無角膜屈光手術(shù)病史資料的人工晶狀體度數(shù)測算

劉曉敏 黃鈺森

·白內(nèi)障專題·

無角膜屈光手術(shù)病史資料的人工晶狀體度數(shù)測算

劉曉敏 黃鈺森

角膜屈光術(shù)后人工晶狀體(IOL)度數(shù)的測算方法很多。近年來，新型測量設(shè)備和測算方法又有新的進(jìn)展。本文根據(jù)國內(nèi)外研究進(jìn)展，進(jìn)一步分析角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測算誤差的原因，并對(duì)無角膜屈光手術(shù)病史資料的白內(nèi)障患者IOL度數(shù)測算提出相應(yīng)的解決策略。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：92-95)

角膜屈光手術(shù)；白內(nèi)障；人工晶狀體度數(shù)；測算

中國近視人群遠(yuǎn)高于白種人、拉美裔和非洲裔美國人[1-2]，準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)廣泛開展，其中很多人在將來會(huì)面臨白內(nèi)障的問題；而角膜屈光術(shù)后人工晶狀體(intraocular lens，IOL)度數(shù)測算這一難題，使白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。IOL度數(shù)測算主要根據(jù)角膜屈光力、眼軸長度及有效人工晶狀體位置(effective lens position, ELP)。由于常規(guī)角膜曲率計(jì)高估了角膜屈光力，第3代IOL計(jì)算公式對(duì)ELP預(yù)測不精確等原因，計(jì)算的IOL度數(shù)往往低于實(shí)際所需度數(shù)，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)視漂移。本文主要從IOL度數(shù)測算誤差原因分析及根據(jù)無病史資料法提出相應(yīng)解決策略兩大方面進(jìn)行討論，希望為該類患者IOL度數(shù)測算提供依據(jù)，以提高角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測算的準(zhǔn)確性。

1 IOL度數(shù)測算誤差原因

1.1 角膜屈光力的改變 傳統(tǒng)角膜曲率測量儀僅測量角膜中央前表面屈光力，要想獲得全角膜屈光力需根據(jù)角膜前后表面固定的比例關(guān)系進(jìn)行推算，即根據(jù)公式K=(N-1)/R計(jì)算得到全角膜屈光力K值(其中N為角膜屈光指數(shù)，一般取值為1.3375，R為角膜前表面曲率半徑)。

1)角膜屈光力測量。角膜屈光力是計(jì)算IOL度數(shù)的重要參數(shù)之一。常規(guī)角膜曲率計(jì)或角膜地形圖測量角膜中央2.5～3.2 mm的曲率半徑，從而推導(dǎo)出角膜前表面屈光力。準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后，角膜中央前表面變平，常規(guī)角膜曲率計(jì)測量的角膜中央曲率半徑并不能反映其真實(shí)值(所以有本文后面提到的真實(shí)凈角膜屈光力)。實(shí)際上角膜激光切削區(qū)的周邊部曲率半徑較中央小，若按測量的曲率半徑推導(dǎo)全角膜屈光力，會(huì)較實(shí)際值偏大，因此導(dǎo)致計(jì)算的IOL度數(shù)偏小，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。

2)屈光指數(shù)的變化。角膜屈光指數(shù)是一個(gè)虛擬的常數(shù)，依賴于角膜前后表面曲率的固定比。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，角膜前表面變平，曲率值變小，前后表面固定比值發(fā)生變化，那么角膜屈光指數(shù)也不再可信。Jin等[3]分析角膜屈光術(shù)后人眼屈光指數(shù)為1.3245，與傳統(tǒng)的屈光指數(shù)1.3375相比，常規(guī)角膜曲率儀高估了屈光術(shù)后角膜屈光力。另外，屈光指數(shù)還會(huì)隨著患者角膜屈光手術(shù)前的屈光度、手術(shù)方式和所切削角膜厚度的不同而不同，即每一個(gè)角膜屈光術(shù)后患者角膜屈光指數(shù)均有所不同[4]。

1.2 IOL有效位置的準(zhǔn)確性 第3代IOL計(jì)算公式，如SRK/T公式、Holladay公式、Hoffer Q公式，是假定眼球前后節(jié)成一固定比例，僅使用眼軸長度、角膜屈光力預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后ELP。對(duì)于角膜屈光術(shù)后患者除非有特殊矯正方法，否則變平的角膜會(huì)預(yù)測出較淺的ELP，計(jì)算出低于實(shí)際需要的IOL度數(shù)，導(dǎo)致近視患者白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視。新型IOL計(jì)算公式，如Haigis-L公式、Holladay 2公式、Olsen 2公式，不僅使用眼軸長度、角膜屈光力預(yù)測ELP，還需要前房深度、晶狀體厚度，增加了ELP預(yù)測的準(zhǔn)確性。

2 解決策略

近幾年，學(xué)者們開始加大對(duì)無病史資料預(yù)測方法的研究，根據(jù)目前所能獲得的數(shù)據(jù)資料計(jì)算IOL度數(shù)。據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，無病史資料所得結(jié)果優(yōu)于有病史資料的所得結(jié)果。其最新研究不只局限于修正角膜屈光力，而是使用更精準(zhǔn)儀器測量角膜屈光力，無病史資料預(yù)測方法的有效數(shù)據(jù)會(huì)更容易獲得、方法更簡單。

2.1 回歸公式法 Haigis將IOL Master測量的角膜曲率半徑經(jīng)修正后代入Haigis公式即為Haigis-L公式[6]，修正公式：rcorr=331.5/(-5.1625×rmeas+82.2603-0.35)，rcorr為修正的角膜曲率半徑，rmeas為IOL Master測量的角膜曲率半徑。Haigis對(duì)白種人187眼分析得出，預(yù)測誤差<±1.0 D的為84%。Wong等[7]使用Haigis-L公式對(duì)亞洲人62眼分析得出，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為63.1%。筆者[8]同樣使用Haigis-L公式對(duì)國人33眼分析，術(shù)后誤差<±1.0 D的為62%。

Shammas等[9]對(duì)美國人15眼修正屈光術(shù)后角膜屈光力，公式為：K=1.14 K術(shù)后-6.8。Awward等[10]對(duì)美國人30眼提出類似Shammas的公式：K=1.114 Kmeas-6.602。Wang等[11]對(duì)白種人11眼分析將Maloney公式進(jìn)行改良后為：K=1.114 Kmeas-6.1，Kmeas為使用Zeiss Humphrey角膜地形圖測量的中央3 mm角膜屈光力。Jin等[12]分析國人42眼將Maloney修正為：K=1.114 Kmeas-6.2，Kmeas為Orbscan Ⅱ測量的角膜屈光力。劉磊等[13]對(duì)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)術(shù)后242眼修正角膜屈光力，公式為：K=1.115 Kmeas-5.567，Kmeas為使用Orbscan Ⅱ獲得的中央3 mm角膜屈光力。但該公式未用于屈光術(shù)后白內(nèi)障患者。

Saiki等[14]提出一種修正的Double-K法(即A-P法)，對(duì)LASIK術(shù)后72眼使用Pentacam測量屈光術(shù)后角膜后表面屈光力(Kp)，再根據(jù)回歸公式評(píng)估角膜前表面屈光力(Ka)：Ka=-4.907×Kp+12.371，預(yù)測誤差<±1.0 D的為75%。de Bernardo等[15]使用同樣方法對(duì)準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(PRK)術(shù)后98眼回歸分析得出：Ka=-4.907×Kp+12.457，但該研究未用于IOL度數(shù)測算。這一方法假定角膜后表面形態(tài)未發(fā)生任何變化。目前關(guān)于角膜屈光術(shù)后角膜后表面的變化仍在進(jìn)一步研究中，其準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探討。

Saiki等[16]在提出A-P法的同年提出C-P法，該方法使用Pentacam測量屈光術(shù)后10 mm范圍平均角膜屈光力(K10mm)，再根據(jù)回歸公式評(píng)估術(shù)前角膜中央平均角膜屈光力(Km)，Km=0.8447×K10mm+8.1554，代入SRK/T公式，分析LASIK術(shù)后25眼得出，預(yù)測誤差<±1.0 D的為68%，所得結(jié)果差于Shammas公式(72%)。

Ferrara等[17]認(rèn)為屈光指數(shù)的變化與角膜屈光手術(shù)矯正量有關(guān)，根據(jù)眼軸的不同提出二階回歸公式計(jì)算新的屈光指數(shù)：N′=-0.0006×(AL×AL)+0.0213×AL+1.1572。 其中N′為新的屈光指數(shù)，AL為眼軸長度。

2.2 角膜屈光力直接測量法 目前，高端儀器或技術(shù)，如Pentacam、前節(jié)相干光斷層掃描(OCT)能有效地測量前后表面角膜屈光力,為角膜屈光術(shù)后選擇合適的IOL度數(shù)提供了很大的幫助。

郭?？频萚18]使用角膜地形圖(Pentacam、Obrsan Ⅱ、C-Scan)測量角膜中央3 mm K值，將數(shù)據(jù)代入其設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)軟件測算IOL度數(shù)，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為83.7%。該研究計(jì)算軟件未公布，限制了臨床應(yīng)用。另外，收集病例既有國人也有德國人，人種的差異對(duì)結(jié)果的影響仍需進(jìn)一步探討。Kim等[19]收集30眼，使用Pentacam測量角膜中心真實(shí)凈角膜屈光力，將所測得數(shù)值代入SRK/T公式計(jì)算IOL度數(shù)，預(yù)測誤差<±1.0 D的為93%。Pentacam EKR法開始由Holladay用于RK術(shù)后患者，后來Xu等[20]對(duì)角膜屈光術(shù)后37眼使用Pentacam測量角膜中央4.5 mm等效角膜屈光力，代入Holladay 1公式，預(yù)測誤差<±1.0 D的為8.1%，而陸勤康[21]使用同樣方法再聯(lián)合雙K法對(duì)32眼分析得出，<±1.0 D的為93%。Xu等[20]同樣使用Pentacam測量角膜中央3 mm真實(shí)凈屈光力代入SRK/T公式，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為86.5%。筆者[8]使用同樣方法對(duì)33眼進(jìn)行分析，術(shù)后<±1.0 D的為85%。

基于OCT公式是使用前節(jié)OCT(RTVue，Optovue)測量角膜前后表面屈光力、凈角膜屈光力、角膜厚度，還需要通過其他生物測量儀獲得眼軸長度、前房深度。Tang等[22]分析16眼得出基于OCT公式所得結(jié)果優(yōu)于Haigis-L公式和Orscan Ⅱ，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wang等[23]對(duì)104眼使用基于OCT公式得出，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為92.3%。Fram等[24]對(duì)無病史資料的39眼使用基于OCT公式得出，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為92%。筆者使用同樣方法對(duì)33眼分析得出術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為48%。

2.3 無晶狀體眼直接測量法 Mackool等[25]提出在白內(nèi)障摘除等待30 min后測量眼的屈光狀態(tài)，使用其等效球鏡(SE)計(jì)算IOL度數(shù)，IOL度數(shù)=21.75×SE。Ianchulev等[26]和Leccisotti[27]也使用類似方法測算IOL度數(shù)，得到了良好的結(jié)果。然而，Sheppard等[28]比較上述3種方法得出，Ianchulev和Leccisotti的公式對(duì)于后房型IOL位置預(yù)測較準(zhǔn)確，Mackool的公式更適用于前房型IOL。

2.4 波前像差法 最近，波前像差儀測量角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)引起了廣泛關(guān)注。該方法在白內(nèi)障摘除后、IOL植入前使用波前像差儀測量IOL度數(shù)。Ianchulev等[29]對(duì)角膜屈光術(shù)后246眼使用波前像差分析(optiwave refractive analysis, ORA)系統(tǒng)波前像差儀測算角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為94%。Fram等[24]對(duì)39眼使用ORA系統(tǒng)波前像差儀測量IOL度數(shù)，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為97%。Canto等[30]對(duì)LASIK或PRK術(shù)后33眼使用ORange波前像差儀計(jì)算IOL度數(shù)分析得出，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為60%。以上3項(xiàng)研究結(jié)果有一定差別，可能與波前像差儀類型不同、樣本量大小有關(guān)。波前像差測量角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)的方法近幾年才開展，目前國內(nèi)尚無對(duì)該方法的研究。

2.5 光路追跡法 理論上，光路追跡法計(jì)算IOL度數(shù)比回歸公式法會(huì)更加精確。因?yàn)楣饴纷粉E法不僅根據(jù)屈光指數(shù)計(jì)算角膜屈光力，還可以測量任意角膜直徑范圍內(nèi)的角膜屈光力而不受角膜曲率半徑或測量儀器誤差的干擾，同時(shí)它不像第3代IOL計(jì)算公式那樣依據(jù)角膜前表面曲率半徑預(yù)測ELP。目前，光路追跡技術(shù)安裝在很多角膜地形圖系統(tǒng)中，較容易獲得。Hoffmann等[31]認(rèn)為光路追跡法對(duì)于異常人眼，如長眼軸、短眼軸及角膜屈光術(shù)后人眼，其精確度較第3代IOL計(jì)算公式是提高的。Jin等[32]認(rèn)為，對(duì)于角膜屈光術(shù)后患者，光路追跡法(Pentacam)和理論的薄透鏡公式能一樣準(zhǔn)確地計(jì)算IOL度數(shù)。Saiki等[33]使用OKULIX光路追跡軟件計(jì)算IOL度數(shù)分析得出，術(shù)后預(yù)測誤差<±1.0 D的為75%。Canovas等[34]將光路追跡技術(shù)與波前像差技術(shù)結(jié)合用于角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測算，優(yōu)于單純使用光路追跡法；但在正常人眼中，2種技術(shù)結(jié)合與非結(jié)合得到的結(jié)果無明顯差別，可能與角膜屈光術(shù)后球差增加有一定關(guān)系。但該研究樣本量小，仍需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

2.6 來自網(wǎng)絡(luò)的方法 國外幾個(gè)網(wǎng)站提供了簡化的IOL度數(shù)計(jì)算公式的軟件，只需要輸入相關(guān)數(shù)據(jù)便可得到IOL度數(shù)，還可用多種公式綜合分析比較選擇IOL度數(shù)。第一， ASCRS角膜屈光手術(shù)IOL度數(shù)計(jì)算軟件(http://www.iolcalc.org)提供了多種IOL計(jì)算公式，并且仍在不斷更新中。第二，Hoffer-Savini LASIK 術(shù)后IOL度數(shù)測算方法提供了一個(gè)電子表格(http://www.iolpowerclub.org/post-surgical-iol-cal)。目前該電子表格包含2008年以前12種有病史資料的方法和12種無病史資料的方法。還有其他幾個(gè)網(wǎng)站，如亞太白內(nèi)障和屈光外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(http://www.apacrs.org)提供了Barrett True-K公式；McCarthy角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)計(jì)算軟件(http://www.mccarthyeye.com/post-refractive-iol-calculator)；BESSt2公式(http://www.besstformula.com)也可以安裝在計(jì)算機(jī)上，也可以安裝在iPhone或iOS兼容設(shè)備的移動(dòng)版。

3 結(jié)語

雖然有很多方法計(jì)算角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)，但是目前同一種方法不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不同，有的相近，有的相差較遠(yuǎn)。隨著科技的發(fā)展，光路追跡技術(shù)、波前像差技術(shù)可能會(huì)成為新的突破點(diǎn)。目前，國內(nèi)以(80～100)萬/年角膜屈光手術(shù)量進(jìn)展，白內(nèi)障醫(yī)師在不久的未來會(huì)面臨更多角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測算的問題。然而，國內(nèi)對(duì)該項(xiàng)研究起步較晚，所以白內(nèi)障臨床醫(yī)師還需要不斷努力，加強(qiáng)研究，并根據(jù)亞洲人眼的特點(diǎn)加以修正角膜屈光術(shù)后IOL度數(shù)測算方法，提高其準(zhǔn)確性。

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(本文編輯 諸靜英)

Intraocular lens power calculation after keratorefractive surgery without history data

LIUXiao-min,HUANGYu-sen.

ShandongEyeInstitute;DepartmentofOphthalmology,QingdaoEyeHospital,Qingdao266071,China

HUANG Yu-sen，Email: huang_yusen@126.com

There are many ways to measure the intraocular lens (IOL) power after corneal refractive surgery. In recent years, new progress has been made in measuring equipment and methods. According to domestic and foreign research progress, this article analyzes the reasons for the error of IOL measurement after corneal refractive surgery, and the solution strategy for IOL measurement are proposed. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:92-95)

Keratorefractive surgery; Cataract; Intraocular lens power; Calculation

山東省眼科研究所 青島眼科醫(yī)院眼科 青島 266071

黃鈺森(Email：huang_yusen@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.005

2016-12-24)