缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療

王春 張磊 谷天祥 師恩祎 張玉海 房勤 喻磊

臨床研究

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療

王春 張磊 谷天祥 師恩祎 張玉海 房勤 喻磊

目的 分析總結(jié)單中心外科治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析279例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料，平均年齡（59.2±7.4）歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)141例、Ⅲ級(jí)117例、Ⅳ級(jí)21例；左室舒末內(nèi)徑57~91 mm，左室射血分?jǐn)?shù)20%~59%；二尖瓣返流程度：中度156例、中-重度75例、重度48例；冠脈造影結(jié)果三支病變240例，兩支病變30例，單支病變9例。結(jié)果 二尖瓣成形術(shù)224例，術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）示無(wú)返流152例，微量返流43例，微量-輕度21例，輕度8例。二尖瓣置換術(shù)55例，IABP輔助37例。冠狀動(dòng)脈旁路移植遠(yuǎn)端吻合口（3.6±0.5）個(gè)。手術(shù)死亡13例，死亡率4.7%（13/279）。出院時(shí)左室舒末內(nèi)徑46~86 mm，左室射血分?jǐn)?shù)20%~62%。二尖瓣無(wú)返流232例，微量26例，輕度12例，輕-中度7例，中度2例。結(jié)論 外科治療冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全可獲得滿意的治療效果，尤其是射血分?jǐn)?shù)降低、左心增大、心力衰竭的患者，獲益更大。

缺血性心臟?。?外科治療； 二尖瓣關(guān)閉不全； 成形術(shù)

心肌梗死后合并二尖瓣關(guān)閉不全患者遠(yuǎn)期心力衰竭發(fā)生率和死亡率明顯增高。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行二尖瓣手術(shù)可提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，但是在手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等方面尚存在一定分歧。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2014年12月279例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受了冠脈旁路移植術(shù)同期二尖瓣手術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

回顧性分析總結(jié)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2014年12月279例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料及外科手術(shù)情況，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。男性193例，女性86例，年齡31~78（59.2±7.4）歲。合并高血壓204例、糖尿病191例、高脂血癥173例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）58例、外周血管病66例、腎功能不全49例、腦梗死32例。心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)141例、Ⅲ級(jí)117例、Ⅳ級(jí)21例。左室舒末內(nèi)徑 57~91（62.8±8.6）mm，左室射血分?jǐn)?shù)20%~59%（43.5±3.7）%。二尖瓣返流程度：中度156例、中-重度75例、重度48例。冠脈造影結(jié)果三支病變240例、兩支病變30例、單支病變9例。

2 結(jié)果

二尖瓣成形術(shù)224例，所有病例均應(yīng)用人工瓣環(huán)，Duran環(huán)39例，Physio環(huán)77例，Saddle環(huán)108例，瓣環(huán)直徑26~32 mm。其中單純環(huán)縮術(shù)172例，人工腱索植入37例，瓣葉加寬24例（前葉10例、后葉14例），交聯(lián)縫合16例，基底部腱索切斷7例，Sliding技術(shù)9例。術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查示微量返流43例，微量-輕度21例，輕度8例。二尖瓣置換術(shù)55例，其中進(jìn)口機(jī)械瓣置換25例，進(jìn)口生物瓣置換30例。體外循環(huán)時(shí)間（98.3±27.1）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（74.9±12.3）min，IABP輔助37例。冠狀動(dòng)脈旁路移植遠(yuǎn)端吻合口（3.6±0.5）個(gè)，其中動(dòng)脈橋吻合口270個(gè)、靜脈橋吻合口735個(gè)。手術(shù)死亡13例（9例低心排、3例多器官功能衰竭、1例重癥感染），死亡率4.7%（13/279）。出院時(shí)左室舒末內(nèi)徑 46~86（57.1±9.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù) 20%~62%（44.1±5.6）%。二尖瓣無(wú)返流 232例，微量26例，輕度12例，輕-中度7例，中度2例。

3 討論

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是一個(gè)復(fù)雜多因素影響的疾病，早期源于左室壁而繼發(fā)瓣膜的病變。其主要的病理生理機(jī)制包括缺血導(dǎo)致左室重構(gòu)和乳頭肌移位，出現(xiàn)瓣葉拴拽、二尖瓣瓣環(huán)改變、左室收縮非同步化以及乳頭肌功能不全[1]。充分認(rèn)識(shí)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的復(fù)雜機(jī)制并個(gè)體化選擇手術(shù)方案，可獲得臨床滿意的治療效果。我中心自2006年1月至2014年12月為279例缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者行二尖瓣置換術(shù)55例，二尖瓣成形術(shù)224例。早期瓣膜置換比例很高，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，成形比例越來(lái)越高。對(duì)復(fù)雜病例除采用成形環(huán)以外，同時(shí)應(yīng)用人工腱索、瓣葉加寬、基底部腱索切斷等多項(xiàng)技術(shù)。

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全在心肌梗死患者中發(fā)生率高達(dá)40%。與心梗后無(wú)二尖瓣返流的患者相比，僅僅是輕度返流也是預(yù)后不良的標(biāo)志，發(fā)生充血性失代償心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[2]。心梗后5年內(nèi)心衰發(fā)生率為18%，無(wú)事件存活率為69%，而合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，5年內(nèi)心衰發(fā)生率為53%，無(wú)事件存活率僅為30%。左室增大伴輕度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者5年累計(jì)生存率不足70%，而不伴有二尖瓣關(guān)閉不全的患者5年累計(jì)生存率達(dá)90%。SAVE試驗(yàn)研究[3]中727例急性心肌梗死的患者，3.5年的隨訪期間，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，19.4%的患者合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全。在射血分?jǐn)?shù)相似的情況下，存在缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者與無(wú)二尖瓣關(guān)閉不全的患者相比較，左室收縮末期和舒張末期容積明顯增大，左室呈球形，死亡率更高（29%比12%），心力衰竭的發(fā)生率更高（24%比16%），復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率高達(dá)47%。因此，對(duì)于冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者，應(yīng)在完全再血管化的基礎(chǔ)上，積極處理二尖瓣關(guān)閉不全，對(duì)提高遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量非常重要。本組病例三支病變240例，兩支病變30例，單支病變9例，冠狀動(dòng)脈旁路移植遠(yuǎn)端吻合口（3.6±0.5）個(gè)，達(dá)到完全再血管化治療，全部進(jìn)行二尖瓣處理。術(shù)后二尖瓣無(wú)返流232例，微量26例，輕度12例，輕-中度7例，中度2例，手術(shù)死亡率4.7%，與常規(guī)冠心病合并二尖瓣病變的手術(shù)效果一致。

目前尚沒(méi)有一致意見(jiàn)的外科治療方法，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療方法主要包括單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期二尖瓣成形以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期二尖瓣置換術(shù)等。在充分理解二尖瓣結(jié)構(gòu)和左心室功能改變的病理生理基礎(chǔ)上，選擇個(gè)體化治療策略和方法，具有重要的臨床意義。

二尖瓣成形術(shù)術(shù)后無(wú)需抗凝，保留了瓣下結(jié)構(gòu)，有利于左心室功能恢復(fù)，具有更高的預(yù)期生活質(zhì)量，受到越來(lái)越多醫(yī)生的關(guān)注。成形技術(shù)包括環(huán)縮術(shù)、人工腱索植入技術(shù)、瓣葉加寬、基底部腱索切斷技術(shù)以及乳頭肌懸吊技術(shù)等。目前在缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療中應(yīng)用最廣泛的外科手術(shù)術(shù)式是二尖瓣環(huán)縮術(shù)。1995年，Bolling等[4]率先應(yīng)用二尖瓣環(huán)縮術(shù)治療擴(kuò)張型心肌病，獲得滿意療效。

但是單純二尖瓣環(huán)縮術(shù)返流復(fù)發(fā)率較高是此項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后6個(gè)月時(shí)返流的復(fù)發(fā)率可達(dá)30%[5]，4年累計(jì)的復(fù)發(fā)率高達(dá)72%[6]。由于單純環(huán)縮術(shù)的返流復(fù)發(fā)率較高，一些研究結(jié)果并不積極推薦二尖瓣成形，而選擇二尖瓣置換，也比較符合“好的瓣膜成形優(yōu)于瓣膜置換，而壞的瓣膜成形絕對(duì)差于瓣膜置換”這樣的臨床經(jīng)驗(yàn)。Magne等[7]對(duì)370例患者的研究顯示，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的患者二尖瓣成形與二尖瓣置換的6年生存率并無(wú)差異。新近研究顯示，針對(duì)左室內(nèi)機(jī)械張力的變化，二尖瓣同時(shí)發(fā)生一些適應(yīng)性改變，但是這些改變并未完全阻止二尖瓣對(duì)合不良，所以在環(huán)縮術(shù)的基礎(chǔ)上還需要采取其他成形技術(shù)，達(dá)到最佳成形效果。在瓣環(huán)選擇上已經(jīng)放棄軟環(huán)、半環(huán)，選擇全環(huán)、硬環(huán)，更接近二尖瓣環(huán)立體結(jié)構(gòu)的硬環(huán)，可獲得更好的治療效果。本組病例中二尖瓣成形術(shù)224例，所有病例均應(yīng)用人工瓣環(huán)，Duran環(huán)39例，Physio環(huán)77例，Saddle環(huán)108例，瓣環(huán)直徑26～32 mm。Duran環(huán)僅在早期病例應(yīng)用，目前已經(jīng)全部選用立體硬環(huán)。同時(shí)應(yīng)用人工腱索植入37例，瓣葉加寬24例（前葉10例、后葉14例），交聯(lián)縫合16例，基底部腱索切斷7例，Sliding技術(shù)9例。術(shù)后即刻TEE檢查示微量返流43例，微量-輕度21例，輕度8例，達(dá)到理想的成形效果。

綜上所述，隨著外科技術(shù)、圍術(shù)期處理、麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理機(jī)制深入的理解，手術(shù)治療冠心病合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全可獲得滿意的治療效果，手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥率以及遠(yuǎn)期存活與重癥冠心病單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相似，尤其是射血分?jǐn)?shù)降低、左心增大、心力衰竭的患者，獲益更大。

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Surgical treatment for ischemic mitral valve regurgitation

WANG Chun，ZHANG Lei，GU Tian-xiang，et al.Department of Cardiac Surgery，the First Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

GU Tian-xiang，E－mail：cmugtx@sina.com

ObjectiveThe purpose of this paper is to review the single center′s surgical experience intreatment of ischemic mitral regurgitation.MethodsRetrospective analysis of 279 patients with ischemic mitral regurgitation.The mean age was（59.2±7.4）years.Heart function classⅡ 141 cases，classⅢ 117 cases，classⅣ21 cases.Left ventricular end diastolic diameter 57-91 mm，left ventricular ejection fraction 20%-59%.The severity of mitral regurgitation：moderate in 156 cases，moderate to sever in 75 cases，48 cases were severe.The results of coronary angiography：three-vessel lesions in 240 cases，30 cases with two vessel lesions，9 patients with single vessel disease.ResultsMitral valve repair in 224 cases，and postoperatively immediate TEE examination revealed no regurgitation in 152 cases，trace in 43 cases，21 cases of trace to mild and 8 cases of mild.Mitral valve replacement was performed in 55 cases.IABP assisted in 37 cases.The mean number of distal anastomosis was 3.6±0.5.13 cases died and the mortality rate was 4.7%（13/279）.The left ventricular end diastolic diameter was 46-86 mm，and left ventricular ejection fraction 20%-62%at discharge.232 cases without regurgitation，trace in 26 cases，12 cases of mild，mild to moderate in 7 cases and moderate in 2 cases.ConclusionSurgical treatment for ischemic mitral regurgitation could obtain satisfactory outcomes with greater benefit especially for the patients with reduced ejection fraction，left heart enlargement，or heart failure.

Ischemic heart disease； Surgical treatment； Mitral regurgitation； Mitral valve repair

110001 遼寧省沈陽(yáng)市，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科

谷天祥，E-mail：cmugtx@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.018

R654.2

B

1672-5301（2017）04-0361-03

2016-08-18）