不典型眼肌型重癥肌無(wú)力臨床分析

沈和平 張曉玲 官俏兵 余波

不典型眼肌型重癥肌無(wú)力臨床分析

沈和平 張曉玲 官俏兵 余波

目的 探討僅表現(xiàn)為復(fù)視的不典型眼肌型重癥肌無(wú)力的診斷和治療。方法 回顧性分析8例僅表現(xiàn)為復(fù)視的重癥肌無(wú)力患者的臨床資料。結(jié)果 8例患者均僅表現(xiàn)為復(fù)視，無(wú)眼瞼下垂、無(wú)明顯眼外肌麻痹，經(jīng)溴吡啶斯的明、激素治療，隨訪1.5年，癥狀完全緩解3例，明顯改善4例，1例轉(zhuǎn)為全身型重癥肌無(wú)力，治療過(guò)程中1例發(fā)生胃潰瘍，2例體重增加。結(jié)論 僅表現(xiàn)為復(fù)視而無(wú)眼瞼下垂、無(wú)眼外肌麻痹的眼肌型重癥肌無(wú)力患者易導(dǎo)致誤診和漏診，對(duì)這些患者在診療過(guò)程中需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)疑似病例做疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)等相關(guān)檢查，以明確或排除重癥肌無(wú)力。

復(fù)視 眼肌型重癥肌無(wú)力 眼瞼下垂 不典型

重癥肌無(wú)力依據(jù)肌肉受累情況可分為全身型和眼肌型重癥肌無(wú)力。眼肌型重癥肌無(wú)力中僅表現(xiàn)為復(fù)視，而上瞼提肌和眼輪匝肌不受影響、且無(wú)明顯眼外肌麻痹的不典型病例極為少見(jiàn)，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足易引起誤診、漏診。本文探討僅表現(xiàn)為復(fù)視的不典型眼肌型重癥肌無(wú)力的診斷和治療。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2014年1月本院確診的僅表現(xiàn)為復(fù)視的眼肌型重癥肌無(wú)力患者8例，男3例，女5例；年齡25～68歲，平均34.8±10.5歲。病程4d～1.5個(gè)月。

1.2 臨床特點(diǎn) 8例患者均僅表現(xiàn)為復(fù)視，其中3例患者主訴視物模糊，后經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并體檢后明確為復(fù)視所致。2例復(fù)視表現(xiàn)為晨輕暮重，2例表現(xiàn)為疲勞時(shí)加重，休息后緩解，1例表現(xiàn)為發(fā)作性復(fù)視，持續(xù)數(shù)小時(shí)后癥狀自行消失，間隔數(shù)天再發(fā)作。8例患者眼部檢查均無(wú)明顯上瞼下垂，眼球活動(dòng)均正常，無(wú)明顯眼外肌麻痹表現(xiàn)。

1.3 診斷 所有患者均經(jīng)眼科除外眼科疾病后，行全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查、新斯的明試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)，結(jié)合乙酰膽堿受體抗體、電生理、胸腺CT、頭顱CT或MRI、眼眶 CT、肌酶、甲狀腺功能測(cè)定，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最后確診重癥肌無(wú)力。其中新斯的明試驗(yàn)7例陽(yáng)性（87.5%），1例陰性（12.5%），乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)4例陽(yáng)性（50%），4例陰性（50%），低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）檢查2例陽(yáng)性（25%），6例陰性（75%），單纖維肌電圖（SFEMG）檢查6例陽(yáng)性（75%），2例陰性（25%），神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)均未見(jiàn)異常，甲狀腺功能檢查均正常，頭顱MRI及CT檢查均正常，胸腺CT有7例正常，1例胸腺增生。

1.4 治療方法 2例患者用溴吡啶斯的明，60mg，口服，6h/次，逐漸增至120mg，6h/次，其中一例3個(gè)月后癥狀緩解后又加重，改用強(qiáng)的松治療。其余6例患者用強(qiáng)的松口服療法，30～40mg/d晨頓服，同時(shí)補(bǔ)充鉀劑、胃黏膜保護(hù)藥，多數(shù)患者在1～2周開(kāi)始見(jiàn)效，4周開(kāi)始穩(wěn)定，穩(wěn)定1周后逐漸減量，每1～2個(gè)月減強(qiáng)的松5mg，直至維持癥狀緩解的最小劑量，本組為隔日10～15mg，維持治療平均1.5年。

2 結(jié)果

隨訪1.5年，8例患者癥狀完全緩解3例，癥狀明顯改善4例，1例轉(zhuǎn)為全身型重癥肌無(wú)力，總有效率87.5%。治療過(guò)程中一例發(fā)生胃潰瘍，2例體重增加。

3 討論

重癥肌無(wú)力是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴(lài)的和補(bǔ)體系統(tǒng)參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾?。?］。根據(jù)Osserman分型，Ⅰ型為眼肌型，為良性型，預(yù)后較佳。在我國(guó)，眼肌型重癥肌無(wú)力占比較高，約60%［2］。眼肌型重癥肌無(wú)力起病年齡不限，多見(jiàn)于＞40歲的男性，及＜10歲的兒童，其中20%～30%始終局限于眼外肌而不影響全身肌肉，有10%～20%可以自愈，而在剩余的患者中，絕大部分可能會(huì)在＜2年進(jìn)展成為全身型重癥肌無(wú)力［3］。

通常眼肌型重癥肌無(wú)力患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是上瞼下垂，可表現(xiàn)為單側(cè)，也可累及雙側(cè)，其次為眼外肌麻痹和復(fù)視。景筠［4］報(bào)道有95.6%眼肌型重癥肌無(wú)力表現(xiàn)為上瞼下垂，大多表現(xiàn)為單側(cè)上瞼下垂，累及雙側(cè)的相對(duì)較少。呂潔等［5］發(fā)現(xiàn)重癥肌無(wú)力患者中首發(fā)癥狀以眼肌受累最多見(jiàn)65.9%（眼瞼下垂56.7%、復(fù)視9.2%），其次為四肢肌及延髓肌肉受累。劉衛(wèi)彬等［6］收集1520例南方重癥肌無(wú)力患者后發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為眼瞼下垂占61.25%，眼瞼下垂合并復(fù)視占12.37%，而復(fù)視僅占5.59%。

復(fù)視伴有眼瞼下垂的重癥肌無(wú)力較常見(jiàn)，如伴有晨輕暮重和易肌疲勞現(xiàn)象，易引起神經(jīng)科、眼科醫(yī)師的注意，經(jīng)仔細(xì)檢查，診斷不難，但臨床上有少部分眼肌型重癥肌無(wú)力僅表現(xiàn)為復(fù)視、眼外肌麻痹而無(wú)眼瞼下垂，容易誤診，Milea等［7］報(bào)道4例表現(xiàn)為復(fù)視、眼外肌麻痹的眼肌型重癥肌無(wú)力，因無(wú)典型的上瞼下垂表現(xiàn)而均被誤診。而僅有復(fù)視，無(wú)眼外肌麻痹的重癥肌無(wú)力更是少見(jiàn)，極易誤診漏診，徐肖［2］報(bào)道的29例不典型眼肌型重癥肌無(wú)力中，有4例也僅表現(xiàn)為復(fù)視，而無(wú)眼外肌癱瘓表現(xiàn)，也均被誤診。本組3例復(fù)視無(wú)晨輕暮重和易肌疲勞現(xiàn)象，需要結(jié)合新斯的明試驗(yàn)、血清乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)和電生理學(xué)檢查才能確診，還有1例表現(xiàn)為發(fā)作性復(fù)視，病程表現(xiàn)為發(fā)作-緩解變化過(guò)程，無(wú)肌疲勞現(xiàn)象，與Wemer等［8］報(bào)道的5例發(fā)作-緩解的不典型眼肌型重癥肌無(wú)力相似。對(duì)這些不典型的眼肌型重癥肌無(wú)力要充分認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)鑒別診斷，才能早期診斷早期治療。本文資料提示，主訴復(fù)視，且具有晨輕暮重或疲勞后加重的患者應(yīng)高度懷疑本病，對(duì)那些突感視物模糊的老年患者應(yīng)特別注意排除是否復(fù)視所致。

為確診眼肌型重癥肌無(wú)力，須完善相關(guān)輔助檢查，如疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、血清乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)和電生理檢查等。新斯的明試驗(yàn)是診斷重癥肌無(wú)力的重要指標(biāo)，其敏感性和特異性均較高，本組僅1例患者新斯的明試驗(yàn)陰性，陽(yáng)性率為87.5%，對(duì)新斯的明試驗(yàn)陰性的不典型患者，更需結(jié)合其他診斷指標(biāo)。乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)在全身型重癥肌無(wú)力中的敏感性可達(dá)＞90%，但在眼肌型重癥肌無(wú)力中陽(yáng)性率低，本組僅4例陽(yáng)性（50%），電生理檢查中，低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）僅2例陽(yáng)性（25%），而單纖維肌電圖（SFEMG）有6例陽(yáng)性（75%），明顯高于低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激，但在眼肌型重癥肌無(wú)力患者中，其陽(yáng)性率因檢查部位不同而存在明顯差異［9］。

溴吡啶斯的明對(duì)部分輕癥患者有效，但長(zhǎng)期療效欠佳，本組1例患者經(jīng)溴吡啶斯的明治療后癥狀明顯緩解，但3個(gè)月后癥狀又加重，改用強(qiáng)的松治療。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制重癥肌無(wú)力患者的自身免疫反應(yīng)，有較好的療效，是治療重癥肌無(wú)力的常規(guī)療法，但使用方法和劑量報(bào)道各異。本組患者采用強(qiáng)的松中劑量、短療程和小劑量維持療法，總有效率達(dá)87.5%，且副作用少，可能與病程短、病情輕、隨訪時(shí)間短有關(guān)。對(duì)于一些效果不佳或不能耐受激素副作用的眼肌型重癥肌無(wú)力患者，可使用硫唑嘌呤，常有效，也能防止眼肌型重癥肌無(wú)力向全身型重癥肌無(wú)力的轉(zhuǎn)化［10］。眼肌型重癥肌無(wú)力患者是否需要手術(shù)切除胸腺尚有爭(zhēng)論，通常認(rèn)為除合并胸腺瘤外，不建議胸腺切除［11］。景筠等［12］認(rèn)為對(duì)于眼肌型重癥肌無(wú)力起病的中青年患者，激素治療起效快，胸腺切除聯(lián)合治療長(zhǎng)期療效更好。

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Objective To explore the diagnosis and therapy of atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia. Methods The data of 8 patients with atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia were retrospectively analyzed. Results A totle of 8 patients only presented with diplopia without blepharoptosis and ophthalmoplegia.After treating with Pyridostigmine bromide and hormone,followup 1.5 years,the symptoms were disappeared in 3 cases,remarkably improved in 4 cases and one case conversed to secondary generalized myasthenia gravis. Gastric ulcer occurred with a case,weighting occurred with 2 cases during the treatment. Conclusions Atypical ocular myasthenia gravis which only manifested as diplopia is easy to misdiagnosis and missed diagnosis.For these patient,we need inquiry detailted history and carefully physical examination of the nervous system.fatigue-recovery test and the neostigmine test are helpful in diagnosis of myasthenia gravis for Suspected cases.

Diplopia Ocular myasthenia gravis Blepharoptosis Atypical

314000 嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院