經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)狀與進(jìn)展

汪浩 沙巴爾·肉孜阿吉 馬翔 馬依彤

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)狀與進(jìn)展

汪浩 沙巴爾·肉孜阿吉 馬翔 馬依彤

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；并發(fā)癥；防治措施

自2002年Cribier等［1］將一個(gè)球囊擴(kuò)張式瓣膜成功應(yīng)用于臨床治療，完成人類歷史上首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）以來，迄今已有多個(gè)中心完成近30萬例TAVR。作為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement， SAVR）的補(bǔ)充，TAVR 主要針對(duì)重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis， AS）合并高齡、左心功能不全或存在多種合并癥等原因，不能耐受外科手術(shù)的患者。作為微創(chuàng)介入手術(shù)，TAVR實(shí)施過程中也需規(guī)避及處理并發(fā)癥。本文針對(duì)目前TAVR的臨床研究中所報(bào)道的并發(fā)癥及防治原則進(jìn)行闡述分析。

1 TAVR并發(fā)癥概述

根據(jù)2011年及2012年瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（valves academic research consortium， VARC）對(duì)TAVR術(shù)后終點(diǎn)事件定義［2-3］歸納為 ：死亡、瓣周漏、腦血管事件、心律失常、出血、血管并發(fā)癥、瓣膜移位、急性腎損傷、冠狀動(dòng)脈阻塞及圍術(shù)期心肌梗死。

2 TAVR相關(guān)并發(fā)癥及防治措施

2.1 死亡

作為TAVR術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡是評(píng)價(jià)介入治療安全性及有效性的重要指標(biāo)。依據(jù)TAVR的大型臨床研究［4-5］中數(shù)據(jù)顯示：TAVR組30 d死亡率分別為3.4%和3.3%，與外科手術(shù)組6.5%和4.5%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示，TAVR并未顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但TAVR主要針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此這個(gè)結(jié)果存在一定的選擇偏倚，仍需更多的研究支持。

PARTNER 2a研究［6］將研究對(duì)象限定為中風(fēng)險(xiǎn)人群，其結(jié)果顯示 ：TAVR組2年全因死亡率（16.7%）與外科手術(shù)組（18.0%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45），表明對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)的患者，外科手術(shù)與TAVR均使患者獲益。但對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，TAVR仍是目前安全性較高的治療方式，且隨著技術(shù)的完善和器械的更新，死亡率會(huì)逐漸降低。

2.2 瓣周漏

瓣周漏對(duì)評(píng)估TAVR是否達(dá)到預(yù)期治療效果，具有重要參考意義。TAVR術(shù)中瓣膜釋放后，通常選擇主動(dòng)脈根部造影、超聲心動(dòng)圖及CT檢查評(píng)估瓣周漏情況。PARTNER研究［4］提示1年時(shí)中度或重度瓣周漏的發(fā)生率為6.8%。輕度瓣周漏無需治療，中度或重度的瓣周漏則定義為手術(shù)失敗，應(yīng)行補(bǔ)救措施。必要時(shí)需置入第二枚瓣膜支架或外科手術(shù)。

目前，導(dǎo)致瓣周漏的原因主要是：（1）主動(dòng)脈瓣膜置入位置過低或過高，造成置入瓣膜與主動(dòng)脈瓣環(huán)貼合不佳；（2）自身瓣膜、瓣環(huán)、左心室流出道鈣化較重，人工瓣膜置入受限；（3）人工瓣膜尺寸選擇偏差較大，與主動(dòng)脈瓣環(huán)匹配不當(dāng)。

瓣周漏作為TAVR常見并發(fā)癥，目前尚不能完全消除，但已有相應(yīng)預(yù)防措施。對(duì)瓣周漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可選擇具有重新定位或可回收的瓣膜輸送裝置，反復(fù)調(diào)整至最佳位置釋放。此外，具有裙邊設(shè)計(jì)的瓣膜也能減少瓣周漏的發(fā)生。再者，部分瓣膜釋放后未能完全展開，可采用球囊擴(kuò)張法進(jìn)行后擴(kuò)張貼合。但此方法易造成瓣膜移位及瓣環(huán)破裂，需謹(jǐn)慎操作。瓣膜尺寸的選擇與瓣周漏的發(fā)生密切相關(guān)。較大型號(hào)的瓣膜可在一定程度上降低瓣周漏的發(fā)生，但增加瓣環(huán)及流出道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)術(shù)前多層螺旋CT、超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)結(jié)果，對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸及根部形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，選擇合適尺寸的瓣膜是減少瓣周漏發(fā)生的關(guān)鍵［7］。

2.3 腦血管事件

TAVR術(shù)后出現(xiàn)卒中（stroke）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）會(huì)影響患者長期預(yù)后及生活質(zhì)量，其發(fā)生率在最初1個(gè)月內(nèi)接近5%，但其中近一半發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)［8］。腦血管事件的發(fā)生預(yù)示患者30 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加10倍［9］。此外，部分卒中由心房顫動(dòng)（房顫）引起，約1/3的患者在TAVR術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫［10］。TAVR術(shù)后出現(xiàn)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括：人工瓣膜置入后的球囊擴(kuò)張，瓣膜移位及瓣膜的二次置入［9］。

目前，用于減少TAVR所致腦血管事件的機(jī)械保護(hù)裝置已應(yīng)用于臨床。其中，TriGuardTM是由一層肝素網(wǎng)構(gòu)成，固定于主動(dòng)脈弓部防栓塞裝置。臨床研究發(fā)現(xiàn)，85例TAVR患者中，采用TriGuardTM防栓塞裝置的保護(hù)組新發(fā)缺血性卒中（11.5%）較無保護(hù)組（26.9%）明顯減少［11］。Van等［12］研究對(duì)83例TAVR術(shù)后患者的血栓濾網(wǎng)保護(hù)裝置進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，約52%患者的濾網(wǎng)上可見明顯血栓，其主要成分是主動(dòng)脈瓣葉或主動(dòng)脈壁來源組織碎片。Claret CE保護(hù)裝置用于過濾流經(jīng)頭臂干動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的血液，其100例TAVR患者的臨床隨機(jī)對(duì)照研究也得到肯定結(jié)果［13］。

此外，對(duì)于TAVR圍術(shù)期抗栓方案的選擇存在爭議。單聯(lián)與雙聯(lián)抗栓治療相比能明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但不能降低卒中的發(fā)生率。血栓保護(hù)裝置的臨床試驗(yàn)雖得出陽性結(jié)果，但其抗栓原理的不同及樣本量較小，使結(jié)果均存在一定限制性，仍需進(jìn)一步研究以明確長期療效及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 心律失常

主動(dòng)脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)靠近心電傳導(dǎo)系統(tǒng)，人工瓣膜的置入易損傷傳導(dǎo)通路，引起心律失常。PARTNER 2a研究［6］顯示，在中風(fēng)險(xiǎn)患者群體，TAVR術(shù)后房顫的發(fā)生率（11.3%）相比外科手術(shù)組（27.3%）明顯降低。此外，TAVR術(shù)中選擇心尖入路及左心房的擴(kuò)張是導(dǎo)致房顫的重要原因，但房顫的發(fā)生并不能作為預(yù)測死亡的因素［10］。

TAVR所致心律失常還包括：I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度房室傳導(dǎo)阻滯、III度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。Mack等［14］研究顯示，1年時(shí)TAVR組永久起搏器的植入率為22.3%，外科手術(shù)組為11.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。但PARTNER研究［4］中兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)TAVR術(shù)后出現(xiàn)的心律失常應(yīng)及時(shí)處理，永久起搏器的植入能降低部分高風(fēng)險(xiǎn)患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 出血

TAVR圍術(shù)期出血是常見并發(fā)癥之一，致命性出血嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前，對(duì)致命性出血定義為 ：致殘或危及生命，造成嚴(yán)重低血壓或休克，血紅蛋白下降幅度≥5g/ dl或需要輸注≥4U的紅細(xì)胞。此類出血的發(fā)生部位多在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，易引起致殘，甚至死亡。心包內(nèi)出血，需及時(shí)引流。術(shù)區(qū)出血較重者，引起骨筋膜室綜合征。除上述情況外，均屬非致命性出血，對(duì)TAVR預(yù)后影響相對(duì)較小，此類出血僅停用或調(diào)整抗栓藥物的劑量即可［3］。

出血作為TAVR死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。BRAVO-3研究［16］對(duì)TAVR術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素和比伐蘆定進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn) ：比伐蘆定并未降低TAVR出血風(fēng)險(xiǎn)，但該研究僅納入60例患者，樣本量相對(duì)較小，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，介入路徑的選擇對(duì)出血影響較大。PARTNER I研究［17］顯示71例外科手術(shù)患者出血比例為22.7%，27例經(jīng)股動(dòng)脈入徑及9例經(jīng)心尖部實(shí)施TAVR的患者，出血比例分別為11.3%和8.8%，三者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜ 0.0001）。目前，PARTNER 2a研究［6］顯示外科手術(shù)組出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)47.3%，而TAVR組僅為17.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，不論高危或中?；颊?，TAVR能明顯減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。

部分出血與術(shù)者操作有關(guān)。如術(shù)前植入臨時(shí)起搏器導(dǎo)致右心室穿孔造成心臟壓塞 ，人工瓣膜置入不當(dāng)造成主動(dòng)脈瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層，建立瓣膜輸送軌道時(shí)造成左心室穿孔等。

目前對(duì)醫(yī)源性出血治療方法包括：壓迫止血、抗凝藥物的應(yīng)用、球囊壓塞、覆膜支架置入及外科手術(shù)探查修復(fù)等。

2.6 血管并發(fā)癥

TAVR血管并發(fā)癥與操作有直接相關(guān)性。嚴(yán)重血管并發(fā)癥主要包括：胸主動(dòng)脈夾層、非中樞神經(jīng)性血管遠(yuǎn)端栓塞、導(dǎo)致死亡的介入性相關(guān)損傷、計(jì)劃外的介入治療或外科手術(shù)［3］。CoreValve研究［5］顯示，外科手術(shù)組僅1.7%患者出現(xiàn)血管并發(fā)癥，與TAVR組5.9%相比，血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低（P=0.003）。上述結(jié)論在PARTNER 2a研究［6］中同樣得到證實(shí)。

目前，股動(dòng)脈直徑、鈣化、迂曲程度及TAVR術(shù)中動(dòng)脈穿刺鞘的選擇是預(yù)測血管并發(fā)癥的可靠因素。此外，人工瓣膜釋放引起主動(dòng)脈瓣環(huán)、根部及左心室流出道損傷也是嚴(yán)重的血管并發(fā)癥。TAVR術(shù)中瓣膜置入?yún)^(qū)發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)雖較低（1%）但后果嚴(yán)重，若不及時(shí)處理，則嚴(yán)重影響預(yù)后［9］。

CoreValve研究［5］中選擇直徑較小的穿刺鞘管，血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。Dvir 等［18］研究也發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)中選擇14～18 Fr穿刺鞘與19～24 Fr相比能明顯降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和介入器械的革新，術(shù)前對(duì)患者血管的充分評(píng)估及術(shù)中14～16 Fr穿刺鞘的應(yīng)用，血管并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢。

2.7 瓣膜移位

TAVR術(shù)中瓣膜移位的發(fā)生率在0.8%～5.6%［19］。造成移位的原因包括：置入瓣膜尺寸較小、釋放位置過高或過低［20］、球囊擴(kuò)張式瓣膜釋放時(shí)心室起搏不充分、部分肥厚型室間隔或二尖瓣嚴(yán)重鈣化影響左心室流出道、既往曾置入二尖瓣人工瓣膜［15］。

TAVR術(shù)中出現(xiàn)瓣膜移位，術(shù)者需根據(jù)瓣膜型號(hào)、最終釋放位置以及移位所引起的潛在血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)救措施。對(duì)自膨脹式瓣膜，通常采用圈套器將瓣膜拉回或置入第二枚瓣膜，對(duì)球囊擴(kuò)張式瓣膜的移位也可采用二次置入法。在置入球囊擴(kuò)張式瓣膜時(shí)，術(shù)者需在快速心室起搏終止前完成瓣膜置入及球囊放氣。此外，緩慢的球囊膨脹也可減少移位的發(fā)生。

2.8 急性腎損傷

引起TAVR術(shù)后急性腎損傷的因素較多，但常發(fā)生在糖尿病、慢性腎病和外周血管疾病的患者中。在PARTNER 1研究［4］中，急性腎損傷的發(fā)生TAVR組（1.2%）與外科手術(shù)組（1.2%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在CoreValve研究［5］，急性腎損傷則多見于外科手術(shù)組（6.0% 比15.1%，p＜0.001）。

目前，引起TAVR術(shù)后急性腎損傷的危險(xiǎn)因素包括 ：主動(dòng)脈瓣周組織碎片造成腎動(dòng)脈栓塞、快速起搏期間低血壓灌注及對(duì)比劑過量使用。因此，術(shù)前充分水化、術(shù)中減少不必要的造影、停用腎毒性藥物及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能變化，必要時(shí)可采取緊急透析治療，均能減少及預(yù)防急性腎損傷的發(fā)生。

2.9 冠狀動(dòng)脈阻塞

TAVR術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞會(huì)嚴(yán)重危及患者生命，增加手術(shù)難度。此類并發(fā)癥在TAVR操作中發(fā)生率0.8%～3.5%［21］。發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞最常見的原因是自身瓣膜鈣化嚴(yán)重，人工瓣膜置入后，原瓣膜鈣化結(jié)節(jié)或瓣葉阻塞冠狀動(dòng)脈開口所致。此外，主動(dòng)脈竇部狹窄、冠狀動(dòng)脈開口位置較低（＜10 mm）等因素均易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞并發(fā)癥的發(fā)生。

TAVR術(shù)中引起的冠狀動(dòng)脈阻塞常累及左主干開口，需及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)者行TAVR治療前，需對(duì)患者主動(dòng)脈根部解剖及瓣膜情況進(jìn)行充分評(píng)估，早期預(yù)見潛在冠狀動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)［22］。對(duì)于高?；颊撸g(shù)中可預(yù)先在冠狀動(dòng)脈內(nèi)建立導(dǎo)絲軌道，若出現(xiàn)阻塞，可及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架置入進(jìn)行補(bǔ)救。因此，TAVR的成功實(shí)施，既需要冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的支持，也應(yīng)具備急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能力。

2.10 圍術(shù)期心肌梗死

目前的研究發(fā)現(xiàn)，TAVR治療的患者均有不同程度的心肌損傷，術(shù)后肌鈣蛋白的水平有所升高，但其中僅有1.1%患者可診斷為圍術(shù)期心肌梗死［20］。

TAVR圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生主要與低血壓、術(shù)中快速起搏時(shí)造成的心肌供血不足、人工瓣膜釋放壓迫心肌組織、冠狀動(dòng)脈微血栓形成及經(jīng)心尖入路造成的直接損傷等因素有關(guān)。此外，腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病、手術(shù)操作時(shí)間過長及瓣膜置入位置不當(dāng)?shù)染鶠門AVR術(shù)中心肌損傷的獨(dú)立預(yù)測因素［23］。

對(duì)于TAVR圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生，尚無明確預(yù)防措施。根據(jù)目前的研究顯示，TAVR術(shù)后采用雙聯(lián)抗血小板治療與單聯(lián)治療相比，未能降低1個(gè)月內(nèi)心肌梗死的發(fā)生率［24］。對(duì)患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的患者在行TAVR治療前，是否需要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療仍存在爭議［25］。對(duì)此類患者，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估后，選擇最佳的治療方案。

3 總結(jié)

綜上所述，TAVR手術(shù)的成功不僅要求技術(shù)理論的完善，還需介入設(shè)備的改進(jìn)，熟練的操作和豐富的經(jīng)驗(yàn)。此外，術(shù)前充分評(píng)估患者的情況，選擇合適的球囊、瓣膜及介入方式同樣能預(yù)防TAVR手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。相信在未來，TAVR的器械將更加完善，新的成像技術(shù)也能更好地應(yīng)用于臨床，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療會(huì)更加規(guī)范。

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830054 新疆烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心

2016-12-05）