腦原發(fā)淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

王 倩，申玉鑫，張永遠(yuǎn)，吳維霞，周志剛

(1.駐馬店市精神病院放射科，河南 駐馬店 463000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

原發(fā)性腦淋巴瘤是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，指只發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴瘤，占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.8%～1.5%，其中96%以上為高度惡性的B細(xì)胞淋巴瘤。彌散大B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的亞型[1]，占77%～81%，而T細(xì)胞淋巴瘤較少。該病的發(fā)生多由先天性或獲得性免疫缺陷造成[2]。近年來有研究[3]表明，原發(fā)性腦淋巴瘤的發(fā)生率顯著升高，是過去50 a的2倍以上。由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性差，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查已成為重要診斷手段[4]，為此，我們分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近5 a所確診的23例腦原發(fā)性淋巴瘤患者的影像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年5月至2016年5月收治的共23例經(jīng)穿刺活檢或者手術(shù)切除診斷為原發(fā)性腦淋巴瘤的患者，其中男17例，女6例；年齡35～76(53.2±10.8)歲。所有病例均排除免疫功能低下的疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)淋巴瘤?；颊咧髟V為單純頭痛16例、單純頭暈10例、頭痛頭暈合并存在8例。伴隨癥狀包括惡心5例、嘔吐4例、肌力下降2例、動(dòng)作遲緩1例、肢體麻木2例、肢體癱瘓2例、面部抽搐1例、口角歪斜1例、記憶力下降2例、言語不清4例、視力下降3例、聽力下降1例、神志淡漠1例、意識障礙2例、精神障礙2例、嗜睡2例、月經(jīng)來遲1例。

1.2 研究方法 所有病例均行計(jì)算機(jī)體層攝影(computerized tomography，CT)掃描(軸位，距離5 mm，造影劑歐蘇350)。20例行MRI檢查，采用SIEMENS 3.0T超導(dǎo)型MRI和標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈，多序列MR掃描。所有病例均行MR軸位、矢狀位、冠狀位平掃。層厚為5.0 mm、層距為0.5 mm。自旋回波序列獲取T1WI，快速自旋回波序列獲取T2WI。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 23例患者中，單發(fā)者15例，多發(fā)者8例；位于腦室旁白質(zhì)16例，位于皮髓質(zhì)交界處7例。額葉5例，顳葉6例，頂葉6例，枕葉4例，基底節(jié)區(qū)3例，小腦半球2例；幕上20例，幕下3例。

2.2 CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)為病灶多為圓形或類圓形，邊界清楚，其中等密度和稍高密度共23個(gè)，囊變者4個(gè)，周圍輕、中度水腫18個(gè)，明顯水腫5個(gè)。CT增強(qiáng)掃描后見病灶明顯均勻強(qiáng)化，18例是均勻而明顯強(qiáng)化，5例為明顯環(huán)形強(qiáng)化。

2.3 MRI表現(xiàn) 在MRI平掃圖像上，與腦灰質(zhì)信號相仿，類似腦膜瘤信號。其中T1WI上病灶為等或低信號，T2WI上呈現(xiàn)等信號或稍高信號，繼續(xù)做增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)之后21個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化，4個(gè)病灶不均勻強(qiáng)化并伴有不同程度壞死，另外3個(gè)增強(qiáng)后可見硬膜尾征，18個(gè)病灶形狀多為團(tuán)塊、結(jié)節(jié)、蝶翼分布。15個(gè)病灶表現(xiàn)為缺口、臍凹或尖角狀，擴(kuò)散加權(quán)成像所有病灶均呈高或稍高信。

3 討論

腦淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性淋巴瘤值局限于顱內(nèi)以腦為主的，不包括其他部位或其他部位未發(fā)現(xiàn)的病灶，繼發(fā)性淋巴瘤是由其他病灶轉(zhuǎn)移而來。本研究病例中患者的頸部、肺、骨髓、甲狀腺等均無原發(fā)癌灶，均為原發(fā)性腦淋巴瘤。

原發(fā)性腦淋巴瘤曾經(jīng)較罕見，因此診斷相對困難。近年來，隨著免疫抑制劑的使用頻繁，艾滋病患者逐年增多，原發(fā)性淋巴瘤的檢出率明顯上升[5-6]。原發(fā)性淋巴瘤的病理類型主要為大B細(xì)胞淋巴瘤，占總數(shù)的70%，少數(shù)為T細(xì)胞淋巴瘤，約一半為多中心病灶，可同時(shí)出現(xiàn)在腦的不同部位[7]。原發(fā)性腦淋巴瘤對放療較敏感，但1 a內(nèi)易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。

本病的臨床特點(diǎn)如下：1)40～70歲男性及兒童多發(fā)；2)病程短、進(jìn)展快；3)腫瘤單發(fā)為主，最常見于雙側(cè)大腦半球；4)末梢血白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞升高>30%；5)臨床進(jìn)展快，對放療及應(yīng)用激素敏感。

本病的影像學(xué)特點(diǎn)如下[8-9]:1)CT掃描瘤體呈不規(guī)則的類圓形，有的呈分葉狀。增強(qiáng)CT掃描出現(xiàn)團(tuán)塊樣瘤組織均勻強(qiáng)化，周邊伴有輕中度水腫帶；2)腫瘤的占位程度與腫瘤大小不成比例，與膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤相比較輕；3)腫瘤壞死、出血、囊變較少見，信號較均勻，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號；多為團(tuán)塊狀及分葉狀，均勻顯著強(qiáng)化；4)腫瘤大小與瘤周水腫和占位效應(yīng)不成比例。

以下檢查有助于進(jìn)一步明確診斷：1)CT定位穿刺活檢；2)腰椎穿刺和腦脊液檢查；3)應(yīng)用激素治療后患者癥狀短期內(nèi)有明顯改善；4)若非手術(shù)治療者，放療后腫瘤明顯縮小或臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

鑒別疾病包括：1)膠質(zhì)瘤：MRI多為長T1或長T2信號，浸潤性生長明顯，邊界不清，易囊變、壞死或出血，不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化多見；2)腦膜瘤：多位于腦表面鄰近腦膜部位，形態(tài)規(guī)則，瘤內(nèi)出血與囊性變亦少見，增強(qiáng)掃描亦明顯、均勻，其增強(qiáng)后腦膜尾征、腫瘤內(nèi)部的鈣化可鑒別；3)脫髓鞘病變：如腦原發(fā)淋巴瘤位于白質(zhì)，且呈斑片狀或環(huán)狀強(qiáng)化時(shí)需與脫髓鞘病變相鑒別。當(dāng)病變的T2WI信號不高、水腫及占位效應(yīng)較脫髓鞘病變明顯、臨床治療效果差時(shí)仍可考慮淋巴瘤。

綜上所述，原發(fā)性腦淋巴瘤CT和MRI上有一定的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)。這些特點(diǎn)有助于診斷，但對于定性診斷來說，仍有一定困難，其預(yù)后差，生存時(shí)間不令人滿意，積極完善影像學(xué)檢查，及時(shí)行穿刺活檢明確診斷，有助于診斷與后續(xù)的治療。

[1] 趙瑜，周穎．原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診治進(jìn)展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，12(6)：5198-5200．

[2] 肖俊強(qiáng)，盧光明，李蘇建，等．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(10)：1552-1554．

[3] 張禹，張龍江，葛銳，等.原發(fā)性腦淋巴瘤的MRI功能成像和延遲強(qiáng)化特點(diǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,2(4):97-103.

[4] 李新華.原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的MRI表現(xiàn)及相關(guān)病理特征分析[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(3)：10-14.

[5] POWARI M，RADOTRA B，DAS A，et al．A study of primary entralnervous system lympholna in northern India[J]．Stag Neurol，2002，57(2)：113-116.

[6] 李鋒， 劉克．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的MRI與1H-MRS研究[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(9)：1274-1277.

[7] 陳壽松，彭正銀.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤研究進(jìn)展[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(4)：309-315.

[8] 王成龍,翟昭華,周海鷹，等.原發(fā)性腦淋巴瘤 MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，11(8):1704-1707.

[9] 李華，郭春鋒.DWI和MRS在原發(fā)性腦淋巴瘤中的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(7):114-116.