規(guī)范腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評(píng)估已是當(dāng)務(wù)之急

陳彪 梅珊珊

·專論·

規(guī)范腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評(píng)估已是當(dāng)務(wù)之急

陳彪 梅珊珊

帕金森?。簧畈磕X刺激法；綜述

This study was supported by the National High Technology Research and Development Program of China(863 Program,No. 2012AA02A514)and the National Basic Research Development Program of China(973 Program,No.2011CB504100).

2014年，法國(guó)約瑟夫傅立葉大學(xué)Alim Louis Benabid教授和美國(guó)埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Mahlon R. DeLong教授榮獲號(hào)稱“諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”風(fēng)向標(biāo)的“拉斯克臨床醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)”，原因是發(fā)現(xiàn)丘腦底核（STN）腦深部電刺激術(shù)（DBS）有助于減少帕金森?。≒D）患者靜止性震顫和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。這一歷史性時(shí)刻表明，腦深部電刺激術(shù)用于治療帕金森病已在全世界范圍內(nèi)完全認(rèn)可。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2005年，全球約有帕金森病患者4.10×106例，其中中國(guó)約占48%；預(yù)計(jì)截至2030年，全球帕金森病病例數(shù)將增至8.70×106例，其中中國(guó)占57%，約為5×106例，也就是說(shuō)，中國(guó)擁有全球半數(shù)以上帕金森病患者［1］。然而實(shí)際上，自1998年我國(guó)開展腦深部核團(tuán)毀損術(shù)，至腦深部電刺激術(shù)在我國(guó)獲得批準(zhǔn)，截至2014年，我國(guó)累計(jì)施行腦深部電刺激術(shù)的患者不足8000例，僅占全球施行腦深部電刺激術(shù)患者的5.68%，相比我國(guó)帕金森病患者在世界范圍內(nèi)所占比例，可謂鳳毛麟角。

在如此龐大的帕金森病患者群體中，為何這樣一種有效的治療方法沒(méi)有獲得廣泛應(yīng)用和推廣？神經(jīng)外科醫(yī)師可能認(rèn)為是患者對(duì)手術(shù)方法的知曉度不夠，手術(shù)適應(yīng)證的選擇偏于保守。但是流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)際上施行腦深部電刺激術(shù)的患者平均年齡59～62歲、平均病程11～13年，中國(guó)患者的平均年齡（53～60歲）和病程（7～10年）與美國(guó)等醫(yī)療中心的研究數(shù)據(jù)基本持平，甚至更早［2?6］。盡管Deuschl等［7］開展的多中心前瞻性EARLYSTIM研究將原手術(shù)適應(yīng)證的條件之一——病程5年以上調(diào)整為病程4年，但該項(xiàng)研究結(jié)果仍存爭(zhēng)議。這是由于2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）制定的帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)帕金森病以外的其他帕金森綜合征如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、多系統(tǒng)萎縮（MSA）等的診斷均提及“5年”標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于上述疾病，某些診斷性癥狀可能至發(fā)病后5年方出現(xiàn)［8］。美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)康復(fù)中心總結(jié)41例腦深部電刺激術(shù)失敗患者，其中1/4主要是由于誤診導(dǎo)致的手術(shù)效果不理想［9］。因此，貿(mào)然把手術(shù)時(shí)間提前是否可能增加診斷不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)，尚待進(jìn)一步論證［10］。

目前，國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是僅有不足10%的帕金森病患者在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的推薦下進(jìn)行外科手術(shù)，究其原因，可能是由于在帕金森病治療中，神經(jīng)內(nèi)外科缺乏良好的合作模式，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在外科手術(shù)治療中的參與度不夠，神經(jīng)內(nèi)外科之間尚未形成良好的閉環(huán)。同時(shí)，患者存在外科手術(shù)可治愈的疾病術(shù)后無(wú)需神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師管理的錯(cuò)誤概念，僅在手術(shù)效果不佳、術(shù)后出現(xiàn)言語(yǔ)不清、平衡障礙、認(rèn)知功能障礙等情況下才回到神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診，術(shù)前并無(wú)嚴(yán)格的多學(xué)科評(píng)估。

近年來(lái)，我國(guó)相繼有兩個(gè)國(guó)產(chǎn)腦深部電刺激裝置批準(zhǔn)上市，國(guó)產(chǎn)設(shè)備費(fèi)用明顯下降，手術(shù)費(fèi)用的減少極大地推動(dòng)了全國(guó)范圍內(nèi)更多的醫(yī)療中心開展腦深部電刺激術(shù)，必將有更多的帕金森病患者能夠接受腦深部電刺激術(shù)。同時(shí)，也將促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的參與，國(guó)內(nèi)有多所醫(yī)院是由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)腦深部電刺激術(shù)［11］。這有可能加劇由神經(jīng)外科醫(yī)師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)的腦深部電刺激術(shù)治療中心對(duì)帕金森病患者的競(jìng)爭(zhēng)。目前情況一方面，有利于向國(guó)際上由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)模式發(fā)展；另一方面，競(jìng)爭(zhēng)的加劇可能導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，從而增加手術(shù)效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

隨著腦深部電刺激術(shù)設(shè)備的國(guó)產(chǎn)化，以及在越來(lái)越多的帕金森病患者可能因此受益的情況下，積極建立帕金森病診斷與治療中心、探索多學(xué)科協(xié)作模式、重視和強(qiáng)調(diào)規(guī)范化腦深部電刺激術(shù)術(shù)前評(píng)估即顯得極為迫切和關(guān)鍵。對(duì)于準(zhǔn)備行腦深部電刺激術(shù)的患者，應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理科、精神科和神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師共同組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估患者一般狀況、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和情緒等各方面，從而判斷患者對(duì)手術(shù)治療的適應(yīng)程度。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師明確診斷疾病，排除其他類型帕金森綜合征；神經(jīng)外科醫(yī)師判斷患者一般狀況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；神經(jīng)心理科醫(yī)師評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，排除癡呆；精神科醫(yī)師評(píng)價(jià)情緒，明確是否存在嚴(yán)重的焦慮和抑郁癥狀；神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師評(píng)價(jià)言語(yǔ)功能、平衡功能、吞咽功能等，判斷是否存在上述功能障礙及其嚴(yán)重程度。通過(guò)上述多學(xué)科評(píng)估，可以有效規(guī)避諸多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：（1）診斷不準(zhǔn)確，疾病迅速進(jìn)展可能導(dǎo)致手術(shù)失敗［9］。（2）手術(shù)可能加重抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙，增加患者自殺風(fēng)險(xiǎn)［13?14］。（3）手術(shù)可能無(wú)法改善甚至加重帕金森病中軸癥狀，如吞咽困難、平衡障礙、跌倒等［15?16］。通過(guò)術(shù)前評(píng)估可以嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，降低患者術(shù)后再住院風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量［17］。術(shù)前評(píng)估至少應(yīng)包括以下四方面：（1）準(zhǔn)確診斷，明確原發(fā)性帕金森病。（2）運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)，尤其是左旋多巴反應(yīng)試驗(yàn)，判斷藥物治療效果，明確是否存在凍結(jié)現(xiàn)象、平衡障礙等手術(shù)效果不佳的運(yùn)動(dòng)癥狀。（3）非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）評(píng)價(jià)，是否存在癡呆、淡漠、焦慮和抑郁癥狀、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙［18?19］。（4）功能評(píng)價(jià)，包括吞咽功能、言語(yǔ)功能、日常生活活動(dòng)能力，有助于患者樹立正確的手術(shù)期望值［20］。規(guī)范、嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估可以使更多的帕金森病患者從腦深部電刺激術(shù)中獲益，也更有利于腦深部電刺激術(shù)的推廣應(yīng)用。

從國(guó)際發(fā)展看，疾病的診斷與治療愈來(lái)愈趨向于單病種的多學(xué)科協(xié)作模式，多學(xué)科的共同參與能夠更好地評(píng)價(jià)各種治療方法的優(yōu)劣，從而制定最佳治療方案。因此，諸如癲中心、心血管病中心、肺癌中心等各類診斷與治療協(xié)作中心應(yīng)運(yùn)而生，聚焦帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，這樣的診斷與治療協(xié)作中心也已逐漸成熟。

［1］Liu SY,Chan P.Epidemiology of Parkinson's disease. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2016,16:98?101.［劉疏影,陳彪.帕金森病流行現(xiàn)狀.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2016,16:98?101.］

［2］Oyama G,Rodriguez RL,Jones JD,Swartz C,Merritt S,Unger R,Hubmann M,Delgado A,Simon E,Doniger GM,Bowers D, Foote KD,Fernandez HH,Okun MS.Selection of deep brain stimulation candidates in private neurology practices:referral may be simpler than a computerized triage system. Neuromodulation,2012,15:246?250.

［3］Martinez?Ramirez D,Morishita T,Zeilman PR,Peng?Chen Z, Foote KD,Okun MS.Atrophy and other potential factors affecting long term deep brain stimulation response:a case series.PLoS One,2014,9:E111561.

［4］Deuschl G,Schade?Brittinger C,Krack P,Volkmann J,Sch?fer H,B?tzel K,Daniels C,Deutschl?nder A,Dillmann U,Eisner W,Gruber D,Hamel W,Herzog J,Hilker R,Klebe S,Kloss M, Koy J,Krause M,Kupsch A,Lorenz D,Lorenzl S,Mehdorn HM,Moringlane JR,Oertel W,Pinsker MO,Reichmann H, Reuss A,Schneider GH,Schnitzler A,Steude U,Sturm V, Timmermann L,Tronnier V,Trottenberg T,Wojtecki L,Wolf E, Poewe W,Voges J;German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section.A randomized trial of deep?brain stimulation for Parkinson's disease.N Engl J Med,2006,355: 896?908.

［5］Li JY,Zhang YQ,Li YJ.Long?term follow up of bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease.Lin Chuang Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2013,10:139?141［.李建宇,張宇清,李勇杰.腦深部電刺激治療帕金森病的長(zhǎng)期隨訪研究.臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10:139?141.］

［6］Hu XW,Zhou XP,Jiang XF,Hao B,Wang LX,Cao YQ,Liang JC, Jin AG.Intraoperative verification and adjustment of subthalamic nucleus electrodeplacement in deep brain stimulation for Parkinson's disease.Lin Chuang Shen Jing Wai Ke Za Zhi,2008, 5:113?116［.胡小吾,周曉平,姜秀峰,郝斌,王來(lái)興,曹依群,梁晉川,金愛國(guó).帕金森病患者丘腦底核電極植入術(shù)中位置判斷和調(diào)整.臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5:113?116.］

［7］Deuschl G,Schüpbach M,Knudsen K,Pinsker MO,Cornu P, Rau J,Agid Y,Schade?Brittinger C.Stimulation of the subthalamic nucleus at an earlier disease stage of Parkinson's disease:concept and standards of the EARLYSTIM study. Parkinsonism Relat Disord,2013,19:56?61.

［8］Postuma RB,Berg D,Stern M,Poewe W,Olanow CW,Oertel W,Obeso J,Marek K,Litvan I,Lang AE,Halliday G,GoetzCG,Gasser T,Dubois B,Chan P,Bloem BR,Adler CH, Deuschl G.MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease.Mov Disord,2015,30:1591?1601.

［9］Okun MS,Tagliati M,Pourfar M,Fernandez HH,Rodriguez RL,Alterman RL,Foote KD.Management of referred deep brain stimulation failures:a retrospective analysis from 2 movement disorders centers.Arch Neurol,2005,62:1250?1255.

［10］deSouza EM,Moro E,Lang AE,Schapira AH.Timing of deep brain stimulation in Parkinson disease:a need for reappraisal? Ann Neurol,2013,73:565?575.

［11］Ling ZP,Cui ZQ.How to carry out the clinical application of deep brain stimulation.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2015,15:689?691［.凌至培,崔志強(qiáng).如何正確開展腦深部電刺激術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15: 689?691.］

［12］Wu X,Chen JC,Wang WL,Hao B,Chen X,Hu XW.Long?term follow?up on the safety of deep brain stimulation for treating Parkinson's disease.Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi,2015,15:790?794［.吳曦,陳劍春,王萬(wàn)璐,郝斌,陳鑫,胡小吾.帕金森病腦深部電刺激術(shù)安全性長(zhǎng)期隨訪研究.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2015,15:790?794.］

［13］Kim HJ,Jeon BS,Paek SH,Lee KM,Kim JY,Lee JY,Kim HJ, Yun JY,Kim YE,Yang HJ,Ehm G.Long?term cognitive outcome of bilateral subthalamic deep brain stimulation in Parkinson's disease.J Neurol,2014,261:1090?1096.

［14］Hiquchi MA,Tsuboi Y,Inoue T,Fukuyama K,Abe H,Baba Y, Yamada T.Predictors of the emergence of apathy after bilateral stimulation of subthalamic nucleus in patients with Parkinson's disease.Neuromodulaiton,2015,18:113?117.

［15］Kim HY,Chang WS,Kang DW,Sohn YH,Lee MS,Chang JW. Factors related to outcomes of subthalamic deep brain stimulation in Parkinson's disease.J Korean Neurosurg Soc, 2013,54:118?124.

［16］Tripoliti E,Limousin P,Foltynie T,Candelario J,Aviles?Olmos I,Hariz MI,Zrinzo L.Predictive factors of speech intelligibility following subthalamic nucleus stimulation in consecutive patients with Parkinson's disease.Mov Disord,2014,29:532?538.

［17］Higuchi MA,Martinez?Ramirez D,Morita H,Topiol D,Bowers D,Ward H,Warren L,DeFranco M,Hicks JA,Hegland KW, Troche MS,Kulkarni S,Hastings E,Foote KD,Okun MS. Interdisciplinary Parkinson's disease deep brain stimulation screening and the relationship to unintended hospitalizations and quality of life.PLoS One,2016,11:E0153785.

［18］Hwynn N,Haq IU,Malaty IA,Resnick AS,Okun MS,Carew DS,Oyama G,Dai Y,Wu SS,Rodriguez RL,Jacobson CE 4th, Fernandez HH.The frequency of nonmotor symptoms among advanced Parkinson patients may depend on instrument used for assessment.Parkinsons Dis,2011:ID290195.

［19］Jahanshahi M,Ardouin CM,Brown RG,Rothwell JC,Obeso J, Albanese A,Rodriguez?Oroz MC,Moro E,Benabid AL,Pollak P, Limousin?Dowsey P.The impact of deep brain stimulation on executive function in Parkinson's disease.Brain,2000,123:1142?1154.

［20］Maier F,Lewis CJ,Horstkoetter N,Eggers C,Kalbe E,Maarouf M,Kuhn J,Zurowski M,Moro E,Woopen C,Timmermann L. Patients'expectations of deep brain stimulation,and subjective perceived outcome related to clinical measures in Parkinson's disease:a mixed?method approach.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84:1273?1281.

Parkinson disease;Deep brain stimulation;Review

The most pressing issue of standardizing the preoperative assessment of deep brain stimulation

CHAN Piu,MEI Shan?shan
Department of Neurology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China Corresponding author:CHAN Piu(Email:pbchan90@gmail.com)

2016?12?01）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.02.001

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2012AA02A514）；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2011CB504100）

100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳彪（Email：pbchan90@gmail.com）