本身不是一種焦慮障礙疾病，但一直以來(lái)與焦慮相關(guān)的發(fā)病機(jī)制在神經(jīng)生理學(xué)領(lǐng)域扮演著重要角色?；赑PV和CSD發(fā)病機(jī)制的研究，有以下可能的病理生理機(jī)制涉及到PPPD:①經(jīng)典和操作性條件反射建立假說(shuō)（Classical and operant conditioning）[7,11]，認(rèn)為PPPD常由急性前庭功能障礙相關(guān)疾?。ɡ缜巴ド窠?jīng)炎）所誘發(fā)，而剛發(fā)作的前庭功能障礙是一種特別強(qiáng)力的非條件刺激，它能產(chǎn)生伴有高度焦慮的強(qiáng)烈生理反應(yīng)，后者增強(qiáng)了條件反射形成過(guò)程。這就觸發(fā)了一個(gè)強(qiáng)化的姿勢(shì)控制挑戰(zhàn)意識(shí)，增強(qiáng)了姿勢(shì)反射的超敏反應(yīng)，從而促成了PPPD癥狀的產(chǎn)生。②再適應(yīng)失敗假說(shuō)（Failure of readaptation）[10,11]，認(rèn)為在急性前庭功能障礙疾病的早期階段，為了讓檢測(cè)精確信息的潛能最大化，機(jī)體就需要抑制來(lái)自受損感覺(jué)系統(tǒng)的輸入，并偏向于利用未受損的感覺(jué)系統(tǒng)。同時(shí)還需要采用高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略，并對(duì)周?chē)h(huán)境刺激采取更高級(jí)別的警惕性，以提高其穩(wěn)定性。機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)迅速適應(yīng)這些變化，并隨著前庭功能障礙疾病的發(fā)展及代償，上述變化將恢復(fù)正常。PPPD總是開(kāi)始于急性過(guò)程，這就需要患者迅速適應(yīng)對(duì)其安全移動(dòng)能力的急性威脅，而最初的高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略不能快速恢復(fù)正常，這種再適應(yīng)的失敗就導(dǎo)致了PPPD的臨床癥狀。③焦慮相關(guān)的神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型人格特征與PPPD有著密切聯(lián)系[16]，在正常人的大腦中前庭及焦慮相關(guān)處理機(jī)制有所重疊。特別是在頂葉前庭皮層（parietoinsular vestibular cortex PIVC），后島，前島，下額葉回，海馬以及前扣帶皮層，在受到前庭刺激后，大腦這些區(qū)域中活動(dòng)性及連接性的改變就是PPPD的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)[17]。最近一項(xiàng)功能性核磁共振研究證實(shí)了正常人中神經(jīng)質(zhì)和內(nèi)向型的性格特征與皮層和皮層下前庭區(qū)域的反應(yīng)性增加以及受到聲音誘發(fā)的前庭刺激后，前庭和焦慮系統(tǒng)連接性增加有關(guān)[18]。上述這些研究是相互獨(dú)立的，但可以總結(jié)為一個(gè)結(jié)論，即PPPD患者在急性前庭事件期間，焦慮相關(guān)的性格特點(diǎn)以及高度焦慮維持了高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略（包括踝關(guān)節(jié)緊張及視覺(jué)依賴(lài)）的不必要利用[19]。

另外，前庭和疼痛機(jī)制之間的重疊可能涉及PPPD的病理生理機(jī)制。PPPD是最常見(jiàn)的前庭功能障礙疾病，它是一種涉及包括前庭，視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)刺激的感覺(jué)反應(yīng)模式改變的多感覺(jué)失調(diào)。一方面疼痛疾患如偏頭痛與平衡障礙有很高的共病性，另一方面前庭性偏頭痛（Vestibular migraine VM）是復(fù)發(fā)性眩暈的第二常見(jiàn)原因。視動(dòng)刺激（主要的前庭刺激）觸發(fā)了三叉神經(jīng)痛和偏頭痛患者的疼痛敏感性，并使偏頭痛患者更容易產(chǎn)生偏頭痛的發(fā)作。三叉神經(jīng)痛刺激本身也會(huì)加劇平衡障礙和偏頭痛患者的眼球震顫。這種平衡-偏頭痛-焦慮綜合征的概念對(duì)于PPPD可能就是一個(gè)合適的病理生理學(xué)框架[1]。

關(guān)于PPPD的分子病理學(xué)基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者研究表明多巴胺受體D2基因以及DNA的甲基化可能是PPPD發(fā)病的分子病理基礎(chǔ)[20]。

3 PPPD的臨床特點(diǎn)

PPPD多見(jiàn)于45至55歲之間的女性，常伴有VM，而這個(gè)年齡段也是VM的高發(fā)期，可能原因是由更年期體內(nèi)激素水平變化所致[21,22,23]。視覺(jué)刺激、軀體運(yùn)動(dòng)、睡眠障礙、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷常常是PPPD的誘發(fā)因素。性格特點(diǎn)與PPPD有密切聯(lián)系，特別是具有神經(jīng)質(zhì)型和內(nèi)向型的個(gè)人在經(jīng)歷急性前庭障礙疾病后更容易發(fā)展為PPPD[15]。

PPPD的命名是由PPV以及CSD演變而來(lái)，其臨床特點(diǎn)與PPV以及CSD也基本一致，表現(xiàn)為：①持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈以及搖擺不穩(wěn)感，時(shí)間超過(guò)3個(gè)月或以上，臨床檢查結(jié)果正常；②站立時(shí)癥狀加重，坐位時(shí)減輕，臥位時(shí)很輕微甚至消失；③頭部和身體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀加重，但與方向位置無(wú)關(guān)；④復(fù)雜視覺(jué)刺激或豐富運(yùn)動(dòng)環(huán)境時(shí)癥狀加重；⑤在癥狀發(fā)生時(shí)合并某種疾病或情感打擊；⑥合并疾病也可導(dǎo)致PPPD癥狀加重。

基于Staab和Ruckenstein提出的概念，PPPD也可以根據(jù)CSD分為三種表現(xiàn)類(lèi)型，分別為：①心因性：患者沒(méi)有前庭疾病病史，焦慮障礙疾病是引起頭暈的主要原因；②耳源性：患者無(wú)焦慮障礙病史，神經(jīng)耳科疾病的發(fā)生促進(jìn)了焦慮障礙疾病的產(chǎn)生；③交互性：指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在神經(jīng)耳科學(xué)疾病導(dǎo)致頭暈后，焦慮癥狀加重[15]。

4 輔助檢查

PPPD患者的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查均無(wú)特異性，不能用來(lái)確診PPPD，但可以用來(lái)對(duì)PPPD進(jìn)行鑒別診斷，并協(xié)助診斷可疑的PPPD[11]。

5 PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以依據(jù)2015年WHO專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)的ICD-11草案，即：①持續(xù)3個(gè)月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈及不穩(wěn)感；②癥狀大部分時(shí)間存在，部分患者幾乎每日均有癥狀，但時(shí)輕時(shí)重。癥狀可自然發(fā)生，也可發(fā)生于突然運(yùn)動(dòng)之后；③站立、暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺(jué)刺激、主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，上述情況可能不會(huì)同時(shí)加劇頭暈癥狀；④往往發(fā)生于急性或發(fā)作性前庭障礙以及平衡障礙之后；⑤頭暈癥狀可能間歇性開(kāi)始，然后平穩(wěn)，而漸進(jìn)性起病并不常見(jiàn)[2]。

6 鑒別診斷

PPPD的鑒別診斷可依據(jù)PPV及CSD，需與VM、原發(fā)性直立性震顫（Primary orthostatic trem?or）、雙側(cè)前庭?。˙ilateral vestibulopathy）、前庭陣發(fā)癥（Vestibular paroxysmia VP）、外淋巴囊瘺（Peri?lymph fistula）相鑒別[11,12,24]。VM是一種常見(jiàn)的自發(fā)性發(fā)作性疾病[25,26]，30%的VM合并有CSD[27]，臨床上具有明顯前庭癥狀以及慢性不穩(wěn)感的偏頭痛患者可能合并VM和CSD。原發(fā)性直立性震顫沒(méi)有明顯的視覺(jué)刺激，在肌電圖和姿態(tài)平衡儀中，14-16Hz有明顯的頻率峰值。雙側(cè)前庭病的不穩(wěn)感往往在暗處加重，視覺(jué)癥狀在頭動(dòng)時(shí)尤為明顯，前庭功能檢查顯示雙側(cè)前庭功能喪失。VP是一種反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，MRI示血管壓迫前庭蝸神經(jīng)。外淋巴瘺伴輕－中度感音神經(jīng)性聾，瘺管實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，顳骨CT可鑒別。

7 PPPD的治療

PPPD的治療在全世界范圍尚沒(méi)有大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)研究，但幾個(gè)小型實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)得到一些結(jié)果?？傮w來(lái)講，PPPD的治療可以分為四個(gè)方面，即心理治療、藥物治療，前庭和平衡康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療，它們可以單獨(dú)使用，也可以幾種治療方案聯(lián)合使用[11]。

7.1 心理治療（Psychotherapy）

心理治療就是向患者進(jìn)行疾病的宣傳教育，詳細(xì)地解釋精神疾病導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀的機(jī)制。成功的心理治療對(duì)保證其他治療的實(shí)施至關(guān)重要[3,4]。Staab和Ruckenstein觀(guān)察到大多數(shù)PPPD患者伴有焦慮癥狀，由神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的急性前庭障礙引發(fā)的焦慮癥狀最為常見(jiàn)，但多數(shù)患者認(rèn)為自己只存在軀體疾病，而否認(rèn)其癥狀來(lái)自于精神因素。心理治療對(duì)于病史較長(zhǎng)的PPPD患者幾乎無(wú)作用，但如果早期應(yīng)用可能會(huì)降低發(fā)展為PPPD的幾率，所以心理治療是成功治療PPPD非常關(guān)鍵的第一步[3,4,28]。

7.2藥物治療（Medication）

藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），主要包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來(lái)酸氟伏沙明，它是焦慮障礙的一線(xiàn)治療藥物。SSRI藥物治療必須遵循逐漸加量的原則，過(guò)于激進(jìn)的治療會(huì)導(dǎo)致癥狀加重，從而促使患者過(guò)早地終止治療。成功的藥物治療需要至少8到12周。多項(xiàng)前瞻性研究顯示SSRI能有效改善CSD的頭暈癥狀，有效率為70-75%，同時(shí)伴隨癥狀（焦慮或抑郁）也能相應(yīng)得到改善[29,30]；巴西學(xué)者Bittar等人的一項(xiàng)研究顯示SSRI治療PPPD的總體有效率為68%[15]，結(jié)果基本一致。大多數(shù)病人對(duì)SSRI有良好的耐受性，但少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)藥物副作用（惡心、睡眠障礙、性功能障礙等）[11]。

7.3 前庭和平衡康復(fù)治療（vestibular and balance rehabilitation therapy VBRT）

傳統(tǒng)的VBRT包括凝視穩(wěn)定、習(xí)服、平衡和步態(tài)鍛煉[31]，它是通過(guò)特定的鍛煉促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能障礙的代償[32]。最近一項(xiàng)電話(huà)隨訪(fǎng)研究顯示VBRT幾乎對(duì)所有PPPD患者均有幫助，高于50%的患者可以明顯改善頭或軀體運(yùn)動(dòng)以及視覺(jué)刺激的敏感性，從而減輕頭暈癥狀[31]。VBRT也可以有效改善PPPD患者的焦慮和抑郁癥狀，但具體作用機(jī)制仍不清楚[12]。

7.4認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy CBT）

CBT通過(guò)改變患者思維和行為從而來(lái)改變其不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的一種治療方法[20]。由于CBT是焦慮障礙的有效治療方法，所以可能對(duì)焦慮相關(guān)的頭暈疾病也有效。一項(xiàng)研究顯示CBT能改善CSD患者的軀體癥狀及功能障礙，維持時(shí)間大約1至6個(gè)月[33]。

總之，PPPD作為一種新的獨(dú)立疾病，經(jīng)歷了一個(gè)從PPV到CSD然后再到PPPD的過(guò)程。它是一種是由行為因素介導(dǎo)，心理因素參與并產(chǎn)生心理后果的功能性前庭疾病[34]，剛剛被WHO命名并收錄，其發(fā)病機(jī)制還不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，治療方案需要前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以便為臨床提供依據(jù)。認(rèn)識(shí)PPPD有助于神經(jīng)耳科學(xué)疾病的診斷和鑒別。

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Persistent Postural-perception Dizziness

Ding Shaoguang，Lu Wei
Division of Otology，Otorhinolaryngology Hospital，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China. Corresponding author:Lu Wei Email:luweimd@hotmail.com

Persistent Postural-perception Dizziness(PPPD)has been included by the WHO 11th beta draft of International Classification of Diseases(ICD)in 2015.It is a clinically common form of dizziness,accompanied by persistent non-rotational dizziness or subjective sense of instability lasting 3 months or more.It could be exacerbated in the upright posture,movement of the person,movement of the environmental objects,and complex visual stimulation conditions.The pathogenesis of PPPD is not yet fully elucidated.The possible hypotheses are:①Classic and operational conditioned reflex hypothesis;②Failure of Re-adaptation.Treatment includes medications，vestibular rehabilitation therapy and cognitive behavioral therapy.This article reviewed the progress in recent research on PPPD.

Chronic dizziness；Anxiety;Non-rotational dizziness;Unsteadiness

R764

A

1672-2922（2017）01-122-5

2016-11-10審核人：冰丹）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.022

丁韶洸，碩士，研究方向:耳科學(xué)及臨床聽(tīng)力學(xué)

盧偉，Email:luweimd@hotmail.com