乳突根治術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學(xué)專輯·

乳突根治術(shù)-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

乳突根治術(shù)分為完璧式乳突根治術(shù)和開放式乳突根治術(shù)。實(shí)施完璧式乳突根治術(shù)時(shí)House與Fisch在骨性外耳道后壁的處理、面神經(jīng)定位標(biāo)志的選擇、開放面隱窩的方式、鼓室內(nèi)鋪放塑料片等方面各有特點(diǎn)；實(shí)施開放式乳突根治術(shù)時(shí)House與Fisch在術(shù)腔大小、面神經(jīng)定位標(biāo)志的選擇、如何縮小術(shù)腔等方面有所不同。

乳突根治術(shù)；完璧式技術(shù)；開放式技術(shù)；比較

1 概況[1-3]

乳突手術(shù)早已有之，1736年法國(guó)Jean-Louis Petit實(shí)施了世界上首例乳突切開手術(shù)；1860年法國(guó)Amedee Forget使用圓鑿、錘子開放乳突；1873年德國(guó)Hermann Schwartze報(bào)道了單純?nèi)橥磺虚_術(shù)；1893年英國(guó)William MacEwen使用牙科機(jī)械鉆完成乳突切除術(shù)；1896年英國(guó)Thomas Barr使用電鉆完成乳突切除術(shù)。在20世紀(jì)50年代以前膽脂瘤中耳炎手術(shù)方式只有兩種：乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)。乳突根治術(shù)：徹底清除中耳、乳突內(nèi)病變組織，并通過(guò)切除外耳道后上壁使鼓室、鼓竇、乳突腔與外耳道形成一永久開放的術(shù)腔；手術(shù)包括切除鼓膜和錘骨、砧骨，但不包括鼓膜移植和聽力重建。改良乳突根治術(shù)（Bondy）：與乳突根治術(shù)的區(qū)別在于保留鼓膜或殘余鼓膜、殘余聽骨以便保存聽力，但不包括聽力重建。

1958年House耳科開始實(shí)施保留外耳道后壁完整的乳突根治術(shù)(canal wall up,CWU)(intact ca?nal wall,ICW)伴鼓室成形術(shù)，但容易出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)；為了解決這個(gè)問(wèn)題，1960年Rambo提倡實(shí)施切除外耳道后壁的乳突根治術(shù)(canal wall down，CWD)并用肌肉填塞術(shù)腔。簡(jiǎn)而言之，乳突根治術(shù)分為兩大類：保留外耳道后壁完整的術(shù)式CWU或ICW，切除外耳道后壁的術(shù)式CWD。前者保留外耳道后壁、完成鼓室成形術(shù)；后者鼓室、乳突永久開放。二者比較主要是手術(shù)操作的安全、術(shù)后的隨訪以及醫(yī)生的技術(shù)水平。術(shù)前可根據(jù)患耳聽力、健耳情況、有無(wú)并發(fā)癥、外耳道后壁受累程度、年齡、全身狀況等決定是否實(shí)施CWU或CWD。如果顳骨CT顯示乳突發(fā)育不良、外耳道狹窄或外耳道后壁破壞嚴(yán)重應(yīng)選擇CWD。House耳科并不喜歡動(dòng)輒開放乳突，但根據(jù)術(shù)中具體情況也不排斥采用CWD。

2 完璧式乳突根治術(shù)（閉合式乳突根治術(shù)）

2.1 House手術(shù)方式[2]

1.乳突輪廓化：沿顳線磨第一條線（顱中窩最低點(diǎn)），垂直磨第二條線（與外耳道相切），磨制碟形術(shù)腔，盡量使用最大的鉆頭。

2.開放面隱窩：邊界：前外側(cè)為鼓索神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)為面神經(jīng)錐曲段，上界為砧骨窩。開放面隱窩的標(biāo)志是砧骨窩，使用切割鉆磨薄外耳道后壁（避免磨穿）、磨低面隱窩外側(cè)面骨質(zhì)，保持鉆頭平行面神經(jīng)，上界不要突破砧骨窩。開放面隱窩進(jìn)入中耳腔是實(shí)施ICW鼓室成形術(shù)的關(guān)鍵步驟：貼著面神經(jīng)管前壁進(jìn)入中耳，擴(kuò)大開口至2mm。不必暴露面神經(jīng)，面隱窩開放后即可觀察到砧鐙關(guān)節(jié)、錐隆起、圓窗、卵圓窗、面神經(jīng)鼓室段。

3.清除病灶：從后向前清除病灶，外觀正常的氣房不需要清除。

4.使用塑料片：不管中耳粘膜情況如何，ICW常規(guī)使用塑料片以預(yù)防移植物與中耳粘連、移植物內(nèi)陷形成膽脂瘤囊袋。

5.關(guān)注面神經(jīng)：損傷面神經(jīng)是耳科醫(yī)生最大的擔(dān)心，經(jīng)驗(yàn)不足者往往由于恐懼導(dǎo)致回避面神經(jīng)而不是積極定位它，這恰恰導(dǎo)致由于沒(méi)有定位面神經(jīng)而意外損傷。鼓室段：鑒定標(biāo)志為匙突、卵圓窗和錐隆起，外半規(guī)管和齒突是有價(jià)值標(biāo)志。面神經(jīng)位于匙突后上、齒突后下，外半規(guī)管下界就是面神經(jīng)上界，卵圓窗上界是面神經(jīng)下界，鼓膜張肌半管下緣與卵圓窗上緣的連線就是面神經(jīng)水平段，錐曲段位于錐隆起后上；乳突段：面神經(jīng)位于砧骨窩內(nèi)側(cè)，乳突段兩個(gè)標(biāo)志是二腹肌嵴和后半規(guī)管，二腹肌嵴導(dǎo)向莖乳孔，后半規(guī)管下極位于面神經(jīng)內(nèi)側(cè)。但乳突手術(shù)中很少使用這兩個(gè)標(biāo)志定位面神經(jīng)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)乳突炎此區(qū)域氣化不良。

2.2 Fisch手術(shù)方式[4,5]

概述：局限于乳突的手術(shù)稱為單純?nèi)橥磺虚_術(shù)(simples mastoidectomy)，完璧式技術(shù)ICW或稱閉合式技術(shù)(closed cavity tympanomastoidectomy)意指保留外耳道后上壁：徹底清除膽脂瘤基質(zhì)、保留外耳道骨壁完整，聯(lián)合經(jīng)外耳道徑路和經(jīng)乳突徑路清除面隱窩膽脂瘤；而開放式技術(shù)CWD或(open mas?toid-epitympanectomy)意味著去除外耳道后上壁，清除乳突和上鼓室病變并完全敞開術(shù)腔。后者常用于慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤。

手術(shù)徑路選擇：到底是選擇開放式還是完璧式技術(shù)取決于咽鼓管功能、病變范圍；CT所示顳骨氣化程度是判斷咽鼓管功能的良好指證，硬化型乳突多意味著咽鼓管功能不良。顳骨氣化良好、病變范圍局限應(yīng)選擇完璧式；顳骨氣化不良、病變范圍廣泛應(yīng)選擇開放式；不能保證徹底清除膽脂瘤基質(zhì)者必須選擇開放式。

完璧式乳突-上鼓室切開術(shù)合并鼓室成形術(shù)(Closed Mastoido-Epitympanotomy With Tympano?plasty,CMET)包括：軟骨外耳道成形術(shù)，骨性外耳道成形術(shù)，鼓竇-上鼓室開放術(shù)，乳突根治術(shù)，后鼓室開放術(shù)，聽骨鏈成形術(shù)，鼓膜成形術(shù)和乳突引流術(shù)。

全麻；耳后切口；制作外耳道皮瓣；外耳道成形；探查中耳；

乳突根治術(shù)：識(shí)別面神經(jīng)：輪廓化中顱底、向上擴(kuò)大鼓竇，開放上鼓室、暴露砧骨和錘骨頭，在外半規(guī)管下方確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段；輪廓化乙狀竇、暴露竇腦膜角，請(qǐng)勿在小洞中或懸骨下操作；輪廓化乳突尖、暴露二腹肌外側(cè)面，沿二腹肌嵴上界和外側(cè)面向前辨認(rèn)莖乳突骨膜纖維（向前上彎曲），輪廓化莖乳孔；暴露后半規(guī)管，牢記面神經(jīng)垂直段上極位于后半規(guī)管下界前外側(cè)2mm處；根據(jù)外半規(guī)管、后半規(guī)管和莖乳孔判斷面神經(jīng)的走行。使用大金剛鉆頭磨除覆蓋于面神經(jīng)外側(cè)面的骨質(zhì)，輪廓化面神經(jīng)乳突段。

后鼓室開放術(shù)：位于面神經(jīng)錐曲段、鼓索神經(jīng)、后拱柱和外耳道后壁之間的空間為面神經(jīng)隱窩，隱窩的大小和氣化程度變異很大。磨除面神經(jīng)錐曲段和鼓索神經(jīng)之間的骨質(zhì)，同時(shí)注意保護(hù)已輪廓化的面神經(jīng)乳突段和錐曲段。后鼓室開放術(shù)就是開放一個(gè)中耳通道。避免暴露面神經(jīng)（保留一層骨殼），鉆頭勿碰砧骨，不要損傷鼓索神經(jīng)和鼓環(huán)。外耳道后壁勿磨太薄，以免發(fā)生遲發(fā)性萎縮。在看清面神經(jīng)的前提下，盡量擴(kuò)大面神經(jīng)隱窩。使用金剛鉆磨低覆蓋外半規(guī)管、面神經(jīng)錐曲段和鼓室段后部的骨質(zhì)，這樣也可以暴露鼓索神經(jīng)。通過(guò)開放后鼓室和上鼓室，識(shí)別以下中耳結(jié)構(gòu)：鐙骨和鐙骨肌腱、面神經(jīng)鼓室段、圓窗、砧骨短突和長(zhǎng)突、錘骨、匙突、鼓膜張肌腱、咽鼓管鼓口。

上鼓室開放術(shù)：分離砧鐙關(guān)節(jié)，使用1.5mm450鉤針外旋分離砧骨，注意保護(hù)鼓索神經(jīng)。如果砧骨長(zhǎng)突影響鼓索神經(jīng)，可用錘骨剪切斷砧骨長(zhǎng)突。從錘骨下表面分離鼓索神經(jīng)，使用錘骨剪切斷錘骨頭。如果錘骨前韌帶透明，可用0.8mm金剛鉆磨斷。去除錘骨頭和鼓膜張肌腱以保證前鼓室和鼓室上隱窩相通。

徹底清除膽脂瘤基質(zhì)。

鼓室成形術(shù)（聽骨鏈成形術(shù)、鼓膜修補(bǔ)術(shù)）。

手術(shù)特點(diǎn)：先完成外耳道成形術(shù)，再實(shí)施乳突根治術(shù)；實(shí)施外耳道成形術(shù)或鼓竇開放術(shù)時(shí)不要磨低外耳道后壁骨質(zhì)；外耳道后壁盡量保留厚一點(diǎn)（尤其是接近鼓膜處）以免術(shù)后萎縮。

后鼓室切開術(shù)往往需要聯(lián)合上鼓室切除術(shù)；上鼓室切除術(shù)包括切除砧骨、錘骨頭、鼓膜張肌-鼓索皺襞。

清除卵圓窗膽脂瘤基質(zhì)時(shí)可采用聯(lián)合徑路，注意可能存在面神經(jīng)管缺損。

經(jīng)乳突引流管有助于排出中耳滲液、恢復(fù)咽鼓管通氣功能，尤其在咽鼓管功能處于臨界時(shí)。

錘骨柄缺失時(shí)應(yīng)分期聽骨鏈重建。

2.3 二者比較

House的完璧式技術(shù)Canal Wall Up(CWU)、In?tact Canal Wall（ICW）與Fisch的閉合式技術(shù)Closed Cavity Technique實(shí)質(zhì)內(nèi)容一樣：在保留外耳道后壁骨質(zhì)完整的前提下完成乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)，包括：骨性外耳道成形術(shù)、乳突根治術(shù)、聽骨鏈成形術(shù)、鼓膜成形術(shù)。二者均認(rèn)為鼓竇開放是乳突輪廓化的重要一步（鼓竇定位標(biāo)志相同）；乳突應(yīng)完全敞開、徹底清除病變，使乳突腔形成淺碟狀，盡量縮小乳突腔空間。但也存在諸多不同之處：

1.外耳道后壁的處理（Posterior Wall）：House提倡盡量磨薄外耳道后壁以便徹底暴露深部結(jié)構(gòu)、開放面隱窩；Fisch強(qiáng)調(diào)外耳道后壁勿磨太薄，以免發(fā)生遲發(fā)性萎縮；此外，避免磨除外耳道口的骨質(zhì)，以免降低外耳道后壁，導(dǎo)致術(shù)后形成膽脂瘤。

2.定位面神經(jīng)（Identification of the Facial Nerve）：House強(qiáng)調(diào)鼓室段標(biāo)志為匙突、水平半規(guī)管、卵圓窗和錐隆起；乳突段標(biāo)志為砧骨窩、后半規(guī)管和二腹肌嵴（但一般不暴露后半規(guī)管和二腹肌嵴）。Fisch在外半規(guī)管下方確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段；輪廓化后半規(guī)管定位面神經(jīng)乳突段上界；輪廓化乳突尖、暴露二腹肌外側(cè)面，沿二腹肌嵴上界和外側(cè)面向前辨認(rèn)莖乳突骨膜（向前上彎曲），輪廓化莖乳孔；根據(jù)外半規(guī)管、后半規(guī)管和莖乳孔判斷面神經(jīng)的走行。

3.開放面隱窩（Opening the Facial Recess）：House認(rèn)為面隱窩的邊界前外側(cè)界為鼓索神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)界為面神經(jīng)錐曲段，上界為砧骨窩。進(jìn)入面隱窩的標(biāo)志是砧骨窩，在其下方、平行于面神經(jīng)的走向操作。Fisch定位面隱窩位于面神經(jīng)錐曲段、鼓索神經(jīng)、砧骨短突和外耳道后壁之間，強(qiáng)調(diào)根據(jù)后半規(guī)管定位面神經(jīng)垂直段上界，再磨除面神經(jīng)錐曲段和鼓索神經(jīng)之間的骨質(zhì)，避免損傷鼓索神經(jīng)和鼓環(huán)。簡(jiǎn)而言之，House習(xí)慣從前向后、從上向下開放面隱窩，F(xiàn)isch喜歡從后向前開放面隱窩。

4.鋪放塑料片（Introduce Silastic Sheeting）：House不管鼓室粘膜的狀況如何，常規(guī)應(yīng)用塑料片/硅膠片于保持外耳道完整的乳突根治術(shù)，以預(yù)防鼓膜移植物與上鼓室、面神經(jīng)隱窩裸露的骨面粘連（不使用塑料片，鼓膜可縮進(jìn)面隱窩、上鼓室引起膽脂瘤復(fù)發(fā)）；Fisch除非鼓室粘膜損傷嚴(yán)重，一般不用塑料片/硅膠片。

2.4 一管之見

1.乳突輪廓化：輪廓化中顱底、乙狀竇、二腹肌嵴、水平半規(guī)管和后半規(guī)管，特別是充分顯露二腹肌嵴和后半規(guī)管。

2.外耳道后壁的處理：保留骨性外耳道后壁完整，避免過(guò)分磨薄。

3.定位面神經(jīng)：根據(jù)二腹肌嵴定位莖乳孔，根據(jù)莖乳孔和后半規(guī)管下極定位面神經(jīng)垂直段。

4開放面隱窩：根據(jù)輪廓化的水平半規(guī)管和后半規(guī)管定位面神經(jīng)錐曲段，輪廓化錐曲段，在其前方開放面隱窩，顯露鼓室結(jié)構(gòu)。

5.鋪放塑料片：一般不鋪放。

6.乳突引流：放置乳突引流管有助于排出中耳滲液、恢復(fù)咽鼓管通氣功能。

3 開放式乳突根治術(shù)

3.1 House手術(shù)方式[3]

House耳科并不主張動(dòng)輒開放乳突，但根據(jù)術(shù)中具體情況也不排斥采用CWD。術(shù)前可根據(jù)患耳聽力、健耳情況、有無(wú)并發(fā)癥、外耳道后壁受累程度、年齡、全身狀況等決定是否實(shí)施CWD。如果顳骨CT顯示乳突發(fā)育不良、外耳道狹窄或外耳道后壁破壞嚴(yán)重，應(yīng)選擇CWD。具體適應(yīng)證：外耳道后壁廣泛受累；乳突氣化不良無(wú)法保留外耳道后壁；膽脂瘤在唯一聽力耳；迷路瘺管。

開放式乳突根治術(shù)CWD基本步驟：乳突碟形化（輪廓化）：沿顳線磨第一條線（顱中窩最低點(diǎn)），垂直磨第二條線（與外耳道相切），磨制碟形術(shù)腔，盡量使用最大的鉆頭。

清除病灶：從后向前清除病灶，外觀正常的氣房不需要清除；整體清除膽脂瘤；鐙骨區(qū)域最后處理，分離砧鐙關(guān)節(jié)。

磨低面神經(jīng)嵴；耳科醫(yī)生最擔(dān)心損傷面神經(jīng)，經(jīng)驗(yàn)不足者往往回避面神經(jīng)而不是積極定位，這恰恰導(dǎo)致由于沒(méi)有定位面神經(jīng)而意外損傷。采用CWD時(shí)，這種恐懼導(dǎo)致操作不到位：面神經(jīng)嵴過(guò)高、術(shù)腔不規(guī)則等。

縮小乳突腔：為了縮小乳突腔，可切除乳突尖，利用軟組織瓣（乳突下方或后方肌瓣）、骨粉、生物相容性材料等填塞術(shù)腔。耳甲腔成形。

3.2 Fisch手術(shù)方式[4,5]

開放式技術(shù)(canal wall down or open mas?toid-epitympanectomy)意味著去除外耳道后上壁，清除乳突和上鼓室病變并完全敞開術(shù)腔，常用于慢性化膿性中耳炎合并膽脂瘤，目的在于清除病變，防止復(fù)發(fā)；形成干燥、自潔術(shù)腔；恢復(fù)鼓室通氣功能；重建聲音傳導(dǎo)機(jī)制。

Fisch認(rèn)為經(jīng)典乳突根治術(shù)(classic radical mas?toidectomy)只開放術(shù)腔不做鼓室成形術(shù)，由于鼓膜穿孔存在，容易反復(fù)感染；改良乳突根治術(shù)(modi?fied radical mastoidectomy)在前者的基礎(chǔ)上實(shí)施鼓室成形術(shù)封閉中耳腔避免術(shù)后流膿，但對(duì)清除上鼓室病變重視不夠。本節(jié)介紹的開放式技術(shù)特點(diǎn)是徹底清空乳突和上鼓室病變，將二者充分敞開，所謂“開放式乳突-上鼓室切開術(shù)合并鼓室成形術(shù)”(open mastoid-epitympanectomy with tympanoplasty, OMET)的優(yōu)勢(shì)在于避免病變殘留及復(fù)發(fā)，形成一個(gè)干燥、具有自潔功能的大術(shù)腔。

手術(shù)徑路選擇：到底是選擇開放式還是完璧式技術(shù)取決于咽鼓管功能、病變范圍。CT所示顳骨氣化程度是判斷咽鼓管功能的良好指證，硬化型乳突多意味著咽鼓管功能不良。顳骨氣化良好、病變范圍局限應(yīng)選擇完璧式；顳骨氣化不良、病變范圍廣泛應(yīng)選擇開放式；不能保證徹底清除膽脂瘤基質(zhì)者必須選擇開放式。

開放式乳突-上鼓室切開術(shù)合并鼓室成形術(shù)OMET手術(shù)技巧

耳后皮膚切口；制作外耳道皮瓣；完成外耳道成形。

廣泛磨除乳突外側(cè)骨質(zhì)：從顴弓根到竇腦膜角廣泛磨除乳突外側(cè)骨質(zhì)，輪廓化中顱底、竇腦膜角、乙狀竇，確保術(shù)野中無(wú)任何突出骨質(zhì)；輪廓化二腹肌嵴；輪廓化頸靜脈球；磨低鼓骨到達(dá)莖乳孔平面，沿莖乳孔周圍骨膜定位莖乳孔。

乳突輪廓化：分離砧鐙關(guān)節(jié)，摘除錘、砧骨。如果錘骨柄可以保留，則應(yīng)保留鼓膜張肌腱以穩(wěn)定錘骨柄。徹底磨除面神經(jīng)后氣房、迷路后氣房和乙狀竇后氣房等。

充分開放上鼓室：磨除外耳道上壁前方殘留骨質(zhì)，磨除顴弓根區(qū)域所有突出骨質(zhì)，充分暴露術(shù)腔前上部；徹底磨除迷路上氣房、管上氣房，暴露上半規(guī)管和外半規(guī)管壺腹端，注意避免損傷膝狀神經(jīng)節(jié)；磨除鼓骨前下部，擴(kuò)大骨性外耳道，接近顳頜關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)換用金剛鉆，同時(shí)注意觀察骨質(zhì)顏色變化。定位面神經(jīng)；在外半規(guī)管下緣確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段，磨低面神經(jīng)嵴；徹底清空面后氣房、迷路后氣房等。辨認(rèn)后半規(guī)管；依據(jù)3個(gè)重要標(biāo)志定位面神經(jīng)乳突段：面神經(jīng)鼓室段；后半規(guī)管下界；莖乳孔。

切除乳突尖；追蹤二腹肌嵴上、外側(cè)界直到顯露莖乳孔骨膜纖維；確認(rèn)莖乳孔，磨除白色莖乳孔骨膜纖維外側(cè)面骨質(zhì)；將莖乳孔外側(cè)面骨質(zhì)骨折，使用咬骨鉗沿莖乳孔外骨折線去除乳突尖，咬骨鉗從內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)，乳突尖下表面附著的軟組織用大彎剪予以分離和剪斷，清除殘留乳突尖。

磨制新鼓溝；如果鼓環(huán)已消失，就在骨性外耳道1點(diǎn)到9點(diǎn)之間（右耳）磨一個(gè)新鼓溝，鼓膜成形時(shí)將筋膜移植物固定于此；如果鼓膜前部有殘留，就從4點(diǎn)到9點(diǎn)之間磨制新鼓溝；保留此處鼓環(huán)可保留前下方的外耳道-鼓膜角；完成鼓室成形術(shù)（聽骨鏈成形術(shù)、鼓膜成形術(shù)）；

切制、旋轉(zhuǎn)胸鎖乳突肌-枕肌瓣填塞術(shù)腔后部；耳甲腔成形術(shù)。

OMET手術(shù)原則：徹底磨除清空所有氣房通道；充分敞開暴露術(shù)腔。OMET通常包括使用枕肌-胸鎖乳突肌瓣消滅部分乳突腔，即METO（乳突根治術(shù)、上鼓室根治術(shù)、鼓室成形術(shù)和胸鎖乳突肌瓣填塞術(shù)）。OMET骨性標(biāo)志：廣泛磨除顴弓根外側(cè)骨質(zhì)，輪廓化中顱底、乙狀竇，暴露二腹肌嵴，輪廓化莖乳孔；確認(rèn)面神經(jīng)鼓室段和后半規(guī)管骨管，磨低面神經(jīng)嵴；徹底磨除面神經(jīng)后氣房、迷路后氣房和乙狀竇后氣房；徹底開放上鼓室（磨除迷路上氣房、咽鼓管上氣房）；向前下方擴(kuò)大骨性外耳道。

OMET手術(shù)特點(diǎn)：不遺留懸突骨質(zhì)：磨除骨質(zhì)越多，術(shù)腔越淺。

廣泛磨除乳突外側(cè)骨質(zhì)可有效減小術(shù)腔體積；輪廓化中顱窩有助于徹底開放術(shù)腔上部；輪廓化乙狀竇可有效減少術(shù)腔體積；切除乳突尖可減小術(shù)腔；上鼓室應(yīng)像乳突一樣徹底根治；倒圓錐形適用于所有術(shù)腔。

不能充分敞開的術(shù)腔必須填塞；使用枕肌-胸鎖乳突肌瓣填塞開放術(shù)腔就不必重建外耳道；再輔以耳甲腔成形術(shù)即可；耳甲腔成形術(shù)可有效改善術(shù)腔通氣狀況。

充分敞開上鼓室不會(huì)影響聽力；保留前外耳道皮膚-鼓膜角對(duì)新鼓膜的振動(dòng)非常重要。

3.3二者比較

House與Fisch均認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者顳骨氣化程度、病變范圍大小、咽鼓管功能等決定采用開放式或閉合式技術(shù)；開放式技術(shù)也可以獲得較好的聽力效果；不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為閉合式技術(shù)優(yōu)于開放式技術(shù)。

二者最大的區(qū)別還是在于手術(shù)的范圍。一般來(lái)說(shuō)術(shù)者不希望術(shù)腔太大，理由無(wú)外乎：沒(méi)有必要、花費(fèi)更多時(shí)間、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、消滅術(shù)腔困難等。鑒于開放式技術(shù)主要針對(duì)的就是膽脂瘤，F(xiàn)isch認(rèn)為應(yīng)最大限度的敞開術(shù)腔，這樣才有利于充分暴露并清除病變、保護(hù)重要結(jié)構(gòu)；只要經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練，手術(shù)時(shí)并不需要花費(fèi)太多時(shí)間，也不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；至于寬大的術(shù)腔可以通過(guò)改進(jìn)技術(shù)予以縮小，這不應(yīng)成為限制開放術(shù)腔的理由。

暴露范圍：盡管House也強(qiáng)調(diào)乳突碟形化，但Fisch更強(qiáng)調(diào)徹底磨除、清空所有氣房通道、充分敞開暴露術(shù)腔。上部：從顴弓根到竇腦膜角廣泛磨除乳突外側(cè)骨質(zhì)，磨除顴弓根區(qū)域所有突出骨質(zhì)，磨除迷路上氣房、管上氣房，充分暴露術(shù)腔前上部；下部：輪廓化頸靜脈球；磨低鼓骨到達(dá)莖乳孔平面，沿莖乳孔周圍骨膜定位莖乳孔；前部：磨除鼓骨前下部，擴(kuò)大骨性外耳道；后部：徹底磨除面神經(jīng)后氣房、迷路后氣房和乙狀竇后氣房等。

定位面神經(jīng)；Fisch特別強(qiáng)調(diào)利用后半規(guī)管、莖乳孔定位面神經(jīng)乳突段，后半規(guī)管下界是面神經(jīng)乳突段上界，莖乳孔是面神經(jīng)乳突段下界。磨低面神經(jīng)嵴，徹底清空面后氣房，即可輪廓化面神經(jīng)。

處理術(shù)腔：House為了縮小乳突腔，切除乳突尖，利用軟組織瓣（乳突下方或后方肌瓣）、骨粉、生物相容性材料等填塞術(shù)腔。Fisch認(rèn)為一方面可以通過(guò)廣泛磨除骨質(zhì)有效減小術(shù)腔體積：輪廓化中顱窩、乙狀竇、上鼓室、切除乳突尖；另一方面不能充分敞開的術(shù)腔必須填塞：使用枕肌-胸鎖乳突肌瓣填塞開放術(shù)腔就不必重建外耳道。

3.4一管之見

1.乳突輪廓化：磨除外耳道上壁前方殘留骨質(zhì)，磨除顴弓根區(qū)域所有突出骨質(zhì)，磨除迷路上氣房、管上氣房，充分暴露上鼓室。

2.定位面神經(jīng)：輪廓化水平半規(guī)管，定位面神經(jīng)水平段；根據(jù)匙突和輪牙（Cog）定位面神經(jīng)水平段前端；磨除輪牙，暴露膝狀神經(jīng)節(jié)。

3.輪廓化面神經(jīng)：充分磨低面神經(jīng)嵴，從莖乳孔、垂直段、錐曲段、水平段至膝狀神經(jīng)節(jié)全程輪廓化面神經(jīng)。

4.切除乳突尖：輪廓化二腹肌嵴，沿二腹肌、莖乳孔表面切除乳突尖，降低術(shù)腔高度，縮寫術(shù)腔體積。

5.填塞術(shù)腔：切制顳肌瓣或枕肌-胸鎖乳突肌瓣填塞乳突腔。

6.耳甲腔成形：擴(kuò)大外耳道口。

1 夏寅主譯.顯微鏡與耳科學(xué)（顯微外科起源）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014年7月第1版Translation by Xia Y.Microscope and Ear(The Origin of microsur?gery).Peoples Medical Publishing House,Beijing,2014.

2 Charles A.SymsⅢ,Mark J.Syms,and James L.Sheehy.Mastoid?ectomy-Intact Canal Wall Procedure.In Derald E.Brackmann, Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,195-207

3 Moises A.Arriaga.Mastoidectomy-Canal Wall Down Procedure. In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga. OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010, 209-220

4 Ugo Fisch.Tympanoplasty,Mastoidectomy,and Stapes Surgery. 2nd ed.Georg Thieme Verlag,2008,152-204

5 夏寅,馮國(guó)棟.顳骨顯微外科技術(shù)（蘇黎世指南）（第二版）.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014年5月第1版，7-20，32-35 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone(The ZUR?ICH Dissection Guidelines)(Second Edition).Pecking Union Medi?cal College Press,2014,5(1),7-20.32-35.

Mastoidectomy:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

The mastoidectomy is divided into two types of procedures:the canal wall up or complete wall mastoidectomy(closed procedure),and canal wall down mastoidectomy(open procedure).In the canal wall up or intact canal wall mastoidectomy,Dr.House's and Dr.Fisch's techniques are different in management of the posterior wall of bony external ear canal,selection of facial nerve landmarks,the way of opening the facial recess,placement of a plastic sheet in the tympanic cavity,and so on.In the"open procedure",Dr.House's and Dr.Fisch's techniques are different in the surgical cavity size,selection of facial nerve landmarks,and how to reduce the surgery surgical cavity.

Mastoidectomy;Closed Cavity;Open Cavity;Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-9-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.003

夏寅，博士，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com