許銑運(yùn)用溫陽化瘀復(fù)脈法治療頑固性斑塊型銀屑病的體會(huì)

吳小紅，曾雪，鄭晉云（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

許銑運(yùn)用溫陽化瘀復(fù)脈法治療頑固性斑塊型銀屑病的體會(huì)

吳小紅，曾雪，鄭晉云
（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

許銑教授在臨床上對(duì)一些頑固性斑塊型銀屑病，辨證屬于陽虛血瘀證者，采用溫陽化瘀復(fù)脈之新法，臨床中收到很好療效，強(qiáng)調(diào)此類患者臨床證候多較復(fù)雜，寒熱虛實(shí)夾雜，臨證應(yīng)四診合參，靈活遣方用藥，有其證用其藥，不拘于一法一方。

許銑；溫陽化瘀復(fù)脈法；斑塊型銀屑病

許銑教授為中國中醫(yī)科學(xué)院研究員，主任醫(yī)師，博士生研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院專家委員會(huì)委員，中央保健委員會(huì)會(huì)診專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。1958年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），曾在北醫(yī)第三醫(yī)院從事西醫(yī)皮膚性病學(xué)科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。20世紀(jì)70年代初開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，后一直在廣安門醫(yī)院皮膚性病、麻風(fēng)、艾滋病等領(lǐng)域從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的臨床科研、醫(yī)療、教學(xué)工作。退休后一直堅(jiān)持工作在臨床一線，從事皮膚科事業(yè)60余載，德高望重，經(jīng)驗(yàn)豐富。學(xué)術(shù)思想上，受唐容川、張錫純及中醫(yī)“皮外科泰斗”之稱朱仁康等的影響，倡導(dǎo)中西醫(yī)匯通，兩者不可偏廢，應(yīng)融會(huì)貫通，取長補(bǔ)短。在多年的臨床實(shí)踐中，既遵循中醫(yī)辨證論治的基本原則，以辨證為主，同時(shí)又吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論學(xué)說，衷中參西，提高了臨床組方用藥的針對(duì)性及整體性。尤其擅長運(yùn)用中西醫(yī)理論治療皮膚科常見的慢性復(fù)發(fā)性疾病，如銀屑病。

1 銀屑病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

銀屑病俗稱“牛皮癬”，屬于中醫(yī)“白疕”、“松皮癬”、“干癬”等范疇，患病率有逐年增多趨勢(shì)，且易于復(fù)發(fā)，纏綿難愈。斑塊狀銀屑病屬于尋常型銀屑病中較頑固類型，因其皮損浸潤肥厚呈斑塊狀而得名，一般所占比例較大，病程較長，復(fù)雜難愈，為臨床最難治類型之一。

銀屑病目前病因尚未完全明了?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[1]，本病是多基因遺傳背景和環(huán)境等多因素作用下的T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常性疾病，還與內(nèi)分泌障礙、代謝異常、免疫功能障礙、精神等因素有關(guān)。其病理改變?yōu)榻琴|(zhì)形成細(xì)胞的異常增殖、分化及局部炎癥。目前西醫(yī)治療多使用維甲酸藥物內(nèi)服外用，或者外用激素或卡泊三醇、他克莫司等，雖對(duì)臨床癥狀有一定緩解，但不良反應(yīng)大，停藥后易復(fù)發(fā)。

2 許教授對(duì)斑塊型銀屑病中醫(yī)病因病機(jī)的再認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病基本病機(jī)在血分之變，多從血熱，血燥，血瘀論證[2]。而對(duì)斑塊狀銀屑病傳統(tǒng)上多從血瘀論治，辨證施治時(shí)，常以活血化瘀為主，或兼以清熱解毒，涼血活血，祛風(fēng)除濕等為主。采用此法治療，一部分患者有效，而相當(dāng)一部分患者效果不明顯，或者停藥后很快復(fù)發(fā)。許教授認(rèn)為對(duì)于這部分患者，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)只看到了病“標(biāo)”，而忽視了病“本”，一味地治“標(biāo)”，而忽視治“本”，則有效率不高，療效必然也不會(huì)持久。一些頑固的斑塊狀銀屑病多見于銀屑病靜止期，此型銀屑病大多久病，往往病程長，反復(fù)發(fā)作，許教授認(rèn)為其當(dāng)屬中醫(yī)虛勞范疇。一則血熱濕毒內(nèi)蘊(yùn)，日久則耗傷陰血，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)；二則久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯而致皮膚腠理開闔失常，玄府閉郁，內(nèi)外合邪而致“濕毒痰瘀阻絡(luò)”等。而且臨床觀察到這部分患者往往斑塊暗紅，干燥脫屑，惡寒無汗，四末不溫，舌暗胖苔膩等，因此許教授認(rèn)為“陽虛寒凝，玄府閉郁，濕毒蘊(yùn)結(jié)，陰虛血燥”可能是斑塊狀銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)，采用“溫陽活血，開通玄府，除濕解毒，滋陰復(fù)脈”方藥，治療此型斑塊狀銀屑病，取得了較好的臨床效果。

皮膚乃身體衛(wèi)外之藩籬，皮膚無潤濡，久而成燥，瘙癢脫屑；失營則易受邪變病，或感受內(nèi)外濕邪之后，濕邪停于肌膚，阻礙中氣實(shí)表功能，以致表氣被困，固衛(wèi)護(hù)表功效減弱，而濕又生，常表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅斑疹、無汗、肥厚角化、瘙癢、抓流血水等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“開鬼門，潔凈府”，“病在表汗而發(fā)之”。對(duì)于銀屑的患者即要治其病，又要治其體。如素體陽虛，或反施重投苦寒之品，濕邪適逢陰寒之助而暗中滋蔓，陽氣愈被濕困無以透發(fā)，每多病程纏綿，病情復(fù)雜。因此祛濕毒之邪離不開調(diào)理三焦。《難經(jīng)》云“三焦者，元?dú)庵畡e使也”，主持諸氣，通行水道。治法如喻嘉言所言：“上焦如霧，升逐解毒；中焦如漚，逐疏解毒；下焦如瀆，決逐解毒?！钡莱鲋鸾庵?，逐解之功，不僅僅指攻下，還包括諸如透表，發(fā)汗，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和營血，清泄熱邪，淡滲利濕等。即用味辛甘性溫的方劑補(bǔ)益胃氣，升發(fā)脾陽，輔性味寒的藥以瀉火，兼補(bǔ)陰品以防汗出陰液丟失太多。《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》：“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之，…寒者熱之，熱者寒之，…勞者溫之，…損者溫之…”。又《陰陽應(yīng)象大論》曰“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，后世李東垣根據(jù)經(jīng)旨，獨(dú)創(chuàng)了“甘溫除大熱”法，即補(bǔ)脾土可以瀉陰火，大忌苦寒之藥瀉胃土爾。對(duì)于虛勞諸證，用甘溫之藥調(diào)理脾胃，且脾病及肝腎，肝腎在下焦，下病上取，非得用風(fēng)藥升陽行經(jīng)不可，陽升則熱解，經(jīng)行則濕化。銀屑病病機(jī)中除了濕毒痰瘀阻絡(luò)外，大凡元?dú)獠蛔闶敲艿闹饕矫?，解決矛盾的雙方既要甘溫補(bǔ)益脾胃中元?dú)猓忠麸L(fēng)藥發(fā)汗升陽行經(jīng)，陽升則熱解，經(jīng)行則濕化，同時(shí)配合甘寒瀉陰火而安定心神，調(diào)其營衛(wèi)。《難經(jīng)》“損其肺者益其氣，損其心者調(diào)其營衛(wèi)，損其脾胃者，調(diào)其飲食，適其寒溫，…”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為疏表發(fā)汗可改善全身及局部循環(huán)功能，促使代謝廢物的排泄和局部病癥的吸收，調(diào)節(jié)體液代謝，控制感染，且發(fā)汗養(yǎng)陰藥可以潤澤皮膚，確有一定的療效和獨(dú)特意義。且采用溫陽通絡(luò)化瘀，滋陰健脾補(bǔ)腎可提高和調(diào)解機(jī)體的免疫功能。

3 溫陽化瘀復(fù)脈，除濕解毒通絡(luò)法治療斑塊型銀屑病

許教授采用溫陽化瘀復(fù)脈，除濕解毒通絡(luò)之法治療一部分頑固的斑塊型銀屑病患者，臨床中收到很好療效，方中往往采用麻黃、桂枝等發(fā)汗通陽，使?jié)穸緩谋矶?。麻黃發(fā)汗散表邪且散肺經(jīng)火邪，使肺得宣發(fā)；配合玉竹、石斛、芍藥、首烏、鱉甲等養(yǎng)陰藥滋陰復(fù)脈，使陰液不因升散太過而被傷。陰陽協(xié)調(diào)，則五臟得安。另外方中配伍降香、桂枝等，以通陽行氣，活血通絡(luò)；加丹參活血化瘀；加土茯苓、草河車、白英、蛇莓、蛇舌草、半枝蓮、板藍(lán)根等除濕解毒；加黃芪、黨參、白術(shù)等益氣固表，古人云:邪之所湊，其氣必虛，且黃芪有固表護(hù)衛(wèi)之功效，扶正氣則癬去；用黃芪配桂枝、白芍有黃芪建中湯之意，溫補(bǔ)脾胃。諸藥合用，共同完成溫陽化瘀通絡(luò)，除濕解毒，滋陰復(fù)脈，健脾補(bǔ)腎之功，本治法一反許多醫(yī)家清熱解毒，涼血活血之法，創(chuàng)溫陽化瘀復(fù)脈之新法，體現(xiàn)了許老“標(biāo)本同治，治病求本”的原則，臨床上對(duì)一些頑固的斑塊型銀屑病不僅收到很好療效，而且療效持久，愈后不易復(fù)發(fā)。

另外臨床此類患者證候復(fù)雜，寒熱虛實(shí)夾雜，許教授臨證時(shí)，往往四診合參，遣方用藥靈活多變，方中溫陽行氣、活血、養(yǎng)陰、除濕解毒、祛風(fēng)等聯(lián)合配伍使用，有其證用其藥，以辨證為主，不拘于一法一方。此外，為了防止復(fù)發(fā)，許教授往往囑咐患者治愈后仍然堅(jiān)持服一段時(shí)間中藥，尤其冬春季，銀屑病好發(fā)季節(jié)，堅(jiān)持服數(shù)月中藥，并教育和管理病患，注意飲食生活起居，預(yù)防復(fù)發(fā)，以做到長治久安。

4 典型醫(yī)案

患者男，43歲，主因“全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10余年”于2013年5月31日初診，患者10余年前自述因飲酒后軀干出現(xiàn)紅斑、鱗屑，伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“銀屑病”，給予內(nèi)服外用藥物治療，皮疹消退，后無明顯誘因皮疹復(fù)發(fā)，并泛發(fā)全身，經(jīng)多方治療，皮疹緩解不明顯，冬重夏輕，近幾年來，夏季緩解不明顯，瘙癢明顯，口苦、咽干、咽痛，飲食可，小便黃，大便偏干，睡眠不安。舌暗紅苔薄黃，脈滑。既往高血脂癥病史3年，血壓偏高。否認(rèn)肝、腎、糖尿病等系統(tǒng)病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。其兄弟有銀屑病病史。查體：一般情況好。皮膚科情況：頭皮、軀干、四肢泛發(fā)暗紅斑，融合成片，中度浸潤肥厚，上覆較厚的銀白色鱗屑，頭皮多發(fā)數(shù)片浸潤性紅斑，鱗屑較多，頭發(fā)成束狀，指趾甲變黃增厚。診斷：中醫(yī)診斷：白疕，陰虛血燥，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，兼陽氣阻遏；西醫(yī)診斷：斑塊狀銀屑病。治療：①中醫(yī)治則：滋陰涼血，除濕解毒，溫陽通絡(luò)為法，方藥以丹蛇解毒方合土茯苓湯加減，丹參30 g，烏蛇10 g，赤白芍各15 g，蒼術(shù)12 g，石斛15 g，郁金10 g，草河車15 g，蛇舌草15 g，茯苓10 g，甘草6 g，土茯苓30 g，生地黃30 g，丹皮15 g，鱉甲10 g，桂枝10 g，30付，水煎服；②葉酸片5mg，3次/d口服補(bǔ)充維生素；③鹽酸西替利嗪10mg，每晚1次口服，抗敏止癢；④阿維A膠囊10mg，1次/d口服調(diào)節(jié)細(xì)胞角化；⑤止癢潤膚霜，濕毒軟膏等外用解毒燥濕，潤膚止癢。2013年7月4日二診，服上藥1個(gè)月，患者全身皮疹明顯好轉(zhuǎn)，軀干及雙上肢大部分皮疹消退，頭皮、雙小腿及肘部皮疹明顯變薄，顏色變暗，鱗屑減少，瘙癢減輕，皮膚干燥，口干口渴，多飲，飲食可，小便黃，大便可，睡眠欠佳，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。病情明顯好轉(zhuǎn)，中藥繼續(xù)以滋陰涼血，除濕解毒，溫陽通絡(luò)為法，上方加牛膝10 g，30付，水煎服；其余治療及外用藥同前。2013年8月29日三診，服上藥1.5個(gè)月后，患者全身紅斑鱗屑基本消退，頭皮斑塊消退，鱗屑減少，雙肘部散在紅斑，輕度浸潤肥厚，少量鱗屑，偶有瘙癢，口干，飲食、大小便及睡眠均可，舌紅苔薄白，脈弦。病情基本痊愈，減阿維A膠囊10mg,隔日1次口服，余治療不變，中藥繼續(xù)以滋陰涼血，除濕解毒，溫陽通絡(luò)為法鞏固療效，調(diào)整處方如下：丹參30 g，萆薢15 g，赤白芍各15 g，蒼術(shù)12 g，石斛15 g，郁金10 g，草河車15 g，蛇舌草30 g，茯苓10 g，甘草6 g，土茯苓30 g，生地黃30 g，丹皮15 g，鱉甲10 g，桂枝10 g，莪術(shù)10 g，30付，水煎服。囑服藥1個(gè)月后，可逐漸停藥，避免感冒，飲食清淡，調(diào)暢情志以避免復(fù)發(fā)。半年后電話隨訪，已停藥，全身皮疹全部消退，未復(fù)發(fā)。

5 體會(huì)

斑塊狀銀屑病多見于尋常型銀屑病靜止期，反復(fù)發(fā)作，病程長，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈阻滯，血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)，導(dǎo)致皮膚浸潤性肥厚。風(fēng)燥日久，耗陰傷血，腠理開合失司，玄府閉郁。治療以溫陽化瘀通絡(luò)，除濕涼血解毒為主，佐以石斛，鱉甲等咸寒藥滋陰復(fù)脈，軟堅(jiān)散結(jié)，另外方中配伍降香、桂枝等，以加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)?；钛袣獾牧α?，一開一合，相得益彰。本患者治療成功，迅速起效的關(guān)鍵在于溫陽通絡(luò)，開玄府法的運(yùn)用。當(dāng)然，此法的運(yùn)用，關(guān)鍵還在于辨證，患者皮損暗紅，浸潤肥厚，口干不多飲，惡寒無汗，手足冷，喜熱飲，舌暗胖苔白膩等是陰虛血燥，濕熱痰瘀阻絡(luò)，衛(wèi)陽被郁的證候要點(diǎn)，是運(yùn)用此法的關(guān)鍵。如果患者口干多飲，五心煩熱，舌紅少苔等一派陰虛血燥證候時(shí)，則應(yīng)仍先以滋陰涼血解毒為法，此時(shí)慎用“開通玄府，溫陽通絡(luò)”的藥物，防止溫?zé)崴幬锔鼈幰褐印?/p>

[1]趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 759-772．

[2] 北京中醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京:中國科技醫(yī)藥出版社, 2002:21-23．

R758.63

：B

：1672－0709（2017）03-0271－03

2015-07-09）

·讀者·作者·編者·

鄭晉云，E-mail:wanglele0723@163.com

投稿須知

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)按國家標(biāo)準(zhǔn)GB 3358－1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定書寫，常用如下：樣本的平均數(shù)用英文小寫斜體x表示，標(biāo)準(zhǔn)差用英文小寫斜體s表示，標(biāo)準(zhǔn)誤用英文小寫斜體sx表示，t檢驗(yàn)用英文小寫斜體t表示，F(xiàn)檢驗(yàn)用英文大寫斜體F表示，卡方檢驗(yàn)用希文小寫χ2表示，相關(guān)系數(shù)用英文小寫斜體r表示，概率用英文大寫斜體P表示（P值前給出具體檢驗(yàn)值，如t值、χ2值、F值或q值等），樣本數(shù)用英文小寫斜體n。