醫(yī)院船國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐及思考

溫中一，趙染洲，姜 文，高海波，劉飛翔

醫(yī)院船國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐及思考

溫中一，趙染洲，姜 文，高海波，劉飛翔

介紹“和平方舟”醫(yī)院船聯(lián)合舟山地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)赴舟山朱家尖島、六橫島開展醫(yī)療服務(wù)情況，就創(chuàng)新性地組織軍地聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)進(jìn)行思考。提出軍地聯(lián)合醫(yī)療是衛(wèi)勤保障模式的創(chuàng)新發(fā)展，技術(shù)幫帶是國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容，嚴(yán)格診療規(guī)范是醫(yī)療服務(wù)的基本保證，軍地協(xié)調(diào)組織是醫(yī)療服務(wù)的根本保證。

國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)；體制調(diào)整；軍地聯(lián)合醫(yī)療；衛(wèi)勤保障；模式；醫(yī)院船

海軍是戰(zhàn)略性、綜合性、國際性軍種，2008年10月“和平方舟”醫(yī)院船交付海軍正式服役[1]。2010年以來，“和平方舟”醫(yī)院船先后7次出訪近30個(gè)國家和地區(qū)進(jìn)行人道主義醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，作為三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的海上流動(dòng)醫(yī)院，自2009年陸續(xù)開展了“萬里海疆行”“舟山群島行”等服務(wù)國內(nèi)島礁民眾的免費(fèi)巡診和醫(yī)療活動(dòng)，較好地解決了醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、藥品耗材等衛(wèi)生資源向島礁運(yùn)送的問題，有效補(bǔ)充了地方醫(yī)療資源的不足。2016年5月，聯(lián)合舟山地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)赴朱家尖島、六橫島為島礁民眾提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步豐富了醫(yī)院船使用形式，拓展了軍民融合開展醫(yī)療服務(wù)的模式，為戰(zhàn)時(shí)軍地醫(yī)療資源整合提供了現(xiàn)實(shí)模板，更激發(fā)了當(dāng)?shù)孛癖姁蹏?、愛軍的熱情，對衛(wèi)勤保障模式改革具有現(xiàn)實(shí)探索意義。

1 基本情況

繼2009年赴沿海18島礁醫(yī)療巡診、2015年赴舟山廟子湖島和東福山島進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)之后，2016年5月20—25日“和平方舟”醫(yī)院船赴舟山朱家尖島、六橫島開展了“和平方舟舟山群島行”免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。針對兩島“病種廣泛、保障需求大”的特點(diǎn)，依托醫(yī)院船主平臺，醫(yī)院船60名醫(yī)務(wù)人員和舟山市人民醫(yī)院、舟山市婦幼保健院、舟山市第二人民醫(yī)院、舟山市中醫(yī)院、普陀區(qū)人民醫(yī)院30名醫(yī)務(wù)人員共同組成了軍地聯(lián)合醫(yī)療隊(duì)開展醫(yī)療服務(wù)。累計(jì)接診患者2 185例次，行輔助檢查762例次、胃鏡檢查14例，開展外科手術(shù)3臺；深入社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診198例次；與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流；赴島礁醫(yī)院進(jìn)行專家教學(xué)查房和疑難病例會診，聯(lián)合實(shí)施截肢手術(shù)1臺。

2 組織展開

醫(yī)院船國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)，依托醫(yī)院船主平臺展開，輔以綜合醫(yī)療隊(duì)前出養(yǎng)老院、頤養(yǎng)院或居民集中的中心村開展巡診服務(wù)活動(dòng)，視情開展中型手術(shù)。

2.1 前期調(diào)研準(zhǔn)備 醫(yī)療服務(wù)前，與舟山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會、民政局對接，了解服務(wù)島嶼多發(fā)疾病、居民年齡構(gòu)成和疑難疾病情況，摸底了解可手術(shù)患者情況。預(yù)先赴停靠碼頭，現(xiàn)場進(jìn)行衛(wèi)勤勘察，設(shè)置醫(yī)療分診區(qū)、患者候診區(qū)、安檢區(qū)和撤離區(qū)。依托地方民政部門設(shè)置帳篷、桌椅、隔離帶和引導(dǎo)標(biāo)志，明確警戒人員部署；組織地方聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)人員選拔和集結(jié)，進(jìn)行混合編組，劃分分診組、門診組、手術(shù)組、病房組、醫(yī)療保障組，明確診療流程、治療原則和患者流路徑。緊貼實(shí)際需求，論證修改醫(yī)療物資品量表，籌措藥品、醫(yī)療耗材、檢驗(yàn)試劑、手術(shù)耗材等三大類290余種價(jià)值20余萬元的醫(yī)療物資。

2.2 主平臺醫(yī)療服務(wù) 此次醫(yī)療服務(wù)主要采取醫(yī)院船主平臺“集中診療”方式開展。在碼頭設(shè)置分診臺，地方患者持提前填寫好的就診單進(jìn)行預(yù)先分診，分批次登船就診。在醫(yī)院船01甲板檢傷分類區(qū)開設(shè)掛號處，設(shè)置地方志愿者引導(dǎo)員，有序組織患者排隊(duì)、掛號，引導(dǎo)患者前往就診科室。在02甲板醫(yī)療區(qū)展開心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟病科、兒科、普通外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科、皮膚科、婦科、口腔科、眼科、中醫(yī)科、疼痛治療科等16個(gè)門診科室，設(shè)置診區(qū)護(hù)士組織患者就診，軍地醫(yī)生聯(lián)合出診。展開X線數(shù)字?jǐn)z影、CT、超聲、心電圖和檢驗(yàn)項(xiàng)目。共進(jìn)行檢驗(yàn)檢查172例次、超聲檢查365例次、心電圖檢查106例次、醫(yī)學(xué)影像檢查119例次；同時(shí)，為1例軍隊(duì)患者、2例地方患者進(jìn)行了外科手術(shù)。

2.3 綜合醫(yī)療隊(duì)前出 充分借鑒“和諧使命”系列海外醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，成立2支醫(yī)療服務(wù)隊(duì)前出至孤寡老人集中的福利院、養(yǎng)老院、頤養(yǎng)院進(jìn)行醫(yī)療巡診和健康聯(lián)誼，為行動(dòng)不便的老人提供上門醫(yī)療服務(wù)。共上門診療198例次，行輔助檢查229例次，并為3例臥床患者進(jìn)行了床旁治療，發(fā)放、贈送藥品770余盒。

2.4 組織醫(yī)學(xué)交流幫帶 組織軍地醫(yī)學(xué)交流會，邀請島礁所在地人民醫(yī)院43名醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)院船進(jìn)行醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流，由海軍總醫(yī)院專家圍繞“羊水栓塞的病例分析”“腰椎段脊柱骨折的分型及治療”“頭暈的診斷與鑒別”“深靜脈血栓診治中的困惑和思考”4個(gè)專題進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，并對地方醫(yī)務(wù)人員工作中遇到的疑難病例進(jìn)行分析研討。赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查房幫帶，組織醫(yī)院船專家組前往六橫島人民醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)查房、疑難病例會診、護(hù)理知識培訓(xùn)；幫帶期間，緊急接診1名當(dāng)?shù)厝罕?，?lián)合實(shí)施了該院首例截肢手術(shù)，挽救了傷者的生命。

2.5 完成患者轉(zhuǎn)接 4 d的醫(yī)療服務(wù)，“和平方舟”醫(yī)院船共開展了3臺聯(lián)合手術(shù)；其中，1例頜面部膿腫切開引流手術(shù)，1例背部皮脂腺囊腫切除手術(shù)，1例腿部皮膚腫物切除手術(shù)。為方便患者后續(xù)治療，醫(yī)院船與地方醫(yī)政部門進(jìn)行溝通，由醫(yī)院船完善好患者的各項(xiàng)檢查和病例資料，交患者保管?；颊邞{就診病歷，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行術(shù)后換藥和后續(xù)復(fù)查，在地方醫(yī)院就診產(chǎn)生的費(fèi)用，由患者個(gè)人醫(yī)保報(bào)銷支出。2009年“海疆萬里行”巡診活動(dòng)中，醫(yī)院船也接收了2例地方急診患者。其中，1例北隍城島腸梗阻患者，經(jīng)胃腸減壓、輸液等治療，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)地方醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療；1例南海結(jié)核性胸膜炎患者，經(jīng)胸腔積液抽取脫離生命危險(xiǎn)后，轉(zhuǎn)入地方醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療。在醫(yī)院船國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中，患者治療后轉(zhuǎn)接是否順暢是制約醫(yī)院船作用發(fā)揮的關(guān)鍵性因素之一，此次術(shù)后患者在軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間順利轉(zhuǎn)接，也為以后類似行動(dòng)提供了借鑒模板。

3 思考

3.1 軍地聯(lián)合醫(yī)療是衛(wèi)勤保障模式的創(chuàng)新發(fā)展此次軍地聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)，是在軍隊(duì)編制體制調(diào)整大背景下，深度挖掘醫(yī)院船軍事社會效益，以醫(yī)療為突破口，推進(jìn)軍民融合發(fā)展，以點(diǎn)帶面調(diào)動(dòng)一切積極因素參與衛(wèi)勤保障的一次積極嘗試。一方面，軍地聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)有效調(diào)動(dòng)了地方醫(yī)療資源參與軍事任務(wù)，以醫(yī)療活動(dòng)帶動(dòng)軍地醫(yī)療力量聯(lián)訓(xùn)。特別是，探索了海軍衛(wèi)勤力量與駐地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)訓(xùn)支前模式，有效補(bǔ)充了海軍現(xiàn)有醫(yī)療資源的不足，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。此次醫(yī)療服務(wù)中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員發(fā)揮了與當(dāng)?shù)鼗颊摺皽贤o障礙”的優(yōu)勢，也為醫(yī)院船補(bǔ)充了醫(yī)護(hù)力量；同時(shí)，通過與軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員同訓(xùn)練、同工作，又提高了地方醫(yī)務(wù)人員軍事素質(zhì)，拓展了醫(yī)療服務(wù)的軍事內(nèi)涵。另一方面，走出了依托醫(yī)院船整合軍地醫(yī)療應(yīng)急救援力量參與人道主義救援的路子。這也是歐美大國的通行做法。美軍“舒適”號和“仁慈”號醫(yī)院船在執(zhí)行“持久承諾”海外醫(yī)療服務(wù)時(shí)，先由軍方提出可參加任務(wù)的軍隊(duì)人員，不足部分由國家紅十字會在醫(yī)療志愿者中選取，不但緩解了軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員不足的問題，又達(dá)到了鍛煉國家醫(yī)療應(yīng)急力量的目的，還提升了醫(yī)院船的醫(yī)療水平，一舉多得。作為海洋大國，為維護(hù)我國海洋權(quán)益，海軍提出“走向深藍(lán)”的強(qiáng)軍目標(biāo)，“和平方舟”醫(yī)院船先后多次執(zhí)行了“和諧使命”人道主義醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)問題并研究對策[2]，進(jìn)一步優(yōu)化人員配備及救治流程[3]，逐步摸索建立了一套適合醫(yī)院船的醫(yī)療工作模式，也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院船力量建設(shè)單一的問題。因此，可在軍地國內(nèi)聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療力量多元化抽組機(jī)制，形成軍隊(duì)衛(wèi)勤力量、海軍衛(wèi)勤力量、國家地方力量等不同來源力量的聯(lián)合抽組，發(fā)揮醫(yī)院船平臺優(yōu)勢，達(dá)到整體效能最大化。

3.2 技術(shù)幫帶是國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容 “和平方舟”醫(yī)院船是按照三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建造的執(zhí)行海上醫(yī)療救援任務(wù)人員配備最齊全、醫(yī)療設(shè)備最先進(jìn)、規(guī)模最大的海上流動(dòng)醫(yī)院。在執(zhí)行大型醫(yī)療服務(wù)任務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員從海軍總醫(yī)院、海軍各中心醫(yī)院和全軍大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽組，高職和高年資人員比例高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)療水平相對較高。因此，此次軍地聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)院船突出技術(shù)幫帶，把醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)幫帶、學(xué)術(shù)交流有效融合起來。一是軍地聯(lián)合醫(yī)療隊(duì)內(nèi)部交流幫帶。此次聯(lián)合醫(yī)療中，醫(yī)院船圍繞臨床疾病診治、大型醫(yī)療設(shè)備操作、常見手術(shù)展開，采取了軍地醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合門診、共同操作大型設(shè)備、聯(lián)合開展手術(shù)、專題座談交流等形式，手把手幫帶、人盯人培訓(xùn)，不但提高了地方醫(yī)務(wù)人員診療水平，也為醫(yī)療服務(wù)任務(wù)圓滿完成打下了扎實(shí)基礎(chǔ)。二是對島礁醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)幫帶。為提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，使醫(yī)院船成為一支“不走的醫(yī)療隊(duì)”，提前與地方醫(yī)政部門了解醫(yī)療幫帶需求，有針對性地組織專家進(jìn)行準(zhǔn)備，利用醫(yī)院船和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2個(gè)平臺，采用專業(yè)授課、教學(xué)查房、病例會診、護(hù)理培訓(xùn)、手術(shù)示教多種形式對當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員進(jìn)行幫帶。

3.3 嚴(yán)格診療規(guī)范是醫(yī)療服務(wù)的基本保證 醫(yī)院船開展國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)與開展國際人道主義醫(yī)療服務(wù)有許多不同之處，在服務(wù)對象上，一個(gè)是國內(nèi)群眾，一個(gè)是國外民眾；在醫(yī)生資質(zhì)上，一個(gè)根據(jù)任務(wù)需要就可以正常行醫(yī)，一個(gè)必須經(jīng)過服務(wù)國政府的資質(zhì)審查方可行醫(yī)；在藥品使用上，一個(gè)可以在國家醫(yī)政部門規(guī)定范圍內(nèi)合理使用，一個(gè)必須遵從服務(wù)國規(guī)定使用國際通用品種。其中，最大的不同是，開展國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范不存在任何障礙，患者在軍地醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠順暢流轉(zhuǎn)。但是，醫(yī)院船作為一個(gè)海上流動(dòng)醫(yī)院，在使用和管理中，必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)[4]，在程序上按照醫(yī)院收治患者規(guī)范化流程運(yùn)行，避免產(chǎn)生差錯(cuò)和糾紛。在此次聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院船與地方醫(yī)政部門分析研判醫(yī)療服務(wù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及醫(yī)療意外，制定了醫(yī)療糾紛情況下的各種應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，對藥品耗材的采購、使用上嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化了藥品(包括毒麻限制藥品)的使用管理和抗生素的使用規(guī)定，建立了藥材臺賬和逐日消耗制度[5]，確保了醫(yī)療安全。

3.4 軍地協(xié)調(diào)組織是醫(yī)療服務(wù)的根本保證 此次島礁醫(yī)療服務(wù)涉及人員類別復(fù)雜、病種多樣，且島礁醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，普通民眾對醫(yī)療的需求大，這些因素給醫(yī)療服務(wù)帶來了巨大挑戰(zhàn)。為保障醫(yī)療服務(wù)順利進(jìn)行，軍地政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩級單位從患者組織、安保設(shè)置、船務(wù)保障、醫(yī)療器械準(zhǔn)備、醫(yī)務(wù)人員調(diào)配等方面周密計(jì)劃、嚴(yán)密組織、密切協(xié)同，為今后組織開展軍地聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)提供了成功范例。一是嚴(yán)格患者組織。首先，依托地方部門對患者數(shù)量、病種和就診時(shí)間進(jìn)行預(yù)先篩選管控；其次，設(shè)置碼頭分診環(huán)節(jié)，對患者進(jìn)行體溫檢測、對病情進(jìn)行預(yù)判和登記，既避免了傳染病問題，又調(diào)控了患者批次登船數(shù)量和時(shí)間。二是嚴(yán)格流程控制。醫(yī)療服務(wù)期間，雖然進(jìn)行了患者數(shù)量控制，但民眾熱情高漲，醫(yī)療區(qū)域常常人滿為患。為此，由地方醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任志愿導(dǎo)醫(yī)協(xié)調(diào)員，在候診區(qū)不定時(shí)查看候診區(qū)患者情況，隨時(shí)提供幫助，防止嘈雜擁擠，維護(hù)診室秩序，為醫(yī)務(wù)人員提供安靜的工作環(huán)境。三是嚴(yán)把診療環(huán)節(jié)。此次巡診島礁居民多為當(dāng)?shù)貪O民，少部分人員為大型企業(yè)員工，在診療中由地方醫(yī)務(wù)人員協(xié)助軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員與患者溝通，成功解決了語言交流障礙問題，做到了準(zhǔn)確診斷，給予患者正規(guī)的治療方案和滿意的答復(fù)。

[1]劉陽，孫建軍，徐武夷.我軍海上醫(yī)院船發(fā)展與海上醫(yī)療救治現(xiàn)狀的需求[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(9):729-733.

[2]蔡金輝，顧小飛，郭紅霞.“和諧使命-2011”任務(wù)中醫(yī)院船醫(yī)療中心保障能力存在的問題及對策[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(1):12-13.

[3]劉震宇，朱安全，錢陽明.醫(yī)院船人員與救治流程的管理[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013，8(4):340-341.

[4]殷明，管柏林，柳堤，等.醫(yī)院船使用和管理中的法律問題[J].人民軍醫(yī)，2010，53(5):340-342.

[5]袁世崗，丁仕海，李毅，等.醫(yī)院船執(zhí)行國外人道主義醫(yī)療服務(wù)任務(wù)籌備工作實(shí)踐與思考[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(2):108-110.

Domestic medical practice and its observations by hospital ship

WEN Zhongyi1， ZHAO Ranzhou2， JIANG Wen3， GAO Haibo4， LIU Feixiang4
(1.Department of Medical Imaging， Navy General Hospital， Beijing 100048， China； 2.Directly Under Detachment of the Chinese People’s Armed Police Force， Beijing 100192， China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology， Navy General Hospital， Beijing 100048， China；4.Navy 92118 Force， Zhoushan Zhejiang 316000， China)

This article introduced domestic medical service of the“Peace Ark” hospital ship to Zhujiajian and Liuhengdao islands，which was jointly conducted by the military and local Zhoushan medical institutions，and it made its observations on establishing the innovative mode of joint medical service by the military and local government，which included as follows.Joint medical service by the military and local government was the innovation and development of military medical service.Technical support by the military is cardinal in the domestic medical service.Strict diagnosis and treatment standard is the basic guarantee of medical services.Coordination between the military and local government is fundamental.

Domestic medical service； System adjustment； Joint medical service by the military and local government； Military health service； Mode； Hospital ship

R821

A

2095-3097(2017)05-0303-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.05.011

軍隊(duì)后勤科研課題(BHJ12L007)

100048北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(溫中一)；100192北京，中國人民武裝警察部隊(duì)直屬支隊(duì)(趙染洲)；100048北京，海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科(姜 文)；316000浙江 舟山，海軍92118部隊(duì)(高海波，劉飛翔)

姜 文，E-mail:jwe1968＠sohu.com

2017-02-23 本文編輯:張?jiān)谖?