2016年老年心血管領(lǐng)域進(jìn)展

劉美 劉梅林

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·綜述·

2016年老年心血管領(lǐng)域進(jìn)展

劉美 劉梅林

老年； 心血管； 高血壓； 冠心?。?/p>

2016年心血管領(lǐng)域公布了多個(gè)臨床研究結(jié)果和指南的更新，為老年心血管疾病的診治提供了參考和依據(jù)。以下對(duì)2016年老年心血管領(lǐng)域進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高血壓領(lǐng)域

老年患者的降壓目標(biāo)值仍然存在爭(zhēng)議?；?015年收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)(SPRINT)結(jié)果[1]，2016年加拿大高血壓教育計(jì)劃發(fā)布《高血壓指南：血壓的測(cè)量、診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和治療》[2]建議對(duì)年齡≥50歲、收縮壓≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)心血管病高危患者，應(yīng)考慮降壓治療，收縮壓目標(biāo)值為≤120 mmHg；但繼續(xù)堅(jiān)持一般高血壓患者的降壓目標(biāo)值為<140/90 mmHg，年齡≥80歲高血壓患者的收縮壓目標(biāo)值為<150 mmHg。2016年發(fā)布HOPE-3研究[3]顯示，對(duì)于女性>60歲或男性>55歲、無(wú)心血管疾病的中?；颊?平均基線血壓為138.1/81.9 mmHg)，降壓治療不能降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)；血壓水平低于140/90 mmHg患者，常規(guī)應(yīng)用降壓藥物治療不能帶來(lái)明顯獲益，主要治療措施應(yīng)是生活方式干預(yù)?！禠ancet》雜志于2016年10月發(fā)表了CLARIFY注冊(cè)研究[4]，入選22 672例穩(wěn)定性冠心病患者，平均年齡為65.2歲，降壓治療后血壓和心血管結(jié)局間的關(guān)系分析顯示，冠心病合并高血壓患者的收縮壓<120 mmHg、舒張壓<70 mmHg時(shí)，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。提示老年冠心病患者的降壓治療應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，不應(yīng)過(guò)分追究低目標(biāo)值。

《2016年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[5]提出：年齡>60歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，提出將收縮壓降至140～150 mmHg；年齡>80歲、收縮壓≥160 mmHg的患者，若身體和精神狀態(tài)良好，提出將收縮壓降至140～150 mmHg。

2 血脂管理領(lǐng)域

既往多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，老年心血管疾病患者通過(guò)調(diào)脂治療顯著獲益。HOPE-3研究[3]的降脂治療結(jié)果顯示，對(duì)于女性>60歲或男性>55歲、未合并心血管疾病的中等程度心血管風(fēng)險(xiǎn)水平的受試者，應(yīng)用瑞舒伐他汀10 mg，每日1次可以顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了他汀類藥物在老年心血管病一級(jí)預(yù)防中的地位。GLAGOV研究[6]納入968例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，平均年齡為(59.8±9.2)歲，結(jié)果證明他汀類藥物聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK-9)抑制劑將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至1.0 mmol/L(40 mg/dl)以下可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊，為老年患者降低LDL-C抑制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展提供了有利證據(jù)。

他汀類藥物在老年患者中運(yùn)用的安全性值得重視。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與他汀類藥物相關(guān)肌病發(fā)生率為1.5%～5.0%[7]，中老年患者因肌肉不良反應(yīng)不耐受他汀的比率可能更高。GAUSS-3試驗(yàn)[8]納入18～80歲、因服用他汀類有肌肉不良反應(yīng)而不能耐受的高膽固醇患者511例，平均年齡60.7歲，結(jié)果表明PCSK9抑制劑依伏庫(kù)單抗(Evolocumab)可明顯減低LDL-C水平，且效果優(yōu)于依折麥布，為他汀類藥物不耐受的老年患者提供了新的降脂選擇?！?016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology, ESC)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(European Atherosclerosis Society，EAS)血脂異常管理指南》推薦，對(duì)于他汀類藥物不耐受或存在他汀類藥物禁忌的患者，PCSK-9可單用或與依折麥布聯(lián)用[9]。

關(guān)于高齡老年患者調(diào)脂治療的臨床證據(jù)仍然有限?！?016年ESC/EAS血脂異常管理指南》[9]指出，由于老年患者常合并多種慢性疾病、多種藥物同服，應(yīng)關(guān)注他汀類藥物與其他藥物相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，包括肌痛、肌病、橫紋肌溶解等；建議以小劑量起始使用他汀類藥物，并根據(jù)治療效果謹(jǐn)慎加量以達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平?！?016中國(guó)成人血脂異常防治指南》[10]指出：高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益；年齡≥80歲的老年患者因存在不同程度肝腎功能減退，調(diào)脂藥物劑量選擇要個(gè)體化，建議監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶；因尚無(wú)高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)-對(duì)照研究，對(duì)高齡老年患者他汀類藥物治療的靶目標(biāo)未做特別推薦。

3 冠心病領(lǐng)域

2016年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology, ACC)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association, AHA)發(fā)布了冠心病患者雙聯(lián)抗血小板治療(double anti-platelet therapy, DAPT)療程指南更新，指南推薦穩(wěn)定性冠心病患者，特別是出血高?；颊呖梢钥s短DAPT療程：在使用阿司匹林基礎(chǔ)上，置入藥物洗脫支架(drug-eluting stent, DES)后聯(lián)用P2Y12抑制藥的療程可縮短至6個(gè)月，置入裸金屬支架(bare metal stent, BMS)后聯(lián)用P2Y12抑制藥療程可縮短至1個(gè)月；此外，有明確證據(jù)顯示普拉格雷可增加年齡>75歲的老年患者、低體重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，故指南不推薦這類人群應(yīng)用普拉格雷[11]。

老年冠心病患者常合并多種疾病，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重而復(fù)雜，雖然介入治療即刻成功率與年輕者相仿，但近期及遠(yuǎn)期主要不良心臟事件發(fā)生率高，故進(jìn)行介入治療前，應(yīng)全面合理的評(píng)估[12]。由于現(xiàn)有臨床試驗(yàn)中老年患者群代表性不足，針對(duì)目前指南在老年患者冠心病管理方面的知識(shí)缺口，AHA聯(lián)合ACC、美國(guó)老年病學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society，AGS)發(fā)布《老年人心血管病管理知識(shí)缺口的科學(xué)聲明》[13]建議：對(duì)老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，評(píng)價(jià)保守治療及積極治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，建立危險(xiǎn)評(píng)估工具從而篩查可從積極干預(yù)中獲益的老年患者；對(duì)初次接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)老年患者，對(duì)比DES與BMS的長(zhǎng)期預(yù)后；根據(jù)年齡相關(guān)的血小板、凝血功能的變化和不同疾病狀態(tài)，對(duì)比不同抗栓方案的療效、獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

4 心房顫動(dòng)(房顫)抗栓治療

房顫為增齡性疾病，房顫相關(guān)的血栓栓塞性疾病嚴(yán)重影響老年患者生存和生活質(zhì)量[14]。大量證據(jù)表明，老年房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增高，通過(guò)抗凝治療顯著獲益[15]。《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》[16]優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥(NOAC)用于房顫卒中預(yù)防，該指南建議冠心病合并房顫患者使用雙聯(lián)或三聯(lián)治療時(shí)，應(yīng)權(quán)衡冠狀動(dòng)脈缺血事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，盡量縮短治療時(shí)間。此外，部分研究探討房顫合并冠心病患者的治療策略選擇。聯(lián)合應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，尤其是高齡患者[17]。2016年AHA會(huì)上公布了PIONEER AF-PCI研究[18]，這項(xiàng)隨機(jī)、開放、對(duì)照、多中心研究納入2124例成年非瓣膜性房顫、曾進(jìn)行PCI術(shù)的患者，平均年齡69.9～70.4歲，其中年齡≥65歲患者占73.6%，年齡≥75歲患者占34.3%。在歷時(shí)12個(gè)月的隨機(jī)治療后結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的三聯(lián)治療[維生素K拮抗劑(VKA)+DAPT]相比，利伐沙班聯(lián)合P2Y12抑制藥或聯(lián)合DAPT治療臨床顯著出血風(fēng)險(xiǎn)降低，而心血管死亡/心肌梗死/卒中發(fā)生率無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于合并非瓣膜病性房顫、曾行PCI術(shù)的老年患者，利伐沙班聯(lián)合P2Y12抑制藥或聯(lián)合DAPT是可選擇的抗栓方案。

對(duì)于75歲甚至85歲以上的高齡患者，出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增高[19]，臨床研究證據(jù)有限，應(yīng)根據(jù)患者具體情況在密切監(jiān)測(cè)中謹(jǐn)慎確定和調(diào)整抗栓治療方案，不宜簡(jiǎn)單套用一般成年人的治療原則。AHA科學(xué)聲明建議評(píng)估現(xiàn)有栓塞及出血評(píng)分系統(tǒng)在老年患者中的價(jià)值，改良老年患者栓塞及出血并發(fā)癥預(yù)測(cè)模型，確定適合老年患者的抗凝標(biāo)準(zhǔn)[13]。

5 心力衰竭領(lǐng)域

增齡對(duì)心力衰竭的發(fā)生具有重要作用。血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)是近年來(lái)受到廣泛關(guān)注的新型抗心衰藥物。PARADIGM-HF試驗(yàn)[20]顯示，在經(jīng)嚴(yán)格篩選的心臟射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFrEF)患者中，復(fù)方制劑沙庫(kù)必曲/纈沙坦(LCZ696)97/103 mg、每日2次較依那普利10 mg、每日2次能顯著降低心力衰竭住院率、心血管死亡和全因死亡?！?016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[21]指出，對(duì)于經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、β阻滯藥和醛固酮受體拮抗劑(MRA)最佳治療仍有癥狀的HFrEF患者，推薦沙庫(kù)必曲/纈沙坦替代ACEI以進(jìn)一步降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，需要關(guān)注該藥的不良反應(yīng)，癥狀性低血壓在≥75歲的受試者中發(fā)生率高達(dá)18%，還需警惕該藥引起血管神經(jīng)性水腫以及加速淀粉樣物質(zhì)腦內(nèi)沉積的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于竇性心律、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)≤35%的癥狀性心力衰竭患者，當(dāng)有β阻滯藥使用禁忌或使用最大耐受劑量的β阻滯藥后靜息心率仍≥70 次/分時(shí)，指南推薦使用If通道阻滯劑伊伐布雷定以降低心力衰竭住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[21]。

2016年AHA發(fā)表了《AHA科學(xué)聲明：可能引起或加重心力衰竭的藥物》[22]，這些藥物包括抗炎鎮(zhèn)痛類、麻醉、降糖、抗心律失常、降壓、抗感染、抗癌、呼吸系統(tǒng)、草藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等在內(nèi)的21大類藥物。老年心力衰竭患者常合并多種慢性疾病，多種藥物同服。關(guān)注藥物之間的相互作用和藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全，對(duì)老年心力衰竭患者至關(guān)重要。

針對(duì)目前老年心衰領(lǐng)域的知識(shí)缺口，《AHA、ACC、AGS老年人心血管病管理知識(shí)缺口的科學(xué)聲明》[13]指出：未來(lái)需要通過(guò)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)及前瞻性研究數(shù)據(jù)，比較藥物治療、輔助裝置治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉及生活方式干預(yù)對(duì)老年心力衰竭患者預(yù)后的影響；研究心力衰竭與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性，尋找延緩認(rèn)知功能下降的干預(yù)措施。

6 心臟瓣膜病治療

老年患者的心臟瓣膜病，尤其是重度主動(dòng)脈瓣狹窄，一直是內(nèi)科治療的棘手問(wèn)題。在過(guò)去的幾年中，主動(dòng)脈疾病管理已由外科手術(shù)逐漸向經(jīng)導(dǎo)管治療轉(zhuǎn)變。既往PARTNER 1A研究[23]、PARTNER 1B研究[24]已證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)及不適合行外科手術(shù)換瓣治療(surgical aortic valve replacement, SAVR)患者中均具有良好的療效。ACC 2016年會(huì)宣布并同期于《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表的PARTNER 2A研究評(píng)估中?；颊呓邮躎AVR治療的臨床終點(diǎn)[25]，納入2032例中?；颊?，平均年齡(82.0±6.7)歲，在2年的隨訪中，TAVR治療組死亡率和卒中發(fā)生率均與SAVR相當(dāng)。GARY注冊(cè)研究[26]1年隨訪結(jié)果表明，接受TAVR治療的老年患者健康相關(guān)生活質(zhì)量提高，尤其體現(xiàn)在日?；顒?dòng)。TAVR未來(lái)可能成為老年重度主動(dòng)脈狹窄患者的重要治療選擇。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.009

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院老年病內(nèi)科

劉梅林，E-mail: meilinliu@hotmail.com

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2017-01-15)