冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速對(duì)比分析

苗馳 趙淵源 王國(guó)鋒 徐香山 周少博 金元哲

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·臨床研究·

冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速對(duì)比分析

苗馳 趙淵源 王國(guó)鋒 徐香山 周少博 金元哲

目的 比較冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的有效性和安全性。方法 回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2014年6月至2016年5月122例房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速行導(dǎo)管消融術(shù)的患者，其中冷凍導(dǎo)管消融組56例，采用8 mm冷凍大頭消融導(dǎo)管；射頻消融組66例。比較兩組患者成功率、復(fù)發(fā)率、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及X線曝光量的情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、器質(zhì)性心臟病史、手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但射頻消融組患者手術(shù)時(shí)間[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X線曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]顯著大于冷凍導(dǎo)管消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速安全有效，較普通射頻消融術(shù)有潛在優(yōu)勢(shì)。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速； 冷凍導(dǎo)管消融； 射頻消融

射頻消融廣泛應(yīng)用于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)的治療，其安全性與有效性得到大家的認(rèn)同，但仍有0.4%～3.0%發(fā)生永久性高度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[1]。冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT多年，目前尚未見(jiàn)發(fā)生永久性房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道，證明冷凍導(dǎo)管消融治療對(duì)起源于間隔區(qū)域的心律失常具有獨(dú)特的安全優(yōu)勢(shì)[2]。但早年冷凍導(dǎo)管消融相較于射頻消融治療AVNRT有較高復(fù)發(fā)率10%～ 20%[3]，使其臨床應(yīng)用受到限制。本研究通過(guò)使用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管行冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療AVNRT進(jìn)行對(duì)比分析，比較其有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年6月至2016年5月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確診斷為AVNRT并具有導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證的患者122例，其中冷凍導(dǎo)管消融組56例，男性20例，女性36例，年齡(52.0±12.2)歲，9例(16.1%)患者有器質(zhì)性心臟病；射頻消融組66例，男性22例，女性44例，年齡(54.0±15.2)歲，11例(16.7%)患者有器質(zhì)性心臟病。所有患者都經(jīng)術(shù)前談話告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者首先行電生理檢查，明確診斷后行消融治療。常規(guī)放置10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管分別置于His束區(qū)和右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)或高位右心房(high right atrial，HRA)后行常規(guī)電生理檢查，確定AVNRT診斷。電生理檢查及射頻消融方法參見(jiàn)《臨床心律失常學(xué)(第2版)》[4]，術(shù)中射頻消融靶點(diǎn)的X線影像及局部心內(nèi)電圖見(jiàn)圖1～2。冷凍導(dǎo)管消融方法：首先將8 mm冷凍消融大頭導(dǎo)管置于右心房Koch三角區(qū)域，根據(jù)解剖、冷凍導(dǎo)管消融常規(guī)X線影像的位置和局部心內(nèi)電圖，初步確定第一次慢徑消融的靶點(diǎn)(大頭A、V電位比例為0.5，圖3～4)，然后啟動(dòng)冷凍導(dǎo)管消融，大頭頂端溫度很快下降，當(dāng)降至-20℃～-30℃時(shí)，導(dǎo)管頭端形成冰球，并與心內(nèi)膜緊密黏附，大頭電位消失，此時(shí)以消融前誘發(fā)AVNRT發(fā)病時(shí)的相同條件誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，如仍有AVNRT發(fā)生，則停止繼續(xù)冷凍導(dǎo)管消融，調(diào)整消融靶點(diǎn)；如以消融前誘發(fā)AVNRT發(fā)病時(shí)相同條件無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明冷凍導(dǎo)管消融改良慢徑有效，在檢查及消融過(guò)程中如無(wú)異常電生理現(xiàn)象，則以此為消融靶點(diǎn)繼續(xù)冷凍導(dǎo)管消融至-80℃。從冷凍導(dǎo)管消融開(kāi)始至結(jié)束共消融4 min，消融過(guò)程中密切觀察房室結(jié)傳導(dǎo)功能，如發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)則停止消融。消融結(jié)束后如患者AVNRT不能再被誘發(fā)，則在原靶點(diǎn)處再次鞏固消融240 s。消融后觀察30 min，如沒(méi)有1∶1慢徑傳導(dǎo)恢復(fù)或不再誘發(fā)AVNRT，則說(shuō)明冷凍導(dǎo)管消融成功。冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中待消融導(dǎo)管與消融局部緊密黏附后，術(shù)者雙手松開(kāi)消融導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電變化。

圖1 射頻導(dǎo)管消融X線靶點(diǎn)圖 A：射頻消融靶點(diǎn)右前斜位30°；B：射頻消融靶點(diǎn)左前斜位45°

圖2 射頻消融靶點(diǎn)局部靶點(diǎn)心內(nèi)電圖

圖3 冷凍導(dǎo)管消融X線靶點(diǎn)圖 A：冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)右前斜位 30°；B：冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)左前斜位45°

圖4 冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)局部靶點(diǎn)心內(nèi)電圖

1.3 消融終點(diǎn)

參照《臨床心律失常學(xué)(第2版)》[4]消融終點(diǎn)：(1)1∶1慢徑前傳功能消失和房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT；(2)1∶1慢徑前傳功能消失，房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失(伴或不伴1個(gè)心房回波)，靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT；(3)消融后新出現(xiàn)持續(xù)性Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 隨訪及相關(guān)定義

術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月電話及門診隨訪，常規(guī)查心電圖。復(fù)發(fā)：有AVNRT發(fā)作心電圖，或查食管電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)前傳1∶1慢徑恢復(fù)并誘發(fā)AVNRT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、器質(zhì)性心臟病史、手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但射頻消融組患者手術(shù)時(shí)間[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X線曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]顯著大于冷凍導(dǎo)管消融組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。冷凍導(dǎo)管消融組符合成功標(biāo)準(zhǔn)56例(100%)，其中慢徑完全阻斷52例(92.9%)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例；術(shù)中有3例患者發(fā)生短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，立刻停止(3 s內(nèi))冷凍導(dǎo)管消融后，患者均在停止冷凍導(dǎo)管消融后10 s內(nèi)恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)，術(shù)后AH間期與術(shù)前無(wú)變化。射頻消融組符合成功標(biāo)準(zhǔn)65例(98.5%)，其中1例消融在Koch三角內(nèi)較低位置消融無(wú)效，逐漸升高位置消融，術(shù)中出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(小于3 s)，停止消融后患者恢復(fù)正常傳導(dǎo)，考慮位置較高，較接近房室結(jié)區(qū)域，改用冷凍導(dǎo)管消融后，慢徑未完全消失，但無(wú)1∶1前傳慢徑，且不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，手術(shù)終止。

3 討論

2005年我國(guó)開(kāi)始開(kāi)展冷凍導(dǎo)管消融治療心律失常，至今已有10余年，冷凍導(dǎo)管消融在AVNRT治療中有明顯安全優(yōu)勢(shì)。早年應(yīng)用4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療AVNRT時(shí)罕見(jiàn)有房室傳導(dǎo)阻滯病例報(bào)道[5]。本研究應(yīng)用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管治療AVNRT，成功率為100%，雖然術(shù)中有3例患者出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，但停止冷凍導(dǎo)管消融后患者房室結(jié)很快恢復(fù)傳導(dǎo)，術(shù)后亦未見(jiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)受到影響。8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融對(duì)組織造成損傷大于4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融[6]，但8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融并沒(méi)有增加永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未見(jiàn)永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生病例報(bào)道。但因8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融對(duì)組織造成的損傷面積大于4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融，故手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率與射頻消融比較無(wú)明顯差異[6-7]。本研究8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療患者與射頻消融治療患者間手術(shù)成功率與復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT致永久性房室傳導(dǎo)阻滯病例目前罕見(jiàn)報(bào)道，故8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融在治療AVNRT患者中具有潛在安全優(yōu)勢(shì)，尤其適用于Koch三角內(nèi)房室結(jié)與冠狀靜脈竇口距離較近患者[8]。

早年應(yīng)用4 mm冷凍大頭消融治療AVNRT復(fù)發(fā)率較高可達(dá)到7%～20%，改用6 mm冷凍消融大頭后復(fù)發(fā)率接近9%，均明顯高于射頻消融治療AVNRT的復(fù)發(fā)率[9]。本研究應(yīng)用8 mm冷凍消融大頭治療AVNRT，手術(shù)即刻治療成功率100%，最長(zhǎng)隨訪2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，與射頻消融組比較手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率相當(dāng)。

表1 兩組患者消融結(jié)果比較

射頻消融治療AVNRT發(fā)生永久性房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)為0.4%～3.0%[4]。冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT發(fā)生短暫性房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)為4%～23%[10]，未見(jiàn)永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的報(bào)道。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，冷凍導(dǎo)管消融造成局部組織損傷過(guò)程為溫度降低后局部組織首先失去功能后出現(xiàn)損傷，冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中如出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，10 s內(nèi)停止消融，房室結(jié)傳導(dǎo)功能均可恢復(fù)，損傷為一過(guò)性[11]。本研究中應(yīng)用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療AVNRT過(guò)程中，可見(jiàn)一過(guò)性房室結(jié)損傷，停止冷凍導(dǎo)管消融后房室結(jié)功能均很快恢復(fù)，未見(jiàn)有永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，這與國(guó)外同類研究結(jié)果相似[2,8]。

冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)與射頻消融靶點(diǎn)比較略有不同。冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)位置(圖3～4)與射頻消融靶點(diǎn)位置(圖1～2)比較，在心臟解剖上多位于Koch三角中間隔及偏下位置；冷凍大頭局部電位與射頻消融靶點(diǎn)局部電位比較，A波較大(大頭A、V比例<1)，冷凍導(dǎo)管消融大頭靶點(diǎn)A、V比例在0.5左右；與射頻消融局部靶點(diǎn)比較，冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)A、V比例大于射頻消融靶點(diǎn)A、V比例[8]。因在Koch三角內(nèi)，消融靶點(diǎn)越偏上、偏前，靶點(diǎn)局部心內(nèi)電圖A、V比例越大，消融成功率越高，但此時(shí)靶點(diǎn)也更靠近房室結(jié)，房室結(jié)出現(xiàn)損傷概率越大[4]。因冷凍導(dǎo)管消融開(kāi)始后冷凍大頭可黏附局部組織，大頭位置固定，而射頻消融導(dǎo)管在消融過(guò)程中因受到心臟搏動(dòng)及患者深呼吸影響，消融導(dǎo)管在消融過(guò)程中會(huì)有局部滑動(dòng)，而使射頻消融導(dǎo)管消融過(guò)程中實(shí)際損傷面積大于冷凍導(dǎo)管消融導(dǎo)管。且冷凍導(dǎo)管消融導(dǎo)管在冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中使局部組織溫度逐漸降低，首先會(huì)喪失電生理功能，溫度進(jìn)一步降低促使局部組織細(xì)胞出現(xiàn)壞死，功能不能恢復(fù)。冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中一旦出現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)功能異常，此時(shí)局部組織只是功能喪失但并沒(méi)有出現(xiàn)壞死，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后停止消融，功能可以逐漸恢復(fù)，這也是冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中罕見(jiàn)出現(xiàn)永久性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的主要原因。故冷凍導(dǎo)管消融靶點(diǎn)與射頻消融靶點(diǎn)相比較會(huì)略偏上、偏前，這樣既可以提高手術(shù)成功率，同時(shí)并不增加永久性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率[7,12]。

在冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中，因其具有冷凍黏附現(xiàn)象，故消融時(shí)靶點(diǎn)穩(wěn)定，不會(huì)發(fā)生移位，消融所致的損傷相對(duì)比較局限、固定；且消融過(guò)程中少見(jiàn)有交界區(qū)心律發(fā)生，當(dāng)AH間期發(fā)生延長(zhǎng)時(shí)，容易觀察。冷凍導(dǎo)管消融時(shí)局部形成冰球后，與組織發(fā)生黏附，大頭不易發(fā)生移位，不需要長(zhǎng)時(shí)間X線曝光，降低了手術(shù)過(guò)程中醫(yī)師、患者X線曝光量。與射頻消融比較，因冷凍導(dǎo)管消融術(shù)中不發(fā)生交界區(qū)心律，故不能通過(guò)冷凍導(dǎo)管消融術(shù)中此種電生理現(xiàn)象判斷局部靶點(diǎn)是否有效，但冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中因冷凍大頭與局部組織黏附，不易發(fā)生移位，故冷凍導(dǎo)管消融過(guò)程中可行心房程序刺激或程序期前刺激，以術(shù)前相同誘發(fā)AVNRT的條件做誘發(fā)刺激看能否再次誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，判斷消融靶點(diǎn)是否有效，避免無(wú)效消融、損傷。

本研究入選樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)研究過(guò)程中觀察指標(biāo)有一定影響。需增加樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

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JINYuan-zhe，Email：yzjin@cmu.edu.cn

Objective By comparing the efficacy and complication rates of the 8-mm-tip cryoablation catheter with the normal electrode ablation catheter in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia, this study investigated the efficacy and feasibility of ablation with the 8-mm-tip cryoablation catheter. Methods This is a retrospective case-control study including 122 patients with AVNRT treated with CRYO (n=56)using an 8-mm-tip cryoablation catheter or RF ablation(n=66)from June 2014 to May 2016. The procedure success rate, the recurrence rate, atrioventricular block incidence, procedure time and the difference between the X-ray fluoroscopy dose were compared between the 2 groups.Results The procedure success rate was comparable between the 2 groups(100% for CRYOvs. 98.5% for RF,P>0.999)and no AVB was found in both groups. The CRYO group needed shorter procedural time[(66.29±4.72)minvs. (70.00±7.50)min,P=0.001] and less X-ray exposure [(674.14±126.12)mSvvs.(837.52±138.38)mSv,P>0.001 ] than the RF group. Conclusions 8-mm-tip cryoablation catheter cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia is as safe and effective as compared to conventional radiofrequency ablation with potential advantages.

Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; Cryoablation catheter ablation; Radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.004

110032 遼寧沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科

金元哲，Email：yzjin@cmu.edu.cn

R541.72

2016-12-13)

Comparison of cryoablation catheter and radiofrequency ablation for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardiaMIAOChi,ZHAOYuan-yuan,WANGGuo-feng,XUXiang-shan,ZHOUShao-bo,JINYuan-zhe．DepartmentofCardiology,theFourthAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity，Shenyang110032，China