以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的Meta分析

馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用的Meta分析

馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉

目的評價以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用效果。方法 制定原始文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及檢索策略，計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫，搜索有關(guān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的資料，提取試驗組干預(yù)措施為PBL、對照組為傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)的對照研究文獻(xiàn)，評價納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量，并提取有效數(shù)據(jù)后采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入研究文獻(xiàn)18篇，研究對象1 003人，其中試驗組(PBL組)506人、對照組(LBL組)497人。Meta分析顯示:2組出科考試?yán)碚摴P試成績比較，加權(quán)均數(shù)差3.41(2.02～4.81)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；2組出科考試能力考核成績比較，加權(quán)均數(shù)差4.55(3.01～6.09)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；2組問卷調(diào)查激發(fā)學(xué)習(xí)興趣比較，比值比及95%可信區(qū)間為5.80(3.74～9.00)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；2組問卷調(diào)查增強(qiáng)臨床分析能力比較，比值比及95%可信區(qū)間為8.82(3.15～24.66)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。綜合分析比較教學(xué)成果的4項指標(biāo)，PBL組均顯著優(yōu)于LBL組。結(jié)論 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，PBL值得推廣應(yīng)用。

規(guī)范化培訓(xùn)；以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式；Meta分析；住院醫(yī)師

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的典范和潮流，并且已經(jīng)擴(kuò)展到教育、工商等多學(xué)科。醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)過程，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，采用PBL，可以通過創(chuàng)造現(xiàn)場、設(shè)置問題、發(fā)現(xiàn)矛盾、解決問題等過程的反復(fù)訓(xùn)練，使得醫(yī)學(xué)生快速順利地向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)換[1]。目前，PBL在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[2]，國內(nèi)也已逐漸重視。本研究搜索了近十余年國內(nèi)期刊公開發(fā)表的關(guān)于PBL應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的文獻(xiàn)，篩選提取關(guān)于PBL和傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)對比研究，采用Meta分析的方法，綜合分析我國醫(yī)學(xué)教育中2種教學(xué)法應(yīng)用效果的異同，為指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)改進(jìn)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)檢索以“以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式”“醫(yī)師”“規(guī)范化培訓(xùn)”為主題詞，所有相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時間截止到2016年10月31日。

1.1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型，2000—2016年公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗和半隨機(jī)對照試驗；②研究對象，納入研究為PBL和LBL對比的文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)，出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調(diào)查(激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)臨床分析能力)；④結(jié)局指標(biāo)記錄方式，以計數(shù)或量化性質(zhì)反映，每個研究均有2組基線指標(biāo)的對照結(jié)果，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。論文一般資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非對照研究；②干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，即除PBL和LBL外，同時聯(lián)合或采用其他教學(xué)措施；③結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括項目不符合及結(jié)果記錄格式不符合；④資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 資料提取 對各數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果分別以PDF格式下載，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過閱讀文題和摘要，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無明顯相關(guān)性的文獻(xiàn)。對于納入文獻(xiàn)，由2名研究者分別按照流程提取資料:①針對每一原始研究，閱讀文獻(xiàn)全文，提取并記錄研究名稱、第一作者、首次發(fā)表時間、報道人數(shù)；②并分別提取記錄PBL組和LBL組出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調(diào)查(激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)臨床分析能力)的具體數(shù)值。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Jadad量表:①隨機(jī)，共2分，描述為隨機(jī)得1分，有合適的隨機(jī)分配方法得2分；②雙盲，共2分，描述為雙盲得1分，有合適的雙盲實現(xiàn)方法得2分；③退出和失訪，共1分，說明有無參加者退出得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[3]。

由2名評價員按照上述標(biāo)準(zhǔn)獨立檢索、納入和評價。所有分歧通過討論解決，必要時交由第三方仲裁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件。連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)、二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)對結(jié)果進(jìn)行描述。對納入的研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗，繪出Meta分析森林圖，并繪制漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究資料 計算機(jī)初檢共檢出有關(guān)文獻(xiàn)418篇，按文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，最終納入研究文獻(xiàn)18篇，均為中文隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)，共有研究對象1 003人；其中，試驗組(PBL組)506人，對照組(LBL組)497人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究18篇文獻(xiàn)的基本信息見表1。

2.2 結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 理論筆試成績 12篇文獻(xiàn)報道了2組出科考試?yán)碚摴P試成績，PBL組275人、LBL組274人。各研究之間的同質(zhì)性檢驗P＝0.000 2、I2＝69%；采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合檢驗Z＝4.80、WMD 3.41(2.02～4.81)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究18篇文獻(xiàn)的資料

2.2.2 能力考核成績 13篇文獻(xiàn)報道了2組出科考試能力考核成績，PBL組343人、LBL組335人。各研究之間的同質(zhì)性檢驗P＜0.001、I2＝77%；采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合檢驗Z＝5.80、WMD 4.55(3.01～6.09)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。 見圖3。

2.2.3 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 7篇文獻(xiàn)報道了2組問卷調(diào)查中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，PBL組88.69%(251/283)、LBL組57.82%(159/275)。各研究之間的同質(zhì)性檢驗P＝0.43、I2＝0%；采用固定效應(yīng)模型分析，綜合檢驗總效應(yīng) Z＝7.84、OR 5.80及95%CI 3.74～9.00，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見圖4。

2.2.4 增強(qiáng)臨床分析能力 7篇文獻(xiàn)報道了2組問卷調(diào)查中增強(qiáng)臨床分析能力，PBL組91.73%(244/266)、LBL組49.61%(128/258)。各研究之間的同質(zhì)性檢驗P＝0.001、I2＝72%；采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，綜合檢驗總效應(yīng) Z＝4.15、OR 8.82及95%CI 3.15～24.66，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見圖5。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的18篇文獻(xiàn)均系隨機(jī)抽取分組進(jìn)行對照研究，但僅提及隨機(jī)分組，未交代隨機(jī)分組的具體方法，沒有說明是否使用了盲法，這些隨機(jī)對照研究的方法學(xué)質(zhì)量偏低。

納入研究的各結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖(圖6)。

圖2 2組出科考試?yán)碚摴P試成績

圖3 2組出科考試能力考核成績

圖4 2組問卷調(diào)查中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

圖5 2組問卷調(diào)查中增強(qiáng)臨床分析能力

圖6 納入研究18篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)漏斗圖

3 討論

近年來，PBL在我國醫(yī)學(xué)教育全過程中的應(yīng)用日漸廣泛，涵蓋從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床理論、臨床實習(xí)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等各個階段，且多有總結(jié)報道，眾多文獻(xiàn)反映出PBL優(yōu)于LBL教學(xué)法[4-21]。但也有部分文獻(xiàn)指出PBL的不足和缺陷主要有:學(xué)生在基礎(chǔ)知識的細(xì)節(jié)掌握方面，尤其是理論知識的序貫性學(xué)習(xí)等方面，PBL顯現(xiàn)出不足；用于全新知識的學(xué)習(xí)，PBL也不優(yōu)于LBL；再者，由于PBL是以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，故在學(xué)生的基礎(chǔ)和能力參差不齊的情況下，PBL有可能致使學(xué)生在知識重點和學(xué)習(xí)方向方面易出偏差，而解決這些矛盾需付出的精力和時間，可能會遠(yuǎn)超出LBL[22-24]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要中間環(huán)節(jié)，該學(xué)習(xí)階段是基于完成臨床理論和臨床實習(xí)后的下一個重要的、突破性的環(huán)節(jié)，是訓(xùn)練將前期已掌握的理論知識靈活妥善地應(yīng)用于臨床的過程，直觀地講就是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生運用前幾年所學(xué)的知識現(xiàn)場解決問題的過程。最終關(guān)鍵點落在了“現(xiàn)場”和“問題”，此時仍繼續(xù)用LBL的填鴨式教學(xué)法解決這一突破性的要求，已經(jīng)顯現(xiàn)出不足，而模擬實戰(zhàn)性的PBL教學(xué)法，則將凸顯出其特有的長處[25-26]。本研究18篇文獻(xiàn)綜合分析顯示，4項結(jié)局指標(biāo)出科考試(理論筆試和能力考核)、問卷調(diào)查(激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和增強(qiáng)臨床分析能力)PBL組均顯著優(yōu)于LBL組，即從理論功底、操作能力到主動學(xué)習(xí)愿望、邏輯分析能力等方面的綜合比較結(jié)果，與教育發(fā)達(dá)國家的結(jié)果較一致[27-29]。PBL對醫(yī)學(xué)生的幫助體現(xiàn)在:有益于新入職的住院醫(yī)師快速完成理論與實際結(jié)合，盡早進(jìn)入工作狀態(tài)；還能培養(yǎng)學(xué)生自我繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)能力，可謂終身受益[30]。總之，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，PBL值得推廣應(yīng)用。但也要關(guān)注到，近年來有研究指出，與LBL相同，PBL在人文素質(zhì)教育方面也存在不足[31]。故在PBL的實際應(yīng)用中，對人文素質(zhì)教育方面應(yīng)加以發(fā)掘改進(jìn)，以補不足，更為完善。

本Meta分析各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖顯示兩邊分布基本對稱，認(rèn)為無明顯發(fā)表偏倚。本研究不足之處:①納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高，納入的18篇文獻(xiàn)雖然均提及采用了雙盲隨機(jī)對照的方法，但具體方法線路欠清晰，這也是國內(nèi)大多臨床研究報道的共同局限性；②18篇文獻(xiàn)中考試命題及方法、調(diào)查問卷及方法存在不一致性，影響了本研究的質(zhì)量。因此，在本Meta分析的結(jié)果推廣時，要考慮到這些因素，尚需更多和更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實。

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Meta-analysis of learning outcomes with problem-based learning teaching method in clinical talent standardization training

MA Jing， GUO Jianhua， ZHANG Tao， YE Wei， ZHOU Ying， QI Chengwen， WU Jingjia
(Surgery Intensive Care Unit， Shanghai East Hospital， Tongji University， Shanghai 200123， China)

ObjectiveTo evaluate the effect of problem-based learning(PBL)teaching method in clinical talent standardization training.Methods We established the standard and retrieval strategy of original literature，then collected literature on learning outcomes of PBL compared with lecture-based learning(LBL)teaching method from Chinese Periodical Full Text Database，Chinese BioMedical Literature Database， Full Text Database of Chinese Sci-Tech Periodical， Wanfang Database and PubMed Database.All the data were analyzed with RevMan 5.3 software.Results Eighteen articles were included in this study， and 1 003 clinical talents were took in， 506 were in PBL group，497 were in LBL group.The final exams showed that PBL and LBL had significantly different effects on the theoretical examination scores weighted mean difference(WMD)value[3.41(2.02—4.81)，P＜0.001]，and on the operational examination scores WMD value[4.55(3.01—6.09)， P＜0.001].The questionnaires showed that the two methods also had significantly different effects on the improving learning motivation odds ratio(OR)and its 95%confidence interval(CI)were 5.80(3.74—9.00)， P＜0.001， and on the enhancing clinical analysis ability OR and its 95%confidence interval(CI)were 8.82(3.15—24.66)，P＜0.001.PBL was superior to LBL teaching method.Conclusion In our clinical talent standardization training，PBL is worthy of popularization and application.

Standardization training； Problem-based learning(PBL)； Meta-analysis； Clinical talent

R－42

B

2095-3097(2017)05-0280-06

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.05.007

200123上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室(馬 敬，郭建華，張 濤，葉 瑋，周 瑩，戚晟雯，吳晶嘉)

郭建華，E-mail:1728897172＠qq.com

2017-05-05 本文編輯:徐海琴)