膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響及其防治的相關(guān)研究進(jìn)展

唐立鴻 薛玉梅

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·綜述·

膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響及其防治的相關(guān)研究進(jìn)展

唐立鴻 薛玉梅

室間隔缺損； 心律失常； 介入封堵術(shù)

室間隔缺損(ventricularseptaldefect, VSD)是常見的先天性心臟病之一，其中70%～80%為膜周部室間隔缺損(perimembranousventricularseptaldefect,PMVSD)[1]。以往外科開胸手術(shù)是治療VSD的唯一方法，近年來(lái)隨著心血管介入治療技術(shù)和器材研制的迅速發(fā)展，介入治療已成功應(yīng)用于部分VSD患者封堵。但由于PMVSD在解剖位置上與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)毗鄰，封堵術(shù)中、術(shù)后偶有傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯(right bundle-branch block,RBBB)發(fā)生。基于此，VSD介入治療的指南所提到的適應(yīng)證范圍仍然較窄[1-2]。為了減少介入相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯，本文主要就PMVSD介入封堵術(shù)對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)影響及其防治的相關(guān)研究作一綜述。

1 VSD的分型與毗鄰傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖

VSD分型目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論。傳統(tǒng)上分為四型：膜部或膜周部型，流出道型，肌小梁部型，流入道型。而目前介入醫(yī)生更傾向于解剖Kirklin分型：膜部(包括單純膜部、三尖瓣隔瓣下型、膜周型)，漏斗部(包括干下型、嵴內(nèi)型)，肌部。解剖Kirklin分型與超聲心動(dòng)圖影像的分型更為吻合，有利于介入適應(yīng)證的選擇。在所有VSD類型中，PMVSD由于其解剖位置毗鄰希浦系統(tǒng)，有可能在封堵術(shù)中及術(shù)后造成傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。因此，深入了解房室結(jié)、房室束、左右束支與PMVSD部位的相關(guān)關(guān)系尤為重要。

不同類型的PMVSD患者其房室結(jié)、房室束及左右束支的解剖結(jié)構(gòu)變異較大。較常見的是房室束走行于VSD的后下緣，近端起始部與穿支部、室間隔膜部、三尖瓣等相鄰，距缺損邊緣僅為2～4 mm，操作中損傷此處容易造成高度房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block, AVB)[3]。而左右束支則容易包裹在缺損邊緣的纖維組織內(nèi)，在建立輸送軌道輸送長(zhǎng)鞘操作及釋放封堵器后對(duì)周圍組織的壓迫也容易造成房室束及分支阻滯[4-5]。

2 VSD介入封堵與心律失常

心律失常是VSD封堵術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一，以右束支傳導(dǎo)阻滯最常見，而以完全性房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block, CAVB)最嚴(yán)重[6]。在術(shù)中及隨訪過(guò)程中絕大多數(shù)的傳導(dǎo)阻滯經(jīng)內(nèi)科治療后可以恢復(fù)。單純的右束支阻滯對(duì)患者影響不大，無(wú)需特別處理[7]。而完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block, CLBBB)雖然短期內(nèi)對(duì)患者不會(huì)造成太大的影響，但長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展亦會(huì)影響患者的心功能，嚴(yán)重者危及生命。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為CAVB，患者往往容易并發(fā)暈厥、阿-斯綜合征、腦梗死、心力衰竭等。此類并發(fā)癥通常需要及時(shí)給予內(nèi)科治療，對(duì)反復(fù)發(fā)作及經(jīng)評(píng)估復(fù)發(fā)可能性大的，需考慮行外科手術(shù)取出封堵器，或植入起搏器治療。目前，關(guān)于VSD封堵術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道中指出CAVB發(fā)生率約為0～5.7%[8]。由于PMVSD與房室傳導(dǎo)路徑位置毗鄰，且介入封堵術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，《2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)成人先天性心臟病治療指南》[2]僅對(duì)肌部VSD作出介入治療的Ⅱb類推薦，而并未提及PMVSD?！稓W洲心臟病學(xué)會(huì)成人先天性心臟病治療指南(2010版)》[1]雖然提及介入封堵術(shù)可用于PMVSD，但同時(shí)也指出房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥在成人患者中仍有待觀察，指南未作介入治療的推薦分級(jí)。

2.1 VSD介入封堵與左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block, LBBB)

在VSD的介入封堵過(guò)程中，術(shù)中導(dǎo)管操作、局部組織水腫及封堵器的釋放均不可避免會(huì)造成傳導(dǎo)束的損傷。對(duì)左束支的損傷輕則造成單分支的阻滯，重則引起真性LBBB。真性LBBB表示左束支傳導(dǎo)功能完全喪失，右心室優(yōu)于左心室先進(jìn)行除極，且室間隔的電-機(jī)械活動(dòng)比左心室游離壁明顯提前，導(dǎo)致心臟電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)長(zhǎng)期不同步，并進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)障礙。因此，LBBB不僅是傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，還可能是潛在心肌病、心力衰竭的早期表現(xiàn)，并與伴隨疾病的預(yù)后相關(guān)[9]。隨訪進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)CLBBB會(huì)逐漸引起左心室不可逆轉(zhuǎn)擴(kuò)張，心臟射血分?jǐn)?shù)減退，進(jìn)而發(fā)展為左束支阻滯性心肌病。Freedman研究[10]納入15 609例慢性心肌缺血患者，合并LBBB患者心功能較無(wú)LBBB的患者更差，隨訪4.9±1.3年，發(fā)現(xiàn)合并LBBB的心肌病患者死亡率較無(wú)LBBB的患者提高5倍，表明LBBB是慢性心肌缺血的重要預(yù)測(cè)因子。Baldasseroni研究[11]對(duì)5517例心力衰竭患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，合并LBBB的患者其總死亡風(fēng)險(xiǎn)比為1.70，而發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)比為1.58，兩者均較無(wú)LBBB者明顯升高。Cox分析表明，其獨(dú)立于年齡及心力衰竭程度，為預(yù)后不良的重要標(biāo)志。有研究報(bào)道指出PMVSD介入治療后完全或不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約為0～8.2%[12]，盡管CLBBB發(fā)生率不高，但由于其往往提示預(yù)后不良，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠重視。術(shù)中一旦發(fā)生CLBBB應(yīng)立刻終止操作，并使用激素、白蛋白、磷酸肌酸鈉等營(yíng)養(yǎng)心肌、減輕心肌水腫后再擬定下一步治療方案[12]。國(guó)外有介入封堵術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的相關(guān)個(gè)案報(bào)道，該患者主要表現(xiàn)為心功能減退，左心室擴(kuò)大及活動(dòng)耐量下降?？梢奀LBBB會(huì)在某種程度上影響患者生活質(zhì)量，而該患者經(jīng)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)治療后已得到明顯改善[13]。《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南》[14]特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于左心室收縮功能明顯減退，QRS波明顯增寬且呈LBBB的患者，可考慮行CRT治療以改善癥狀和降低死亡率，且強(qiáng)調(diào)CRT使LBBB患者獲益。

2.2 VSD介入封堵與CAVB

CAVB是封堵術(shù)后最為嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥之一。按照CAVB發(fā)生時(shí)間，分為術(shù)中即刻發(fā)生、術(shù)后早發(fā)性和遲發(fā)性3類。術(shù)后早發(fā)性定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的CAVB，術(shù)后遲發(fā)性定義為1個(gè)月后發(fā)生的CAVB[15]。術(shù)中即刻發(fā)生的CAVB多由導(dǎo)管操作過(guò)程中反復(fù)刺激室間隔引起一過(guò)性的心律失常，及時(shí)短暫停止操作或調(diào)整導(dǎo)管位置后，患者心律失常終止，無(wú)需特殊治療。早發(fā)性CAVB多發(fā)生于術(shù)后7～10 d，主要由于封堵術(shù)后封堵器腰部張力過(guò)大、缺損周圍組織水腫等壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、白蛋白、植入臨時(shí)起搏等治療，可恢復(fù)或部分恢復(fù)房室傳導(dǎo)[16]。遲發(fā)性AVB目前研究相對(duì)較少。已有研究報(bào)道，遲發(fā)AVB發(fā)生率為0～5.4%，其中低齡為遲發(fā)AVB的危險(xiǎn)因素，主要與年齡較小的患兒其心臟纖維發(fā)育不完善相關(guān)[17]。關(guān)于成人VSD患者介入治療，封堵術(shù)后發(fā)生遲發(fā)AVB僅有個(gè)案報(bào)道，缺乏大樣本的隨訪數(shù)據(jù)。遲發(fā)性AVB發(fā)展緩慢，難以預(yù)測(cè)，一旦發(fā)生需要植入永久起搏器。因此，VSD介入封堵術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪。

3 重視VSD介入封堵術(shù)后心電圖改變與隨訪

劉玉昊等[18]分析358例經(jīng)皮PMVSD介入封堵術(shù)后患者的心電圖，術(shù)后隨訪和術(shù)前比較，PR間期縮短，QRS間期和QT間期都延長(zhǎng)，隨訪1年內(nèi)嚴(yán)重心律失常發(fā)生率為0.6%。鐘慶華等[19]回顧性分析1069例VSD介入封堵患者的臨床隨訪資料，多因素分析認(rèn)為使用偏心型封堵器、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、使用進(jìn)口封堵器是術(shù)后早期出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素；使用小腰大邊型封堵器是遲發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素。鄭鴻雁等[20]研究納入1071例行介入封堵術(shù)的VSD患者，平均隨訪(2.8±1.7)年，持續(xù)存在心律失常161例(18.2%)，且主要表現(xiàn)為AVB和束支傳導(dǎo)阻滯，而且術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，有心律失常的患者大部分在術(shù)后早期已有心電圖改變。重視早期心電圖改變有利于及早干預(yù)治療，避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

4 VSD介入封堵與電生理標(biāo)測(cè)

近年來(lái)，部分學(xué)者嘗試從侵入性心電生理角度探索VSD介入封堵前后房室傳導(dǎo)功能改變及心臟阻滯的相關(guān)性研究。金偉東等[21]在介入封堵前后行心內(nèi)電生理檢查，以AV間期和房室結(jié)不應(yīng)期作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示PMVSD患者封堵后AV間期有不同程度延長(zhǎng)，房室結(jié)不應(yīng)期無(wú)明顯變化，25%患者術(shù)后AV間期>200 ms，無(wú)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯，認(rèn)為膜周部封堵過(guò)程中可能會(huì)對(duì)房室傳導(dǎo)產(chǎn)生一定影響。Kramoh等[22]用Amplatzer封堵器對(duì)19例PMVSD患者介入封堵前后行心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)，測(cè)定PA、AH、HV、AV間期及房室結(jié)不應(yīng)期評(píng)價(jià)手術(shù)后房室傳導(dǎo)功能改變，同樣提示介入封堵可引起房室傳導(dǎo)功能異常。張蕾等[23]同樣在VSD介入封堵前后兩側(cè)行腔內(nèi)電生理標(biāo)記，認(rèn)為封堵治療VSD損傷房室結(jié)以下傳導(dǎo)系統(tǒng)，一過(guò)性損傷十分常見，HV間期延長(zhǎng)>3.5 ms可作為術(shù)后近期發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的預(yù)測(cè)因子。以上研究均于左右心導(dǎo)管檢查術(shù)開始前及封堵傘釋放后即刻兩次標(biāo)記腔內(nèi)His電圖，測(cè)量AH、HV、AV間期，對(duì)比術(shù)前術(shù)后房室束各參數(shù)數(shù)值變化，判斷潛在發(fā)生AVB的可能性。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于VSD封堵介入術(shù)后并發(fā)傳導(dǎo)阻滯危險(xiǎn)因素的研究很多，不同的研究結(jié)果所得出的結(jié)論不一致。關(guān)于低齡、偏心型封堵器、膜部瘤形成、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、早期心電圖改變等研究報(bào)道較多。但尚無(wú)公認(rèn)的引起封堵術(shù)后心律失常的危險(xiǎn)因素，而且這些因素僅能起到提示作用，并無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)價(jià)值。若行介入封堵前結(jié)合侵入性電生理檢查將可能發(fā)現(xiàn)易發(fā)傳導(dǎo)阻滯的患者，三維電解剖標(biāo)測(cè)下行PMVSD及希浦系統(tǒng)區(qū)域標(biāo)測(cè)和起搏，能清晰顯現(xiàn)PMVSD位置和房室束毗鄰關(guān)系及左右束支走行形態(tài)，有助于封堵介入策略的選擇。

5 展望

VSD介入治療已走過(guò)了十余年，隨著介入治療病例數(shù)的增加、醫(yī)師操作水平的提高以及封堵器材的不斷改進(jìn)，該操作已在慢慢摸索中得到肯定。目前，隨著手術(shù)成功率的提高，AVB及CLBBB等并發(fā)癥發(fā)生率已有所降低，但仍需引起我們的重視。應(yīng)更加重視PMVSD與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的相關(guān)性，實(shí)施導(dǎo)管封堵術(shù)與三維電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)聯(lián)動(dòng)，結(jié)合新興的3D打印技術(shù)，重視VSD封堵介入術(shù)后心電圖改變與隨訪，VSD的個(gè)體化介入治療才會(huì)具有更美好的發(fā)展前景。

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510080 廣東廣州，廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所心內(nèi)科

薛玉梅，Email：xymgdci@163.com

R541.1

2017-01-02)