內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的護(hù)理配合

吳宏嬌

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽(yáng)110001）

內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤的護(hù)理配合

吳宏嬌

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽(yáng)110001）

總結(jié)45例采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤手術(shù)中護(hù)理相關(guān)操作要點(diǎn)。內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤是一項(xiàng)成熟可靠的治療方法，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的手術(shù)體位，高質(zhì)量的手術(shù)配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

內(nèi)鏡手術(shù)；擴(kuò)大經(jīng)鼻入路；顱咽管瘤；手術(shù)配合

Nursing Care for Craniopharyngioma Resectionvia Extended Endoscopic Endonasal Approach

顱咽管瘤是顱底鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤之一［1］。內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路在顱咽管瘤的治療中有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)方向與腫瘤長(zhǎng)軸方向相符，同時(shí)能對(duì)垂體柄進(jìn)行充分暴露，有助于更好切除腫瘤；（2）相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，內(nèi)鏡在腦組織牽拉損傷上更小，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較輕［2?4］；（3）對(duì)于生長(zhǎng)深入鞍上的腫瘤，內(nèi)鏡能提供更為廣闊的視野。內(nèi)鏡擴(kuò)大經(jīng)鼻入路近年來(lái)被廣泛采納，為了提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中的護(hù)理配合尤為重要。本研究總結(jié)了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015年至2016年45例內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤患者的手術(shù)配合特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2015年至2016年期間采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路切除顱咽管瘤患者45例，其中男23例，女22例，平均年齡40.9歲。均行氣管插管全麻手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～180 min，平均85.1 min?；颊咝g(shù)中均無(wú)輸血，出血量為80～200 mL。45例患者術(shù)前均有不同程度的視力障礙，患者術(shù)前尿崩癥23例，垂體功能低下12例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中需雙人配合，助手擔(dān)任持鏡及清理鏡頭一職，術(shù)者雙手進(jìn)行手術(shù)操作?；颊呷∑脚P位，一般頭部后仰約30°，根據(jù)需要可適度調(diào)整，0°神經(jīng)內(nèi)鏡下識(shí)別鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)后，以鹽酸腎上腺素生理鹽水棉片收縮鼻甲及鼻腔黏膜，根據(jù)顱底修補(bǔ)方式選擇不同的黏膜開(kāi)放策略［5?6］，剝離子剝除中隔黏膜，折斷犁狀骨根部開(kāi)放雙手操作通路，咬除必要骨質(zhì)后磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁，去除竇內(nèi)黏膜，根據(jù)需要暴露鞍區(qū)-鞍上部位的鞍隔。術(shù)中暴露、分離、切除等操作均遵循基本顯微外科技術(shù)進(jìn)行。

1.3 手術(shù)結(jié)果

術(shù)后所有患者視力明顯改善，其中38例患者視力完全恢復(fù)；術(shù)后發(fā)生尿崩癥患者35例，其中20例1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，15例半年內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后垂體功能低下19例，均在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。影像學(xué)復(fù)查顯示45例患者中，30例瘤體完全切除，15例近全切除（切除體積>90%）。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前心理干預(yù)

作為一門(mén)開(kāi)展不久的技術(shù)，很多患者對(duì)擴(kuò)大經(jīng)鼻入路方式依舊陌生。術(shù)前大多數(shù)患者都存在焦慮、緊張、恐懼心理［7］。因此術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行訪視，行個(gè)體化心理指導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)和麻醉的基本過(guò)程，交待這類手術(shù)的優(yōu)越性及常見(jiàn)的術(shù)后不適（鼻腔填塞引起的鼻塞，頭痛感等）。幫助患者了解手術(shù)流程、麻醉常規(guī)操作及配合事宜?；颊邔?duì)術(shù)前術(shù)后的各環(huán)節(jié)有清晰客觀的認(rèn)識(shí)后，有助于放松情緒，更好配合，減少麻醉操作引起的痛苦。

2.2器械及常用物品準(zhǔn)備

選用STORZ系列內(nèi)鏡及其監(jiān)視器，攝像顯示系統(tǒng)。常規(guī)準(zhǔn)備0°、30°硬性鼻內(nèi)鏡及冷光源。內(nèi)鏡沖水系統(tǒng)及管道，雙極電凝，深部電凝頭，各種型號(hào)微型吸引頭等設(shè)備。內(nèi)鏡器械、各種連線及沖水管道術(shù)前30 min確認(rèn)已消毒備用。常規(guī)經(jīng)鼻蝶竇腫瘤切除器械采用高壓蒸氣滅菌。準(zhǔn)備0.1%鹽酸腎上腺素于鼻腔擴(kuò)路時(shí)收縮鼻黏膜、止血。恒溫鍋內(nèi)盛40～50℃生理鹽水，供術(shù)中沖洗鏡頭用，同時(shí)保證鏡頭溫度，以減少鏡頭上的霧氣。

2.3 手術(shù)環(huán)境和物品布局

手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士建議將手術(shù)室溫度調(diào)至24℃，濕度維持在60%，準(zhǔn)備調(diào)試好手術(shù)所需器械及儀器。擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)需要2人操作，涉及設(shè)備較多，因此將鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)主要儀器集裝在儀器車(chē)內(nèi)，可輕松地移動(dòng)及安裝。

2.4 巡回護(hù)士配合

術(shù)前準(zhǔn)備期間，建立靜脈通道。同時(shí)配合麻醉師進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺和中心靜脈穿刺。連接并檢測(cè)各裝置，在術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。麻醉成功后，患者取平臥，頭部后仰10°左右。保證蝶竇盡量和手術(shù)野垂直，以便于插入手術(shù)器械。雙上肢約束固定。連接術(shù)中使用的內(nèi)鏡系統(tǒng)及相關(guān)儀器，并調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，如光照過(guò)強(qiáng)，可適當(dāng)關(guān)閉部分室內(nèi)燈光，以保持圖像清晰。術(shù)中密切觀察患者的生命體征。配合麻醉師計(jì)算好液體出入量，防止患者內(nèi)環(huán)境紊亂引起不良后果。

2.5 器械護(hù)士配合

（1）在手術(shù)開(kāi)始前，需檢查物品準(zhǔn)備是否齊全、無(wú)缺漏，提前30 min洗手，檢查并調(diào)試手術(shù)臺(tái)上器械的性能，然后依照使用順序進(jìn)行排列碼放。（2）進(jìn)行完常規(guī)消毒鋪巾后，需與巡回護(hù)士一同連接光源線、攝像頭和動(dòng)力磨鉆系統(tǒng)。鼻腔碘伏消毒后，術(shù)者將使用鹽酸腎上腺素棉片充分收縮鼻腔。此填塞過(guò)程對(duì)腦棉片的數(shù)量要求較多，且填塞操作精細(xì)，要求棉片制作傳遞快而精準(zhǔn)。對(duì)手術(shù)過(guò)程中顱內(nèi)使用的腦棉片，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者要求修整成大小合適的小棉片，方便術(shù)者使用。（3）在使用磨鉆時(shí)，術(shù)者將持續(xù)需要向磨除處注入生理鹽水，以消除磨鉆產(chǎn)生的熱量，減少對(duì)周?chē)M織的熱損傷，同時(shí)也可以清洗術(shù)野和鉆頭，利于顯露術(shù)野和鉆頭工作。（4）骨性結(jié)構(gòu)磨除后，在剪開(kāi)鞍底硬膜以及切除腫瘤的過(guò)程中，需及時(shí)與術(shù)者溝通，保證手術(shù)物品能及時(shí)、準(zhǔn)確地根據(jù)手術(shù)步驟送至術(shù)者手中。

3 討論

內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路技術(shù)近年來(lái)日漸成熟，使微創(chuàng)手段切除顱咽管瘤更加安全可行。該手術(shù)入路的最大優(yōu)點(diǎn)是能為術(shù)者提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)。根據(jù)45例患者手術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：（1）術(shù)前訪視需做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者及家屬的情緒。（2）完善的準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功的必要條件，手術(shù)護(hù)士在術(shù)前與術(shù)者進(jìn)行詳細(xì)的聯(lián)系和溝通。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)不同患者個(gè)體化的要求，將儀器設(shè)備放在最佳的位置以便操作。術(shù)前務(wù)必明確檢查儀器設(shè)備的性能以及耗損情況。保證手術(shù)器械的各個(gè)接口、零部件及關(guān)節(jié)部位可以正常使用。（3）由于該術(shù)式術(shù)中可選擇器械設(shè)備較多。洗手護(hù)士要對(duì)臺(tái)上器械與手術(shù)進(jìn)程關(guān)系十分熟悉。根據(jù)術(shù)者要求和手術(shù)進(jìn)度適時(shí)清理吸引器、刮匙以及手柄上的血跡。從而保障攝像、動(dòng)力磨鉆等各系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（4）認(rèn)真仔細(xì)管理棉片。該術(shù)式的術(shù)腔小而深，手術(shù)全程操作均涉及棉片的使用。器械護(hù)士不僅需要注意棉片的傳遞，更要清點(diǎn)管理使用的帶線棉片，防止遺留于術(shù)腔。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620

［2］JESWANI S，NU?O M，WU A，et al.Comparative analysis of out?comes following craniotomy and expanded endoscopic endonasal?transsphenoidal resection of craniopharyngioma and related tumors：a single?institution study［J］.J Neurosurg，2015，43（5）：1-12.DOI：10.3171/2015.3.JNS142254.

［3］PRABHU V，ANAND VK，SCHWARTZ TH.Preservation of pitu?itary function after endonasalcraniopharyngioma surgery：case re?port and review of the literature［J］.2014，7（8）：e305.DOI：10.7759/cureus.305.

［4］MOLLMAN HD，HAINES SJ.Risk factors for postoperative neuro?surgical wound infection［J］.J Neurosurg，1986，64（6）：902.DOI：10.3171/jns.1986.64.6.0902.

［5］王勇，張洪亮，仇波，等.內(nèi)鏡下應(yīng)用帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)顱底的體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（5）：501-502.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001?2346.2015.05.019.

［6］張衛(wèi)，胡國(guó)漢，金建平，等.應(yīng)用內(nèi)鏡修補(bǔ)經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（1）：31-32.DOI：10.11850/j.issn.1009?122X.2013.01.011.

［7］宋蓮淑，徐彩霞.單鼻孔鼻中隔經(jīng)蝶入路垂體瘤切除的圍手術(shù)期護(hù)理15例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（3）：38-38.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672?7088.2006.03.022.

（編輯 武玉欣）

R473.6

A

0258-4646（2017）04-0380-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.026

吳宏嬌（1983-），女，護(hù)師，本科. E-mail：181350203@qq.com

2016-09-26

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：