顱中窩徑路-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學(xué)專輯·

顱中窩徑路-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

House常用的顱中窩徑路和Fisch推崇的經(jīng)顳迷路上徑路均可應(yīng)用于保留聽力的聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。二者在顳鱗部骨窗大小、中顱窩腦膜抬起程度、是否以腦膜中動脈為標(biāo)志、如何定位內(nèi)聽道、磨除顱底骨質(zhì)先后順序等方面均有差異。

顱中窩徑路；經(jīng)顳迷路上徑路；聽神經(jīng)瘤；聽力保留；比較

1 概況[1]

顱中窩徑路由Parry（1904）首次報(bào)道，應(yīng)用于前庭神經(jīng)切斷術(shù)，后因并發(fā)癥較多漸廢棄使用。William House（1961）對此徑路作了重大改進(jìn)應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，一度所有聽神經(jīng)瘤切除均采用顱中窩徑路，但后來發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥較多，逐漸限定手術(shù)徑路適應(yīng)證，目前認(rèn)為主要適合小聽神經(jīng)瘤切除。Fisch認(rèn)為經(jīng)典顱中窩徑路對顳葉影響較大，遂對其改良、提出了“經(jīng)顳迷路上徑路”。

顱中窩徑路適應(yīng)證：主要適用于瘤體小（局限于內(nèi)聽道或略突入CPA）、聽力良好的聽神經(jīng)瘤。聽力標(biāo)準(zhǔn)：純音聽閾不超過50dB、言語識別率大于50%。術(shù)前評估：腫瘤越小，術(shù)后聽力保存可能性越大；術(shù)前聽力越好，術(shù)后聽力保存率越高；術(shù)前鐙骨肌反射存在與否也是預(yù)測術(shù)后聽力保存的可靠指標(biāo)；術(shù)前ABR雙側(cè)Ⅴ波潛伏期差值越小，術(shù)后聽力保存可能性越大：小于0.4ms，聽力保存率78%，0.5-2.0ms者聽力保存率58%，無反應(yīng)者聽力保存可能50%；腫瘤起源：起源于前庭上神經(jīng)者聽力保存率68%，起源于前庭下神經(jīng)者聽力保存率43%；眼震電圖（ENG）：ENG正常提示腫瘤來源于前庭下神經(jīng)，ENG降低提示腫瘤來源于前庭上神經(jīng)，ENG低下者聽力保存率64%，ENG正常者聽力保存率45%。

2 House手術(shù)方式[1]

局部解剖：位于巖淺大神經(jīng)外側(cè)的腦膜中動脈是手術(shù)范圍的前界；弓狀隆起大多標(biāo)志上半規(guī)管位置，上半規(guī)管多垂直于巖骨上緣（巖上竇）；面神經(jīng)迷路段位于耳蝸頂轉(zhuǎn)之后；略向后外是前庭和上半規(guī)管壺腹；追蹤巖淺大神經(jīng)向后可以定位膝狀神經(jīng)節(jié)；內(nèi)聽道與外耳道大致在同一直線上；Gar?cia-Ibanez法定位內(nèi)聽道：在上半規(guī)管與巖淺大神經(jīng)夾角內(nèi)磨除骨質(zhì)，越內(nèi)側(cè)越安全，先內(nèi)后外。

手術(shù)方法：切口起于耳屏前，弧形向后上延伸；制作蒂在下方的顳肌瓣；在顳骨鱗部磨制5cm x 5cm骨窗，2/3位于外耳道前、1/3位于外耳道后，骨窗底部在顴弓根、盡可能接近中顱底；抬起中顱窩硬腦膜，首先暴露標(biāo)志是腦膜中動脈，此為手術(shù)范圍的前界；從后向前分離腦膜；定位巖骨上緣、避免損傷巖上竇；定位弓狀隆起和巖淺大神經(jīng)，這是重要定位標(biāo)志；放置House-Urban牽開器，腦壓板尖端抬起巖上竇、暴露巖骨上緣；巖淺大神經(jīng)位于腦膜中動脈內(nèi)側(cè)；輪廓化上半規(guī)管；向前定位膝狀神經(jīng)節(jié)；在上半規(guī)管與巖淺大神經(jīng)夾角內(nèi)從巖骨上緣自內(nèi)向外開始磨除骨質(zhì)，先在內(nèi)側(cè)定位內(nèi)聽道，再向外磨；廣泛暴露后顱窩腦膜（2cm）、2700暴露內(nèi)耳門；切開后顱窩腦膜、釋放腦脊液；越向外范圍越窄，暴露900即可，在內(nèi)聽道底暴露Bill嵴和面神經(jīng)迷路段；沿內(nèi)聽道頂壁后緣切開硬腦膜，暴露位于前方的面神經(jīng)內(nèi)聽道段；從Bill嵴開始分離腫瘤，從內(nèi)向外分離面神經(jīng)；分離蛛網(wǎng)膜，定位面神經(jīng)邊界；避免吸引耳蝸神經(jīng)及供血動脈；保留前庭下神經(jīng)以免影響迷路動脈；腹部脂肪填塞內(nèi)聽道缺損；顳葉復(fù)位；骨瓣復(fù)位；顳肌復(fù)位；關(guān)閉切口。

手術(shù)效果：2000年報(bào)道聽力保存率80%，其中50%保留原有聽力；術(shù)后1年面神經(jīng)功能正常達(dá)95%；2-7%腦脊液漏；2-5%腦膜炎。

3 Fisch手術(shù)方式[2，3]

Fisch推崇使用經(jīng)顳迷路上徑路（transtempo?ralsupralabyrinthine approach,TSA），而不是House推廣的顱中窩徑路（middle fossa approach,MFA）。Fisch認(rèn)為顱中窩徑路（MFA）需要顯著抬高顱中窩腦膜、顳葉才能暴露內(nèi)聽道（IAC），而經(jīng)顳迷路上徑路（TSA）主要是通過磨除迷路上方骨質(zhì)、稍微抬起顱中窩腦膜即可顯露中顱底。

手術(shù)方法：采用TSA的目的是充分磨除迷路上方骨質(zhì)，創(chuàng)造出到達(dá)內(nèi)聽道的空間，抬起腦膜不超過1.5cm。切口起于顴弓根下緣、向上達(dá)顳區(qū)、長約7cm；切制顳肌瓣：制作5個(gè)肌瓣，暴露顳骨鱗部，定位顴弓根，確定顱骨開窗位置；以顴弓根為中心、在顳線上方1cm、垂直于顳線制作2cm x 3cm骨窗；取下骨板；向顴弓方向擴(kuò)大骨窗達(dá)顱中窩底，底部兩側(cè)外擴(kuò)1cm；稍微分離、抬高硬腦膜，不必暴露棘孔以免損傷腦膜中動脈；硬腦膜小切口釋放腦脊液；暴露內(nèi)聽道平面和弓狀隆起：抬起硬腦膜向內(nèi)到達(dá)巖上竇溝、越過弓狀隆起；向前就是由弓狀隆起、巖上竇溝和面神經(jīng)裂孔圍成的內(nèi)聽道平面；放置中顱窩牽開器：準(zhǔn)確放置腦壓板，與巖上竇溝垂直，尖端越過弓狀隆起；充分磨除骨質(zhì)、暴露上半規(guī)管藍(lán)線：磨除弓狀隆起后方和外側(cè)骨質(zhì)，盡可能擴(kuò)大通道，最終定位上半規(guī)管；暴露內(nèi)聽道：根據(jù)上半規(guī)管藍(lán)線、以上半規(guī)管壺腹為中心作600線即可定位內(nèi)聽道；緊貼上半規(guī)管藍(lán)線磨除內(nèi)聽道平面骨質(zhì)，電鉆向內(nèi)向下，朝著內(nèi)耳門上唇輪廓化內(nèi)聽道；向外磨除骨質(zhì)牽涉到內(nèi)聽道底和鼓室天蓋，這是一個(gè)由上半規(guī)管壺腹、面神經(jīng)迷路段、水平段圍成的小三角區(qū)；為了更好定位，可以磨除鼓室天蓋、暴露錘砧關(guān)節(jié)；磨除內(nèi)聽孔、前庭上神經(jīng)表面骨質(zhì)暴露垂直嵴；開放內(nèi)聽道；切除腫瘤；肌肉修補(bǔ)內(nèi)聽道頂壁；骨片修復(fù)鼓室天蓋；懸吊硬腦膜；使用預(yù)先準(zhǔn)備的顳肌瓣填塞迷路上空腔；關(guān)閉骨窗；縫合顳??；縫合切口。

4 二者比較

1.骨窗大?。篐ouse喜歡在顳骨鱗部磨制5cm x 5cm骨窗，2/3位于外耳道前、1/3位于外耳道后，以便充分暴露中顱底；Fisch認(rèn)為骨窗不必太大，一般制作2cm x 3cm骨窗即可。

2.中顱窩腦膜：House盡量抬起腦膜以便暴露中顱底表面標(biāo)志；Fisch充分磨除迷路上方骨質(zhì)，創(chuàng)造出到達(dá)內(nèi)聽道的空間，抬起腦膜不超過1.5cm，減少對顳葉的影響。

3.腦膜中動脈：House首先暴露的標(biāo)志是腦膜中動脈，將此定為手術(shù)范圍的前界，巖淺大神經(jīng)位于腦膜中動脈內(nèi)側(cè)，追蹤巖淺大神經(jīng)向后可以定位膝狀神經(jīng)節(jié)；Fisch認(rèn)為不需要暴露腦膜中動脈，以免不慎損傷引起難以控制的出血。

4.定位內(nèi)聽道：House強(qiáng)調(diào)輪廓化上半規(guī)管，在上半規(guī)管與巖淺大神經(jīng)夾角內(nèi)從巖骨上緣開始磨除內(nèi)聽道頂壁骨質(zhì)，內(nèi)聽道與外耳道大致在同一直線上；Fisch認(rèn)為根據(jù)上半規(guī)管藍(lán)線、以上半規(guī)管壺腹為中心作600線即可定位內(nèi)聽道。

5.磨除骨質(zhì)先后順序：House認(rèn)為越靠近中線越安全，采取的是先內(nèi)后外的順序，從巖骨上緣開始磨除骨質(zhì)，先在內(nèi)側(cè)定位內(nèi)聽道口，再向外磨至內(nèi)聽道底；Fisch采用的是先外后內(nèi)的順序，先充分磨除迷路上方骨質(zhì)，磨除鼓室天蓋、暴露錘砧關(guān)節(jié)，磨除由上半規(guī)管壺腹、面神經(jīng)迷路段、水平段圍成的小三角區(qū)骨質(zhì)，有助于定位面神經(jīng)、內(nèi)聽道底。

5 一管之見

筆者早期聽神經(jīng)瘤保留聽力手術(shù)均采用顱中窩徑路，師從Fisch之后開始實(shí)施經(jīng)顳迷路上徑路，目前在臨床工作中主要采用經(jīng)顳迷路上徑路。

1.骨窗大?。涸陲D骨鱗部磨制3cm x 4cm骨窗，便于放置中顱窩牽開器。

2.中顱窩腦膜：充分磨除迷路上方骨質(zhì)，抬起腦膜不超過1.5cm，減少對顳葉的影響。

3.腦膜中動脈：不暴露腦膜中動脈，以免引起難以控制的出血。

4.定位內(nèi)聽道：綜合利用House和Fisch定位標(biāo)志，主要根據(jù)上半規(guī)管藍(lán)線、以上半規(guī)管壺腹為中心作600線定位內(nèi)聽道。

5.磨除骨質(zhì)先后順序：主要采用House方法先內(nèi)后外從巖骨上緣開始磨除骨質(zhì)，先在內(nèi)側(cè)定位內(nèi)聽道口，再向外磨至內(nèi)聽道底；必要時(shí)輔以Fisch方法磨開鼓室天蓋、暴露聽骨鏈，以便定位內(nèi)聽道。

1 Clough Shelton,Derald E.Brackmann,and William F.House.Mid?dle Fossa Approach.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton, Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,581-589

2 Ugo Fisch and Joseph M.Chen.Middle Cranial Fossa-Vestibular Neurectomy.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A. Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI?ER,2010,429-440

3 王正敏主譯.顱底顯微外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012年1月第1版，415-542 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base.Shang?hai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1): 415-542.

Middle Cranial FossaApproach:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

The middle cranial fossa approach frequently used by Dr.House and the transtemporal supralabyrinthine approach preferably used by Dr.Fisch can be used for acoustic neuroma resection with hearing preservation.However these two approaches differs in many ways,including the size of the bone window on the squamous portion of the temporal bone,the degree of dura elevation in the middle cranial fossa,whether the middle meningeal artery is used as a landmark,how to locate the internal auditory canal,and the sequence of cutting off the bone in skull base.

Middle cranial fossa approach;Acoustic neuroma;Transtemporal supralabyrinthine approach; Hearing Preservation;Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-28-3

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.007

夏寅，博士，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com