手術(shù)室規(guī)范化管理在兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用

張 薇 王 軍 陳 紅 李 梅

·臨床護(hù)理·

手術(shù)室護(hù)理

手術(shù)室規(guī)范化管理在兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用

The standardized management of the operating room when conducting extremely dangerous placenta precvia operations

張 薇 王 軍 陳 紅 李 梅

通過(guò)對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)的規(guī)范化管理，包括規(guī)范術(shù)前患者、儀器、藥品及參與手術(shù)多學(xué)科人員的管理，保證了搶救工作的有效、順利進(jìn)行，提高了多學(xué)科人員的協(xié)調(diào)能力和工作效率，提高了兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)的搶救成功率和患者滿意度。

手術(shù)室；前置胎盤；出血；規(guī)范化管理

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率逐年攀升。1993年，Chattopadhyay 等[1]首次報(bào)道并定義兇險(xiǎn)型前置胎盤:前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者。目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤[2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤植入和胎盤粘連發(fā)生率是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血的主要原因之一，因出血兇險(xiǎn)、發(fā)生率高，臨床上易導(dǎo)致患者失血性休克、多器官衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[3]。因疾病危、急、重的特點(diǎn)，術(shù)中各類搶救管道、儀器設(shè)備、藥品和血液制品種類繁多，手術(shù)過(guò)程需多學(xué)科人員共同參與合作，不僅增加了臨床管理工作的難度，而且會(huì)因臨床搶救過(guò)程中一個(gè)環(huán)節(jié)的處理不當(dāng)，危及產(chǎn)婦及新生兒的生命安全?？偨Y(jié)我科手術(shù)中應(yīng)用規(guī)范化管理的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范工作流程，降低了搶救風(fēng)險(xiǎn)，提高了搶救效率和手術(shù)成功率。報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年9月-2016年12月在我科因兇險(xiǎn)型前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù)的150例產(chǎn)婦，年齡28～37歲，孕周36+3～38+5周，文化程度：小學(xué)及以下29例，初中68例，高中及中專41例，大學(xué)及以上12例。通過(guò)術(shù)前、術(shù)中的規(guī)范化管理，提高了患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度。

2 手術(shù)室規(guī)范化管理

2.1 術(shù)前管理

2.1.1 手術(shù)間的準(zhǔn)備

接到手術(shù)通知，提前進(jìn)行手術(shù)間的準(zhǔn)備工作。保證手術(shù)間溫度22～24℃、濕度60%～70%。

2.1.2 手術(shù)室人員的準(zhǔn)備

①巡回護(hù)士1～2人，在手術(shù)室工作年限15～20年。②器械護(hù)士1人，在手術(shù)室工作年限5～10年。

2.1.3 手術(shù)床的準(zhǔn)備

分別取3塊包布(規(guī)格130cm×130cm)平鋪于手術(shù)床與兩側(cè)腿板下折處。

2.1.4 新生兒復(fù)溫臺(tái)的準(zhǔn)備

提前30 min開(kāi)啟復(fù)溫臺(tái)，將新生兒包被平鋪于復(fù)溫臺(tái)上預(yù)熱，避免新生兒娩出后發(fā)生低體溫[4]。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 手術(shù)體位的管理

兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤植入率高達(dá)20%～40%，并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加而遞增，2次或2次以上剖宮產(chǎn)后其概率可高達(dá)59.2%[5]。胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后大出血的主要原因之一。而臨床中針對(duì)子宮大出血等并發(fā)癥，通常首選保守的手術(shù)方法治療，如：宮腔填塞、Bakri球囊植入[6]、子宮下段縫合術(shù)[7]等。兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)體位提倡采用人字位[8]，為提高手術(shù)體位的舒適性及適用性，我們將手術(shù)體位改良為大字體位，即產(chǎn)婦仰臥，臀部整體下移，產(chǎn)婦坐骨結(jié)節(jié)距手術(shù)床的腿板下折處5cm，兩腿分開(kāi)<30°，分別以包布包繞，約束帶固定于膝關(guān)節(jié)上方3～5cm，松緊度以能順利通過(guò)成人手指為宜。將產(chǎn)婦兩側(cè)上肢置于擱手架上，外展<90°。采用大字體位具有以下優(yōu)點(diǎn)：①大字體位患者臀部位于手術(shù)床腿板下折處，雙腿分開(kāi)，在術(shù)中大出血需陰道宮腔填塞操作的情況下，避免了因體位的安置不當(dāng)需術(shù)中更換體位引起患者血壓、呼吸功能下降，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加；②因腹部手術(shù)和會(huì)陰部手術(shù)聯(lián)合消毒鋪巾的要求，減少了術(shù)中反復(fù)進(jìn)行消毒鋪巾的操作，也減少了手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者的手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)；③術(shù)前消毒鋪巾后，在患者會(huì)陰處給予3M無(wú)菌切口粘貼膜(45cm×45cm)[9]進(jìn)行粘貼，便于在術(shù)中及時(shí)、精準(zhǔn)地核算陰道出血量，便于麻醉師和手術(shù)醫(yī)生及時(shí)掌控患者的手術(shù)狀況，利于手術(shù)方式的選擇；④術(shù)中發(fā)生大出血，進(jìn)行經(jīng)陰道填塞操作(Bakri球囊植入)時(shí)，大字體位便于手術(shù)臺(tái)上和陰道操作同時(shí)進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)術(shù)中患者子宮出血情況及時(shí)調(diào)整治療方案，減少手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)間，提高患者的手術(shù)安全和存活率[10]。

2.2.2 各類管道、線路的規(guī)范管理

①靜脈通道的管理。取16G留置針于患者左手肘正中及右手橈部建立2組靜脈通道，分別妥善固定[11]。②動(dòng)脈置管的管理。根據(jù)病情需要，通常選取左手橈動(dòng)脈行動(dòng)脈置管，便于術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓及進(jìn)行血?dú)夥治?。③髂?nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管的管理。剖宮產(chǎn)手術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管可顯著減少術(shù)中出血量和輸血量[12]。術(shù)前將管道固定在手術(shù)床尾左側(cè)，便于術(shù)中注水操作。④負(fù)極板的管理。選取產(chǎn)婦右側(cè)上臂肱二頭肌處粘貼負(fù)極板，便于術(shù)中胎兒娩出后手術(shù)野止血。⑤咽溫探頭的管理。因預(yù)防術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前常規(guī)放置咽溫探頭，便于術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)。

2.2.3 儀器放置的規(guī)范管理

麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)設(shè)備和微量泵放置在患者頭部右上側(cè)，便于麻醉師觀察及調(diào)節(jié)參數(shù)和麻醉用藥劑量；吸引器、電刀、自體血回輸機(jī)和雙層器械臺(tái)依次放置在患者右側(cè)，便于管道的管理[13]及術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士的操作，輸血加溫器、暖風(fēng)機(jī)放置在患者左側(cè)，便于術(shù)中持續(xù)加溫和根據(jù)監(jiān)測(cè)的體溫?cái)?shù)值進(jìn)行調(diào)節(jié)，預(yù)防患者低體溫[14]等并發(fā)癥的發(fā)生；新生兒復(fù)溫臺(tái)放置于患者右側(cè)，便于術(shù)中胎兒娩出后，手術(shù)醫(yī)生與助產(chǎn)士之間胎兒傳遞；新生兒搶救所需的吸引器和氧氣裝置放置在復(fù)溫臺(tái)的右前方，便于助產(chǎn)士進(jìn)行新生兒暢通呼吸道等操作。

2.2.4 多學(xué)科人員站位的規(guī)范管理

①針對(duì)手術(shù)站位的設(shè)計(jì)：麻醉師位于患者頭側(cè)，便于觀察病情、氣管插管和麻醉用藥的管理；主刀醫(yī)生及器械護(hù)士位于患者右側(cè)，便于手術(shù)的開(kāi)展和配合；手術(shù)第一助手和第二助手分別位于患者的左側(cè)，便于協(xié)助主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)；手術(shù)第三助手位于患者兩腿之間，便于進(jìn)行經(jīng)陰道的止血操作。②針對(duì)新生兒搶救站位的設(shè)計(jì)：麻醉師位于新生兒頭側(cè)，便于給氧及進(jìn)行緊急氣管插管；助產(chǎn)士位于新生兒腳側(cè)，便于清理呼吸道；新生兒科醫(yī)生位于助產(chǎn)士右側(cè)，便于觀察病情和協(xié)助搶救工作。③針對(duì)手術(shù)輔助人員站位設(shè)計(jì)：自體血回輸人員站在患者右側(cè)，便于自體血回輸機(jī)的管理和血液的洗滌和過(guò)濾工作；放射科人員站在患者的左側(cè)下肢處，便于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管的管理和根據(jù)術(shù)中出血情況進(jìn)行止血操作；巡回護(hù)士站在患者左側(cè)，便于協(xié)助麻醉師用藥和輸血的管理。

2.2.5 各類藥品、血液制品分類放置的規(guī)范管理

①準(zhǔn)備2個(gè)治療車置于手術(shù)床的左側(cè)，分別放置藥品和血液制品。②術(shù)中使用的搶救藥品和縮宮素等藥品需標(biāo)簽醒目、分類放置，用后保留安瓿[15]，以便核對(duì)、記錄。③術(shù)中使用的液體和血液制品分類放置，進(jìn)行輸液、輸血操作時(shí)嚴(yán)格、規(guī)范執(zhí)行查對(duì)制度，按要求保留空血袋，以便記錄和統(tǒng)計(jì)。

3 小結(jié)

手術(shù)室規(guī)范化管理在兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用，規(guī)避了傳統(tǒng)搶救工作雜、亂和醫(yī)療事故發(fā)生率高的問(wèn)題。針對(duì)患者病情，術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作、相關(guān)科室間的提前聯(lián)系與溝通、術(shù)中各學(xué)科人員的分工協(xié)作[16]及手術(shù)間各類搶救工作的統(tǒng)籌安排和井然有序的進(jìn)行，保障了患者的手術(shù)安全，提高了手術(shù)成功率、患者及新生兒的存活率和患者的滿意度。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

張薇，E-mail:23629983@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.020

2017-04-24)