胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像學(xué)分析

劉文平 崔 鳳

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的影像學(xué)分析

劉文平 崔 鳳

目的 探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，提高該病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT、MRI表現(xiàn)（包括腫塊部位、大小、形態(tài)、密度及信號(hào)特點(diǎn)）及臨床病理資料。其中8例接受CT平掃及增強(qiáng)檢查，另外4例接受MRI平掃（包括T1WI，T2WI，DWI）及T1WI增強(qiáng)檢查。結(jié)果 12例病變均為單發(fā)，男1例，女11例。腫塊邊緣光整，最長徑約4～15cm，位于胰頭5例（41.7%），胰體部2例（16.7%），胰體尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%）。7例CT平掃表現(xiàn)為圓形、類圓形囊實(shí)性腫塊，其中囊成分為主2例，實(shí)性成分為主1例，囊實(shí)相間型4例，1例CT平掃表現(xiàn)為類圓形囊性腫塊，其內(nèi)見多發(fā)分隔，4例腫塊包膜見蛋殼樣及弧形鈣化，瘤內(nèi)分隔見散在高密度鈣化灶。4例MRI平掃均為類圓形囊實(shí)性腫塊，在T1WI及T2WI上均呈混雜信號(hào)影；實(shí)性成分T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI上呈稍高信號(hào)，其中1例囊性灶內(nèi)見出血，T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)，另3例囊性灶T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，包膜在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。CT及MRI增強(qiáng)掃描后，實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，各期均低于正常胰腺強(qiáng)化值，囊性部分未見強(qiáng)化，腫塊包膜及瘤內(nèi)分隔見輕中度強(qiáng)化。結(jié)論 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)年輕女性，結(jié)合有相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)術(shù)前診斷有較大價(jià)值。

胰腺 實(shí)性假乳頭狀瘤 計(jì)算機(jī)斷層成像 磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）是一種罕見的、低度惡性的胰腺腫瘤，多見于年輕女性，病理特征表現(xiàn)為腫瘤由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊變區(qū)以不同比例混合而成，約15%～20% SPTP可以發(fā)展成侵襲性腫瘤或發(fā)生轉(zhuǎn)移［1］。大多數(shù)SPTP是非侵襲性、生長緩慢，外科術(shù)后預(yù)后較好，因此SPTP術(shù)前應(yīng)與其他胰腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，如胰腺癌，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，從而為患者提供準(zhǔn)確的治療方案。本文回顧性分析12例SPTP患者的臨床資料、病理結(jié)果、CT和MRI表現(xiàn)，旨在提高術(shù)前對(duì)本病的診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年12月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤12例，男1例，女11例；年齡24～52歲，平均32歲。12例患者中有臨床癥狀9例，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛，伴有惡心、嘔吐，3例無臨床癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊。11例患者腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA199、CA125、CA242）均陰性，1例患者CA125升高，血、尿淀粉酶及血糖均正常。8例患者均接受CT平掃及增強(qiáng)掃描，其中1例同時(shí)接受腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈血管成像；另外4例患者僅接受MRI平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2 CT掃描方法 采用飛利浦Brilliance 256iCT掃描儀，掃描參數(shù)：120 kV，120～200 mAs，層厚5.0 mm，重建間隔2.5 mm，螺距為1，矩陣512×512，球管轉(zhuǎn)速為0.27s/圈。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mg I/ml）80～90ml，注射流率2.5～3ml/s，動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期分別為快速注射對(duì)比劑后35s、55s、180 s掃描，動(dòng)脈期重建原始圖像層厚1.0mm，間距0.5mm。腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈血管成像，采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)掃描，選擇膈肌平面主動(dòng)脈為ROI，ROI大小約為同層主動(dòng)脈面積50%，觸發(fā)閾值設(shè)置為150 HU，根據(jù)設(shè)定閾值觸發(fā)掃描，一次屏氣完成全腹部CT掃描，獲得的原始數(shù)據(jù)傳至PhilipsEBW 4.5工作站，采用多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等多種技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。

1.3 MRI掃描方法 采用GE 3.0T掃描儀，病例均行T2WI、T1WI同反相位、彌散加權(quán)（DWI）及T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，T1WI采用FSPGR序列，T2WI常規(guī)壓脂采用FSE-XL序列，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用攏相位梯度回波肝臟加速容積采集序列（LAVA），增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2ml/kg，速率2ml/ s，增強(qiáng)前先掃M(jìn)ASK圖像，于注藥后15s、25s、55s、150s及5min掃描得到動(dòng)脈早期，動(dòng)脈晚期、門靜脈期、平衡期和延遲期圖像，所有LAVA掃描均在一次屏氣下完成，彌散成像選用SE/EPI序列。

1.4 病理及免疫組織化學(xué)檢查 腫瘤切除后，病理切片行常規(guī)HE染色及免疫組化染色，觀察其病理組織學(xué)特點(diǎn)和免疫表型特征，免疫組化染色包括α1抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶，波形蛋白（Vimentin）、特異性烯醇化酶（NSE）、細(xì)胞角蛋白（CK）、突觸素（syn）等。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、形態(tài)和大小 12例SPTP病變均為單發(fā)，表現(xiàn)為類圓形及圓形腫塊，腫塊邊緣光整，最長徑約（4～15）cm，位于胰頭5例（41.7%），胰體部2例（16.7%），胰體尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%）

2.2 CT表現(xiàn) 7例SPTP CT平掃表現(xiàn)為圓性、類圓形囊實(shí)性腫塊，有完整包膜，其中囊性成分為主2例，實(shí)性成分為主1例，囊實(shí)相間型4例，囊性成分為主患者中，實(shí)性部分大多位于腫瘤的邊緣，部分表現(xiàn)為附壁結(jié)節(jié)，囊性部分經(jīng)常位于腫瘤內(nèi)部；1例 SPTP CT平掃表現(xiàn)為類圓形囊性腫塊，其內(nèi)見多發(fā)分隔。CT平掃腫塊實(shí)性部分呈低或等密度，囊性部分為明顯低密度，鈣化常見，4例腫塊包膜見蛋殼樣及弧形鈣化，瘤內(nèi)分隔見散在高密度鈣化灶。增強(qiáng)掃描后，實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，各期均低于正常胰腺強(qiáng)化值，囊內(nèi)未見強(qiáng)化，腫塊包膜及瘤內(nèi)分隔見輕中度強(qiáng)化，在囊性為主或囊實(shí)相間的囊實(shí)性腫塊中，強(qiáng)化的實(shí)性成分漂浮在囊性的低密度中，表現(xiàn)為典型的“浮云征”。8例SPTP，均成外生性生長，突出與胰腺輪廓之外。其中7例腫塊與胰腺分界處可見“杯口征”，與周圍組織分界清楚；1例表現(xiàn)胰體尾部與左腎間隙巨大囊實(shí)性腫塊，胰腺體尾部明顯受壓向前移位，左腎受壓向后移位，腫塊與胰腺體尾部關(guān)系密切，血管成像MIP及VRT圖像示左腎動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈受壓移位，未見血管受侵犯。

2.3 MRI表現(xiàn) 4例SPTP MRI平掃均為類圓形囊實(shí)性腫塊，在T1WI及T2WI上均呈混雜信號(hào)影；實(shí)性成分T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，DWI上呈稍高信號(hào)，其中1例囊性灶內(nèi)見出血，T1WI上呈高信號(hào)，T2WI上呈低信號(hào)，另3例囊性灶T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，包膜在T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。增強(qiáng)后，實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，各期均低于正常胰腺強(qiáng)化值，囊性部分未見強(qiáng)化，腫塊包膜見輕中度強(qiáng)化。

2.4 手術(shù)與病理 大體標(biāo)本示1例腫瘤切面完全為囊腔，11例腫瘤切面見囊性區(qū)與實(shí)性區(qū)以不同比例相混合，實(shí)性區(qū)質(zhì)較硬或軟硬不均，部分呈乳頭狀，淡黃色或灰白色或暗紅色，5例腫瘤內(nèi)見出血，4例腫瘤包膜見弧形、蛋殼樣鈣化，且瘤內(nèi)分隔見點(diǎn)狀、條狀鈣化。鏡下瘤細(xì)胞大小一致，胞漿淡染、核圓形或類圓形無異型性，核分裂活動(dòng)少見。瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀或假乳頭狀排列。10例免疫組化結(jié)果示：6例α1抗胰蛋白酶陽性、α1抗糜蛋白酶陽性7例，波形蛋白（Vimentin）陽性9例、特異性烯醇化酶（NSE）陽性8例、細(xì)胞角蛋白（CK）陽性5例、突觸素（syn）陽性6例。

3 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）是較少見的胰腺腫瘤，約占所有胰腺腫瘤的3%～5%［2］，可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于20～30 歲的青年女性，平均發(fā)病年齡為21.97歲［3］。本資料與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。SPTP的臨床癥狀無特異性，主要源于腫瘤壓迫周圍組織造成，常見臨床癥狀為腹部疼痛或不適，其他還包括惡心和嘔吐、黃疸、消化道出血、背部疼痛不適等［4］，約2%患者腫瘤標(biāo)記物（如AFP、CEA、CA199、CA125、CA242 等）輕度升高［5］，本組臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

SPTP 可發(fā)生于胰腺任何部位，T Papavramidis等［3］報(bào)道，SPTP最好發(fā)于胰尾（35.9%）和胰頭（34%），其次是胰體（14.8%），胰體尾（3.05%）；腫瘤平均直徑6.08 cm（0.5～34.5cm）。本資料腫塊最長徑約為（4～15）cm，位于胰頭5例（41.7%），胰體部2例（16.7%），胰體尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%），胰頭部發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，胰腺尾部發(fā)生率較文獻(xiàn)降低，而胰腺體尾部發(fā)生率較文獻(xiàn)明顯增多，考慮為樣本量較少緣故。此外，腫瘤長徑均＞3mm，與文獻(xiàn)的報(bào)道相符合，Ganeshan 等報(bào)道直徑＜3mm的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤非常少見［6］。

SPTP由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及囊變區(qū)以不同比例混合而組成，其病理學(xué)基礎(chǔ)決定其影像學(xué)表現(xiàn)。SPTP的CT表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)：（1）絕大多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為境界清晰的圓形、類圓形囊實(shí)性腫塊，偶而略呈分葉狀，僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道SPTP病灶可呈單純囊性或?qū)嵭?。CT平掃實(shí)性部分呈低或等密度，囊性部分為腫塊內(nèi)出現(xiàn)壞死、出血所致，表現(xiàn)為更低密度，腫塊內(nèi)常見鈣化影，可表現(xiàn)為中央點(diǎn)狀鈣化，也可以附壁點(diǎn)狀、弧形或密集廣泛的條狀鈣化。增強(qiáng)掃描以腫塊實(shí)性部分及包膜呈漸進(jìn)性強(qiáng)化為特征，囊性部分無強(qiáng)化［4，7-9］。本資料中，單純囊性1例，CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度灶，其內(nèi)見多發(fā)分隔，大體標(biāo)本示切面完全為囊腔；囊實(shí)性7例，CT平掃表現(xiàn)類圓形等、低混雜密度影，大體標(biāo)本示切面由囊性區(qū)與實(shí)性區(qū)以不同比例構(gòu)成，其中3例腫塊包膜見蛋殼樣及弧形鈣化，瘤內(nèi)分隔見散在點(diǎn)狀、條狀密度鈣化灶，病理示4例腫塊內(nèi)見出血，病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化及出血與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，對(duì)本病的診斷有一定的提示價(jià)值。增強(qiáng)掃描本組病例強(qiáng)化方式基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致，部分病例中可見典型的“浮云征”。（2）腫塊包膜絕大多數(shù)完整，極少突破包膜。當(dāng)腫塊生長較大時(shí)，常推移、壓迫周圍鄰近組織，卻較少侵犯周圍組織［10］，大約＜15%的病例可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，常以肝轉(zhuǎn)移最常見［5，11］。本組患者術(shù)中腫塊均有完整包膜，邊界清晰，2例對(duì)鄰近器官有壓迫推移，鄰近器官未見侵犯，肝、腹腔及腹膜后未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

SPTP的MRI表現(xiàn)為邊界清楚的不均信號(hào)囊實(shí)性腫塊。腫塊實(shí)性部分在T1WI序列呈為稍低信號(hào)，內(nèi)可見點(diǎn)狀或片狀高信號(hào)影，在T2WI序列上呈高低混雜信號(hào)；囊性部分單純壞死區(qū)呈明顯長T1長T2信號(hào)，出血性碎片根據(jù)不同時(shí)相而表現(xiàn)不同信號(hào)，可見分層現(xiàn)象［10，12］。腫瘤包膜呈長T1短T2信號(hào)環(huán)，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫塊呈不均勻強(qiáng)化，門靜脈期和平衡期腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化從而使病灶強(qiáng)化信號(hào)較為均勻［10］。本組接受MR檢查的4例SPTP，均呈類圓形、邊界清楚的不均勻囊實(shí)性腫塊，包膜完整，DWI序列示病灶呈不均勻混雜信號(hào)，實(shí)性成分呈高信號(hào)，MRI平掃及增強(qiáng)后強(qiáng)化形式與文獻(xiàn)報(bào)道相似，MRI平掃本組1例腫塊內(nèi)見出血灶，呈短T1短T2信號(hào)影，術(shù)后病理證實(shí)有出血灶。與CT比較，MRI對(duì)腫瘤的包膜的顯示、以及病灶內(nèi)的囊變、出血的識(shí)別更具有優(yōu)越性，并對(duì)出血所致特征性“分層現(xiàn)象”的顯示更為敏感。

綜上所述，SPTP具有如下特點(diǎn)：患者以年輕女性多見；大多發(fā)生在胰頭部及胰尾部；影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，絕大多數(shù)為具有包膜完整的囊實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)常常伴有出血、鈣化征象，增強(qiáng)后實(shí)性部分及包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化。在鑒別診斷中，SPTP需要與漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤或癌、鈣化出血的假性囊腫、無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌等胰腺腫瘤相鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、腫瘤指標(biāo)等將有助于鑒別診斷。

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Objective To investigate the CT and MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas（SPTP），so as to enhance the preoperative imaging diagnostics of the disease. Methods Clinical data，CT and MR imaging findings （ included location，size，morphological features and density or signal intensity of the tumors） and pathological results in12 cases of pathologically proven SPTP were retrospectively analyzed. The plain and enhanced CT scanning were performed on 8 cases，and MRI（ included T1-weighted，T2-weighted，DWI and gadolinium chelate-enhanced MR）on the other 4 cases. Results Eleven women and one man were included .All patients had a single SPTP，the lesions were localized in the pancreatic head，pancreatic body，pancreatic body and tail，pancreatic tail in 4（41.7%），2（16.7%），2（16.7%），3（25%）patients，respectively. All the tumors had well-circumscribed margins，the longest diameter of tumor ranged from 4 to 15cm.At non-enhanced CT imaging，the lesions appeared as well-def i ned round or oval shaped soft tissue mass with varying degrees of solid and cystic components in 7 cases （mainly cystic components in 2 cases，mainly solid components in 1 case，similar proportions of solid and cystic components in 4 cases），and simply cystic components in 1case.Calcif i cation appeared in 4 cases.Shell samples and arc calcif i cation were seen on tumor capsular，and scattered calcif i cation in the cystic interval of tumors. At non-enhanced MR imaging，the lesions appeared as cystic-solid mass with mixed hypo and hyper intense in 4 cases. Solid portions of mass showed slightly hypointense on T1WI，slightly hyperintense on both T2WI and DWI. Cystic portions of mass showed hyperintense on T1WI，and hypointense on T2WI in one case，hypointense on T1WI，and hyperintense on T2WI in the other 3 cases.The tumor capsule was hypointense on both T1WI and T2WI.After contrast administration，the lesions demonstrated mild-moderate peripheral heterogeneous enhancement in arterial phase with progressing fi lling-in during the later phases.Tumor capsular demonstrated mild-moderate enhancement. Conclusion SPTP is mainly seen in young females. Combining characteristic CT and MR imaging fi ndings with the unique clinical features，the disease can be preoperatively diagnosed.

Pancreas Solid-pseudopapillary tumor X-ray computed Magnetic resonance imaging

310007 杭州市中醫(yī)院