多發(fā)性骨髓瘤合并IAD 1例的護理并文獻復(fù)習(xí)

施潔 江錦芳

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部

護理研討

多發(fā)性骨髓瘤合并IAD 1例的護理并文獻復(fù)習(xí)

施潔 江錦芳

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部

目的 探討多發(fā)性骨髓瘤合并失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）的護理。方法 總結(jié)1例晚期多發(fā)性骨髓瘤合并IAD患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護理，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。結(jié)果 患者，男，35歲，因“胸背部疼痛10 d，并雙下肢感覺活動障礙4 d”入院。入院后診斷為多發(fā)性骨髓瘤，呼吸肌麻痹，雙側(cè)胸腔積液，陰囊部IAD（中度）；予以硼替佐米2mg、d1、d4、d8、d11+脂質(zhì)體多柔比星40mg，d1方案聯(lián)合化療及輸血、補蛋白、抗感染等對癥治療；應(yīng)用吸收性產(chǎn)品，及時清理污染皮膚；優(yōu)選三合一護理巾或透明保護膜等優(yōu)勢產(chǎn)品并定期評估，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 針對性地為患者提供個體化護理方案，可以降低IAD的發(fā)生和提高護理效果。

多發(fā)性骨髓瘤；失禁相關(guān)性皮炎；預(yù)防；護理；文獻復(fù)習(xí)

失禁相關(guān)性皮炎（incontinenceassociated dermatitis，IAD）是潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎［1］。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種常見的惡性漿細胞增生性疾病，臨床表現(xiàn)為雙下肢肌力減退、感覺異常或截癱，需要長期臥床［2］。由于癌痛、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等因素，特別是手術(shù)或放化療后，皮膚抵抗力下降，IAD的發(fā)生風(fēng)險愈發(fā)增加。如何通過護理降低MM患者IAD的發(fā)生值得臨床工作者深入探討。本文報道1例MM合并IAD的護理并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，旨在為今后的護理實踐提供幫助。

1 臨床資料

患者，男，35歲，因“胸背部疼痛10 d，并雙下肢感覺活動障礙4 d”，于3個月前入住我院骨軟組織外科，后轉(zhuǎn)入我科進一步治療?；颊?年前步態(tài)不穩(wěn)，4個月前出現(xiàn)陰囊腫大，無疼痛、發(fā)熱，至外院就診（具體診療經(jīng)過不詳），出院后自服中藥治療（具體不詳），陰囊腫大有所好轉(zhuǎn)，生活能自理。入院查體：心肺聽診未見異常，神志清，精神尚可，大小便失禁，被動體位；上肢感覺乏力，活動可；平乳頭上1橫指以下觸覺、痛覺消失，下肢肌力0級；陰毛男性分布，發(fā)育正常，陰囊腫大，大小約15 cm×10 cm，內(nèi)未觸及明顯腫物，表面可見表皮脫落，皮下組織外露，局部紅腫，滲液明顯，可見明顯膿性分泌物，范圍約5 cm×3 cm；左下肢輕度凹陷性水腫，右下肢肌肉萎縮。護理評估：BMI 17.8，會陰皮膚評估量表（PAT）評分為10分。輔助檢查：3個月前外院查胸片提示：左側(cè)胸膜增厚，并少量胸腔積液；胸椎正側(cè)位示腰椎骨質(zhì)增生（輕度）。B超：左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸腔少量積液。外院病理：漿細胞癌。免疫組化：癌細胞表達CD20（-），CD3（-），CD138（+），K167（+30%）；免疫球蛋白定量檢測：IgG 37.10 g/L，游離輕鏈FKAP 49mg/L。入院后查肝腎功能：白蛋白25.6 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68 U/L。凝血酶原時間14.9 s。血常規(guī)檢查：紅細胞2.22×1012/L，血紅蛋白68g/L，血小板96×109/L。胸正側(cè)位：雙肺炎癥可能性大；左側(cè)少量胸腔積液伴胸膜增厚。骨ECT：右側(cè)第7后肋骨代謝活躍（性質(zhì)待定）；受累部位可見蟲噬狀、穿鑿狀骨質(zhì)破壞，部分病灶呈溶骨性改變。最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ISS分期：玉期，R-ISS分期：Ⅲ期），呼吸肌麻痹，雙側(cè)胸腔積液，陰囊部IAD（中度）。

診療經(jīng)過：入院后已在我院重癥醫(yī)學(xué)科完成玉期VAD方案化療（長春新堿2 mg，d1+多柔比星脂質(zhì)體40 mg，d1+地塞米松20 mg，d1～4），轉(zhuǎn)入我科后予靜脈營養(yǎng)，輸血、補充人血白蛋白、電解質(zhì)；患者呼吸功能逐漸改善，但反復(fù)發(fā)熱，考慮患者存在肺部感染和呼吸肌麻痹，予以抗感染治療和密切關(guān)注患者有無胸悶、呼吸困難癥狀及胸腔積液量。因患者為多發(fā)性骨髓瘤，予以唑來膦酸鈉護骨治療，以硼替佐米2mg，d1、d4、d8、d11+脂質(zhì)體多柔比星40 mg，d1聯(lián)合化療，癥狀有所好轉(zhuǎn)；陰囊部中度IAD，按失禁性皮炎護理三部曲進行預(yù)防護理，具體措施如下：⑴清洗：每次大小便后或定時（6 h左右）對患者會陰部皮膚進行清洗。移除臟物后以溫水清洗，要求動作輕柔，禁止用力摩擦，盡量使用輕拍式清洗或沖洗。選擇一次性無紡巾配合pH平衡的皮膚清潔劑清洗皮膚，優(yōu)選三效合一失禁護理濕巾。⑵潤膚：清洗后選擇適當(dāng)?shù)臐櫮w產(chǎn)品輕柔外涂會陰部皮膚，如賽膚潤、甘油等，從而增加皮膚油脂，保持皮膚濕潤。⑶隔離保護：對接觸到或可能接觸到尿液/糞便的所有皮膚使用皮膚保護劑，包括已發(fā)生IAD的陰囊部。常用的皮膚保護劑有油膏類（如二甲基硅油、氧化鋅）及液體狀的丙烯酸酯，優(yōu)選成品Cavilon透明保護膜等產(chǎn)品并定期評估。必要時輔以輔助用具，如改良型成人紙尿褲、留置尿管、尿袋、糞袋等。3 d后復(fù)評，局部皮膚較干燥，滲液減少，無膿性分泌物，PAT評分為9分，屬中度IAD。1周后復(fù)評，局部皮膚傷口明顯縮小至3 cm×1.5 cm，傷口轉(zhuǎn)粉紅，表面干燥無滲液，期間未發(fā)生真菌性感染；后評估患者病情平穩(wěn)，暫時予以辦理出院，囑家屬出院后注意患者陰囊部IAD的護理，并定期隨訪。

2 討論

IAD主要風(fēng)險因素包括：大便失禁（腹瀉/成形便）、雙重失禁（大小便）、尿失禁；頻繁性失禁發(fā)作（尤其是水樣便）；使用封閉性產(chǎn)品；皮膚狀況差（如由于衰老、使用類固醇、糖尿病等）、移動能力受限、認知意識下降、個人衛(wèi)生無法自理、疼痛、發(fā)熱、使用抗生素、免疫抑制劑、營養(yǎng)狀況差等個人因素。本例患者因脊髓壓迫出現(xiàn)截癱，導(dǎo)致尿便雙失禁，需長期臥床，加之癌痛、化療后發(fā)熱、使用抗生素等致使陰囊部發(fā)生IAD。

全球IAD專家小組在2015年最佳實踐原則［3］中指出，IAD的發(fā)生表示皮膚的正常屏障功能中斷而引發(fā)炎癥。其主要機制是皮膚水分過多和pH值升高；與單獨的尿失禁患者相比，大便失禁伴或不伴尿失禁患者患IAD的風(fēng)險更高，糞便可作為皮膚的直接化學(xué)刺激物，而稀便更增加了發(fā)生IAD的風(fēng)險和嚴重程度，失禁處理不當(dāng)可導(dǎo)致IAD。例如由于未經(jīng)常更換失禁產(chǎn)品或清潔不夠而長時間暴露于尿液和糞便中；厚實的封閉性護膚產(chǎn)品可能限制吸收性失禁產(chǎn)品對液體的吸收，從而導(dǎo)致角質(zhì)層水分過多；用水和肥皂頻繁清洗皮膚會損害角化細胞、消除脂質(zhì)、增加干燥度和產(chǎn)生摩擦，因而對皮膚屏障功能有損害；激進的清洗方法（如使用常規(guī)毛巾）可能擦傷皮膚等。針對本例晚期惡性腫瘤患者的自身狀況及皮膚情況，適當(dāng)應(yīng)用改良型的吸收產(chǎn)品、禁止使用肥皂水清洗皮膚、及時清理污染皮膚及選擇一次性無紡布配合pH平衡的皮膚清潔劑進行皮膚清洗，使皮膚與污染物及時隔離，保持皮膚良好功能，有效預(yù)防已發(fā)生部位IAD加重和其他部位IAD的發(fā)生。

國內(nèi)外關(guān)于IAD預(yù)防與護理相關(guān)措施的文獻層出不窮，但質(zhì)量高低有待考證。計算機全面檢索National Guideline Clearing-house（NGC）、Cochrane Library（包括DARE、CDSR、CCTR）、JBI、MEDLINE、PubMed、CBM及知網(wǎng)，時限均為2006～2016年。檢索詞包括“Incontinence associated dermatitis”“Incontinence dermatitis”“Perineal dermatitis”and“Nursing”or“Prevention”；及“失禁相關(guān)性皮炎”和“預(yù)防與護理”。共復(fù)習(xí)文獻52篇，復(fù)篩后選取能為護理此例患者IAD提供高質(zhì)量循證證據(jù)的9篇，包括臨床實踐指南3篇［4-6］、專家意見1篇［3］、SR 3篇［7-9］和RCT 2篇［10-11］。其中RCT表明，護理頻次也是IAD發(fā)生的影響因素之一。Conley等［10］對99例存在IAD風(fēng)險的患者進行了隨機對照試驗，干預(yù)組和對照組分別接受6 h和12 h護理方案，結(jié)果顯示干預(yù)組IAD發(fā)生率及評分均明顯低于對照組。解薇等［7］對成人IAD預(yù)防措施效果進行系統(tǒng)評價，共納入11項研究（n=937），其中5篇文獻推薦使用pH平衡的免洗型皮膚清潔劑，較普通中性肥皂水能更有效降低IAD發(fā)生率。

三合一失禁護理濕巾是一種包含3%甲硅油配方的柔軟、濕潤的毛巾，具有清潔、保濕和防護性能。Beeckman等［11］在11個護理之家進行一個為期120 d的隨機對照試驗，464名患者接受評估，最終納入141例患者隨機分為試驗組和對照組，分別采用三合一失禁護理濕巾與中性肥皂水護理。結(jié)果顯示試驗組IAD發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.001）。表明三合一失禁護理濕巾對預(yù)防和護理IAD有效。

Guest等［9］納入6項臨床研究（n=1563）進行系統(tǒng)評價，以評價Cavilon透明保護膜較其他護理產(chǎn)品預(yù)防及護理IAD的療效與費用。結(jié)果顯示：Cavilon透明保護膜相比氧化鋅油等護理產(chǎn)品能更有效預(yù)防IAD；在保護皮膚創(chuàng)面方面也有效，但臨床療效差異不顯著。在費用對比上Cavilon透明保護膜更劃算，還能節(jié)約護理時間。表明Cavilon透明保護膜在臨床療效和成本效益上有潛在發(fā)展空間，但仍需大量研究證據(jù)加以支持。

Doughty等［6］根據(jù)指南推薦選擇pH平衡的皮膚清潔劑（pH值為5.5～6.0）；免沖洗皮膚清潔劑優(yōu)于干毛巾；使用柔軟的無紡布以盡量減少摩擦損傷；建議日常使用保濕劑取代細胞間脂質(zhì)，從而增強皮膚保濕屏障功能；推薦使用結(jié)合清洗、保濕及皮膚保護功能的皮膚保護劑或一次性無紡巾預(yù)防和護理IAD，尤其是皮膚缺失者?？拐婢a(chǎn)品只有出現(xiàn)皮膚真菌性皮疹時使用，不推薦用以護理常規(guī)IAD；如使用得當(dāng)，吸收性產(chǎn)品可能有助于預(yù)防IAD。但吸收性或失禁控制設(shè)備可能讓皮膚表面處于潮濕狀態(tài)，加劇浸漬，尤其在這些設(shè)備有塑料背襯情況下，應(yīng)謹慎使用［7］。既定情況下，尿液或糞便可以通過留置裝置，如導(dǎo)尿管或留置糞便轉(zhuǎn)移系統(tǒng)從皮膚移除。

IAD在腫瘤癱瘓患者中發(fā)生率較高，預(yù)后較差，護理難度大，需較長的護理周期。此例患者目前結(jié)束治療1周余，化療后恢復(fù)較差，但陰囊部IAD基本愈合，但隨訪觀察時間稍短，有待進一步隨訪。

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［2016-10-17收稿］［2017-01-25修回］［編輯 江德吉］

R733.3

A

1674-5671（2017）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.02.16