經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤

鐘冬梅，張又紅，張 惠

（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲診斷中心，廣東 梅州 514031）

經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤

鐘冬梅，張又紅，張 惠

（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲診斷中心，廣東 梅州 514031）

目的：探討產(chǎn)前經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲在兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷中的臨床價(jià)值。方法：選取疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦58例為研究對(duì)象，產(chǎn)前均接受經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲檢查，將聯(lián)合檢查結(jié)果、單純經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后手術(shù)病理檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：產(chǎn)后證實(shí)兇險(xiǎn)型前置胎盤者45例，產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲確診37例，誤診2例，漏診6例，診斷符合率為82.22%；產(chǎn)前經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診43例，漏診2例，診斷符合率為95.56%，聯(lián)合檢查符合率顯著提高（P＜0.05）；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查診斷特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均顯著高于單純經(jīng)腹超聲檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲能有效提高兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性，降低誤診、漏診率，對(duì)臨床診治有重要指導(dǎo)作用。

前置胎盤；胎盤，侵入性；超聲檢查，多普勒，彩色

兇險(xiǎn)型前置胎盤屬嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，是指剖宮產(chǎn)史孕婦此次妊娠胎盤在原子宮切口處附著［1］。易引起產(chǎn)科大出血、子宮切除困難、凝血功能異常及多臟器、組織損傷，嚴(yán)重者可致死亡，具有極高危險(xiǎn)性。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷能有效指導(dǎo)臨床干預(yù)方案的制訂，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障孕婦生命安全，提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量。目前，臨床診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的方法較多，其中彩色多普勒超聲檢查是產(chǎn)前診斷的主要手段。本研究探討經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲在兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2016年6月我院收治的疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦58例，年齡23～44歲，平均（28.45±2.21）歲；孕期28～39周，平均（37.62±0.53）周；孕次2～6次，平均（2.95±0.41）次；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.31±0.42）次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9年，平均（4.21±1.04）年；產(chǎn)時(shí)出血量300～4 000 mL，平均（1 704.25±56.31）mL。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②單胎妊娠；③有剖宮產(chǎn)史；④此次妊娠胎盤在原子宮切口部位附著；⑤產(chǎn)前接受經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲檢查。排除多胎妊娠及胎盤形態(tài)異常者。

1.3 儀器與方法 所有患者產(chǎn)前均行彩色多普勒超聲檢查，選用GE Voluson E10及ALOKA-a-10及陰道容積探頭及腹部探頭，探頭頻率3～5 MHz。先行經(jīng)腹部檢查，再行經(jīng)陰道檢查。①經(jīng)腹部檢查：檢查前患者適度飲水充盈膀胱，取仰臥位。確定宮頸管內(nèi)口V字形特征，觀察宮頸內(nèi)口與胎盤及胎盤下緣位置相關(guān)性，測(cè)量胎盤組織同宮頸內(nèi)口距離，并仔細(xì)檢查血管分布及血流特點(diǎn)，記錄超聲圖像。②經(jīng)會(huì)陰部檢查：檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，充分暴露會(huì)陰，探頭涂消毒耦合劑，套避孕套，套外再次涂消毒耦合劑，在會(huì)陰部?jī)蓚?cè)大陰唇間放置探頭，完成矢狀切面相關(guān)掃查，后移動(dòng)探頭行多切面掃查，對(duì)宮頸內(nèi)口與胎盤關(guān)系、胎盤覆蓋區(qū)域、血管分布、血流特點(diǎn)、子宮肌層與胎盤關(guān)系等重點(diǎn)觀察，記錄超聲圖像。所有產(chǎn)婦均行產(chǎn)后手術(shù)病理檢驗(yàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮同膀胱壁高回聲線變薄、中斷或不規(guī)則，胎盤覆蓋處子宮肌層低回聲帶變薄或消失，胎盤基底或周圍血管分布顯著增多，且形態(tài)不規(guī)則，宮旁血管擴(kuò)張。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)率（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 58例中經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為兇險(xiǎn)型前置胎盤45例。產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲確診37例，誤診2例，漏診6例，診斷符合率為82.22%；產(chǎn)前經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診43例，漏診2例，診斷符合率為95.56%，聯(lián)合檢查符合率顯著提高（χ2=9.010，P＜0.05）。

2.2 2種檢查方式特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比單純經(jīng)腹超聲診斷特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為 91.30%（21/23）、86.05%（37/43）、94.87%（37/39）、77.78%（21/27），經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%（15/15）、95.56%（43/45）、100%（43/43）、88.24%（15/17），均顯著高于單純經(jīng)腹超聲檢查（χ2=9.096、5.416、5.265，均P＜0.05）。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤是產(chǎn)科危重病癥，相比于普通前置胎盤，前者出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血概率更高，對(duì)母嬰健康及生命安全有極大危害［3］。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)術(shù)及人工流產(chǎn)術(shù)增多，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。研究［4］表明，有反復(fù)人工流產(chǎn)史或3～4次剖宮產(chǎn)史者，胎盤前置及胎盤植入發(fā)生率高達(dá)67%。有剖宮產(chǎn)史婦女子宮切口處內(nèi)膜受損嚴(yán)重，子宮肌層明顯拉伸，瘢痕愈合不良，再次妊娠后胎盤絨毛易侵入肌層，出現(xiàn)前置胎盤及胎盤植入。兇險(xiǎn)型前置胎盤危險(xiǎn)性極高，因此需及時(shí)診斷。彩色多普勒超聲是目前診斷產(chǎn)前兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要方法［5］。孕20周時(shí)應(yīng)明確胎盤位置，彩色多普勒超聲準(zhǔn)確性及安全性較高，可作為前置胎盤產(chǎn)前篩查及診斷首選方法［6-7］。

兇險(xiǎn)型前置胎盤彩色多普勒超聲影像學(xué)特征包括［8］：①胎盤內(nèi)部及后方血流紊亂，且有渦旋形成；②胎盤附著處子宮肌層菲??；③胎盤異常增厚，后間隙消失。經(jīng)腹部超聲與經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤，其聲像圖各具特征，但目前臨床常兩者聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、視野寬廣、重復(fù)性強(qiáng)，除要求充盈膀胱外無(wú)需特殊準(zhǔn)備，在前置胎盤診斷中，還能對(duì)胎兒發(fā)育情況進(jìn)行觀察。但有研究［9-10］指出，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲在前置胎盤診斷中有一定局限性：①由于后置胎盤易受胎先露遮擋，導(dǎo)致前置部分顯像不佳，且孕婦腹部隆起，對(duì)超聲探頭下壓產(chǎn)生阻礙作用，從而影響定位準(zhǔn)確性；②經(jīng)腹部檢查易受下腹部瘢痕、腹壁較厚、胎先露等影響，使后壁胎盤不能清楚顯示；③膀胱過(guò)度充盈可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，而充盈不足，亦可導(dǎo)致胎盤下緣顯示不清，降低診斷準(zhǔn)確性。

經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲在前置胎盤診斷中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①檢查前無(wú)需充盈膀胱，能防止因膀胱過(guò)度充盈而造成的假陽(yáng)性；②探查時(shí)可避免胎先露、腹壁過(guò)厚等干擾因素，使顯像更清晰；③經(jīng)會(huì)陰檢查不接觸宮頸，操作簡(jiǎn)單，能清楚觀察宮頸內(nèi)口與胎盤關(guān)系。但其探查范圍較小，對(duì)較深目標(biāo)部位無(wú)法清晰顯示，且經(jīng)會(huì)陰檢查時(shí)，部分低置胎盤或邊緣性胎盤圖像位于圖像遠(yuǎn)場(chǎng)，可出現(xiàn)漏診。

經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲可兼顧兩者優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)不足，如經(jīng)會(huì)陰檢查可清晰觀察宮下段及宮頸部位，分辨宮頸內(nèi)口與胎盤間關(guān)系，而經(jīng)腹部超聲則探查范圍較廣等。曹麗萍等［11］對(duì)孕中期胎盤前置患者實(shí)施經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示診斷符合率達(dá)96%。另有報(bào)道［12］分別對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤行產(chǎn)前單純經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲檢查，其診斷符合率分別為83.3%與95.8%，進(jìn)一步證實(shí)2種超聲探查方式聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。本研究中，所有納入對(duì)象產(chǎn)前均行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲，其診斷符合率為95.56%，顯著高于單純經(jīng)腹超聲檢查（P＜0.05），與文獻(xiàn)［12］報(bào)道相符。與單純經(jīng)腹超聲診斷結(jié)果比較，聯(lián)合診斷的符合特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值等均明顯高于前者，說(shuō)明聯(lián)合檢查可明顯減少誤診、漏診，有效提高診斷準(zhǔn)確性。本組漏診2例，均為胎盤完全前置，產(chǎn)前超聲檢查時(shí)無(wú)顯著聲像圖改變，但剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)剖離困難。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤患者產(chǎn)前接受經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰彩色多普勒超聲檢查，可明顯提高診斷準(zhǔn)確性，避免誤診及漏診，具有較高臨床價(jià)值。但本研究仍有漏診病例，表明超聲檢查對(duì)小范圍粘連性胎盤診斷困難，且本研究納入樣本量少，還需更多大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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2016-08-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.028

鐘冬梅，E-mail：20303039@qq.com。