河南：探索大病補充保險的焦作樣本

2016年，在河南省政府的指導下，焦作市對城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助重新命名，改為困難群眾大病補充醫(yī)療保險，定位是基本醫(yī)保、大病保險之后，困難群眾享受的第三層醫(yī)療保障?；踞t(yī)保、大病保險是“普惠制”，是針對包括困難群眾在內的所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障。大病補充保險是“特惠制”，是針對困難群眾建立的補充醫(yī)療保障。大病保險重點解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題；大病補充保險重點解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。截至2016年7月底，焦作市得到大病補充醫(yī)療保險報銷的困難群眾有近900人，報銷金額近100萬元。

與大病保險一樣，大病補充醫(yī)療保險也實行分段支付。按照“保障最需、精準扶貧”的原則，在基本醫(yī)保、大病保險對困難群眾進行“普惠制”報銷之后，科學設置大病補充保險理賠起付線、分段賠付比例及封頂線，建立動態(tài)調整機制，根據(jù)運行情況對賠付標準進行動態(tài)調整，確保困難群眾住院大病患者實際自負醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的比例明顯降低，且費用越高，報銷比例越高，避免困難群眾困貧看不起病、因病加劇貧困情況的發(fā)生。

焦作市將大病補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險相銜接，設置報銷起付線為3000元。困難群眾經基本醫(yī)保報銷后，對于住院費用達不到1.5萬元的部分，由大病補充醫(yī)療保險進行報銷；超過1.5萬元（或者1.8萬元）的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險補償后，由大病補充醫(yī)療保險給予二次報銷。

具體來說，大病補充醫(yī)療保險實行分段支付，比如困難群眾住院產生的合規(guī)費用，經基本醫(yī)保報銷、大病保險報銷后，剩余自負部分分段按比例報銷。其中，大病保險起付線以下，新農合，3000元～1.5萬元，按20%的比例報銷；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，3000元～1.8萬元，按20%的比例報銷。起付線以上，新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷比例相同。0～2萬元（含2萬元），報銷為50%；2萬元～5萬元（含5萬元），報銷為70%；5萬元以上，報銷為90%。

大病補充醫(yī)療保險的原始資金，按照“政府財力可承受、資金保障可持續(xù)”的原則，困難群眾大病補充保險的保障水平與經濟社會發(fā)展水平、財政承受能力、困難群眾負擔能力相適應，堅持合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，持續(xù)實施。2016年，按照100元/人/年的籌資標準，由市、縣（市）區(qū)財政按3：7的比例承擔。以后年度根據(jù)財政收入增速、保險賠付水平、醫(yī)療費用增長率等指標，動態(tài)調整籌資標準。

為持續(xù)推進大病補充醫(yī)療保險，焦作市還摸索出風險共擔機制，包含分級診療、嚴控不合理醫(yī)療費用、引入商業(yè)保險機構協(xié)同醫(yī)療機構主管部門加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管等內容。在保障困難群眾的醫(yī)療需求基礎上，合理控制醫(yī)療費用，加強對醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管在整體制度設計中非常重要。一是實行嚴格的“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度。按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的順序逐級轉診。二是嚴格控制不合理醫(yī)療費用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔，且不計入大病補充保險報銷范圍。三是強化對醫(yī)療機構的監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預、醫(yī)療審核”為主的風險管理。

對于商業(yè)保險機構，要確保大病補充醫(yī)療保險政策可持續(xù)發(fā)展，必須堅持收支平衡、保本微利的原則。而這個收支平衡點，也就是盈虧平衡點被確定為94%，即商業(yè)保險機構只有6%的盈利點。如果大病補充醫(yī)療保險年度內理賠支出低于94%，結余部分將納入“累計盈余資金”管理；若年度內理賠支出達到或超過94%，焦作市衛(wèi)生計生委就會組織相關單位審核評估，超出部分由大病補充醫(yī)療保險承辦機構和“累計盈余資金”共同承擔，不足部分經焦作市政府批準后給予補貼。由于商業(yè)保險機構自身因素造成的支出，由大病補充醫(yī)療保險承辦機構承擔。

截至2016年5月16日，焦作市大病補充醫(yī)療保險已理賠281人，理賠金額29.61萬元。理賠方案以保障最需、精準扶貧為原則，進行分段按比例賠付，其中醫(yī)療費用越高賠付越高。比如，焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處東王封村的靳克喜因肺氣腫住院，合規(guī)醫(yī)療費用總計36664.01元，新農合賠付15982.29元，大病保險理賠772.69元，民政救助4627元，在沒有大病補充醫(yī)療保險的情況下，個人需要自負15282.03元。現(xiàn)在通過大病補充保險理賠4854.51元，個人自負為10427.52元。其中，大病補充保險理賠占比率為13.24%。