頰脂墊瓣與異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)頰部軟組織缺損療效觀察

王海鑫 劉宇 張莉

頰脂墊瓣與異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)頰部軟組織缺損療效觀察

王海鑫 劉宇?張莉

目的 觀察頰脂墊瓣（PBFPF）與異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）修復(fù)治療口腔頰部黏膜缺損的臨床效果。方法 2013年1月至2015年12月行頰部腫瘤切除術(shù)后頰黏膜缺損患者28例，隨機分為頰脂墊轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)組和異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)組，每組各14例，術(shù)后隨訪2周～6個月，并對術(shù)后傷口愈合情況、并發(fā)癥、張口度、咀嚼功能等方面進(jìn)行評價和追蹤隨訪。結(jié)果 頰脂墊瓣修復(fù)組總有效率85.71%，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)組總有效率92.85%，頰脂墊瓣修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率5.55%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 兩種方法均可滿足頰部腫瘤切除術(shù)后黏膜缺損的修復(fù)，且均具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和手術(shù)風(fēng)險小等優(yōu)點。

頰部黏膜缺損 組織修復(fù) 頰脂墊瓣 異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)

頰部軟組織的缺損主要原因是頰部良惡性腫瘤切除術(shù)后組織缺損和畸形所致。隨著各種臨近轉(zhuǎn)移皮瓣及生物組織工程學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，為口腔頜面部的組織缺損修復(fù)提供新的手術(shù)方法。作者用頰脂墊瓣（PBFPF）和異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）兩種方法修復(fù)頰部軟組織缺損患者28例，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月本院頰部軟組織缺損患者28例，隨機分為2組，應(yīng)用頰脂墊修復(fù)術(shù)為PBFPF組，應(yīng)用脫細(xì)胞異種真皮基質(zhì)修復(fù)為ADM組。兩組患者均為頰部良惡性腫物或癌前病變需要手術(shù)切除治療，其中男18例，女10例；年齡31～82歲，平均年齡48.52歲。其中頰黏膜不典型增生、白斑、紅斑9例，頰部扁平苔蘚5例，頰脈管畸形4例，頰黏膜癌10例，其中6例為鱗狀細(xì)胞癌（T1N0M0期4例，T2N0M0期2例UICC2011），3例為腺源性上皮癌（T1N0M0期UICC2011），低分化粘液表皮樣癌1例（T2N0M0期UICC2011），缺損面積3.5cm×4.8cm～8.4cm×3.9cm，均不能直接拉攏縫合。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料 ADM組使用由煙臺正海生物技術(shù)有限公司提供的異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（海奧生物修復(fù)膜），型號：B型（平均厚度0.3～0.59 mm），根據(jù)創(chuàng)面大小一選用4cm×3cm、5cm×5cm 或8cm×6cm規(guī)格的修復(fù)膜。用前15min置入容器，浸泡在無菌生理鹽水中，3次充分水化，呈無氣泡狀態(tài)后備用。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)手術(shù)前檢查X線胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、生化系列，排除手術(shù)禁忌證，特殊檢查包括腫物CT、MRI及頸部淋巴結(jié)彩超檢查，判定腫瘤侵蝕范圍及與周邊組織關(guān)系［1］，所有手術(shù)均由一組醫(yī)師完成，且所有患者均在切除腫物的同時行頰脂墊瓣或異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)同期修復(fù)?；颊呔?jīng)鼻或口插管全身麻醉穩(wěn)定后，遵照術(shù)前手術(shù)方式及口腔頜面部外科常規(guī)手術(shù)原則，在切除腫物同時盡量保留健康自身組織，術(shù)中全部行冷凍病理檢查，如為惡性腫瘤邊緣擴大1.5～2.0cm切除腫瘤。切緣陰性后行肩胛舌骨上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，徹底止血后，使用蒸餾水+慶大霉素交替沖洗創(chuàng)面，采用頰脂墊瓣修復(fù)的患者從頰側(cè)后緣分離頜骨外側(cè)壁的頰肌上附著，暴露頰脂墊，提起其前部，沿被膜四周表面繼續(xù)分離，邊分離邊將頰脂墊向缺損區(qū)牽拉，延長至與創(chuàng)面形狀相吻合覆蓋缺損區(qū)，形成以基底部血管叢為蒂的頰脂墊瓣，縫合創(chuàng)緣，保證其在無張力的情況下縫合［2］。創(chuàng)面行碘仿紗包加壓固定。而采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)缺損的患者則根據(jù)局部缺損的大小剪取略大于創(chuàng)面的組織補片，放入無菌方盤中，用0.9%氯化鈉注射液浸泡補片＞15min。用手術(shù)刀片在組織補片上割出小洞數(shù)個，以便于創(chuàng)面引流和防止死腔形成。將組織補片的“UP”面朝外貼敷于缺損創(chuàng)面上，以粗糙面貼敷于缺損創(chuàng)面上。補片邊緣與創(chuàng)面黏膜連續(xù)縫合，針距約為0.5cm左右，避免針距過密，防止術(shù)后黏膜缺血壞死，創(chuàng)面行碘仿紗包加壓固定。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予鼻飼飲食，常規(guī)給予頭孢呋辛鈉2.25g+奧硝唑0.5g靜脈滴注，2次/d，2%醋酸氯已定含漱，5次/d，2周后拆除碘仿包拆除縫線。術(shù)后隨訪2周至6個月，并對術(shù)后傷口愈合情況、并發(fā)癥、張口度、咀嚼功能等方面進(jìn)行評價和追蹤隨訪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

頰脂墊瓣組術(shù)后2周后拆除包扎敷料，頰脂墊瓣表面略有水腫，淡黃色纖維膜覆蓋并伴有上皮化；患者于2～4周后淡黃色纖維膜基本消失，轉(zhuǎn)移瓣呈現(xiàn)紅色改變，創(chuàng)面基本收縮愈合；6周后，頰脂墊表面黏膜呈現(xiàn)粉紅色，表面光亮。6個月后移植區(qū)與正常黏膜無法區(qū)分，張口度、進(jìn)食和言語功能均正常。PBFPF組發(fā)生術(shù)后不同程度尖端糜爛壞死2例，經(jīng)局部沖洗換藥，更換抗生素治療得到控制，創(chuàng)口延期愈合。ADM組術(shù)后2周去除加壓包扎敷料后可見組織部片與頰部軟組織缺損貼合緊密，創(chuàng)緣有肉芽組織生長，表層有黃白色偽膜剝脫，不易拭去，質(zhì)地較軟，愈合良好；術(shù)后1個月，修復(fù)區(qū)域顏色均勻呈淡紅色，偽膜基本脫離，與正常黏膜顏色接近。術(shù)后3個月，修復(fù)區(qū)表面呈粉紅色改變，黏膜表面光滑有彈性，與周圍軟組織相似，患者術(shù)后張口度、言語功能和進(jìn)食略有影響。術(shù)后6個月時組織補片完全上皮化，呈粉紅色，彈性良好，與周圍組織無法區(qū)分，張口度、言語功能和進(jìn)食均正常。1例患者術(shù)后2周組織補片與創(chuàng)面部分脫落，考慮術(shù)后加壓不足，術(shù)區(qū)有死腔形成，去除部分組織補片，沖洗換藥待軟組織肉芽自行攀爬，延期愈合。2組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為14.29% 和7.15%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組總有效率分別為85.71% 和92.85%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

頰部是口腔良惡性腫瘤及口腔黏膜病變（包括癌前病變）的常見發(fā)病部位，頰部病變切除術(shù)后常發(fā)生張口受限以及流涎等，明顯影響患者的生活質(zhì)量［3］。長期以來，口腔頰部軟組織缺損均采用鄰近組織瓣或游離皮片修補術(shù)后缺損。其中頰脂墊被認(rèn)為是較為理想可靠的方法之一，其優(yōu)勢主要有：（1）轉(zhuǎn)移瓣制取方便，手術(shù)簡單，同一切口即可暴露頰脂墊，適用基層醫(yī)院。（2）避免形成新的創(chuàng)傷和供區(qū)的缺損畸形，供區(qū)隱蔽，瘢痕小。（3）頰脂墊瓣由于血供豐富，成活率較高，易于被患者所接受，術(shù)后恢復(fù)快。為提高頰脂墊瓣的成活率，手術(shù)中需要注意以下幾個方面：（1）術(shù)中徹底止血，防止術(shù)后滲血，轉(zhuǎn)移瓣與術(shù)區(qū)分離形成死腔，術(shù)后在保證蒂部不受壓的情況下均用碘仿油紗包加壓2周，故未發(fā)生較為嚴(yán)重的感染。（2）分離頰脂墊時應(yīng)以鈍性剝離為主，避免過度牽拉撕裂，保證包膜及小血管完整，縫合創(chuàng)口應(yīng)在無張力情況下進(jìn)行，否則將造成脂肪細(xì)胞變性壞死。（3）該瓣雖然轉(zhuǎn)移角度很大，但頰脂墊瓣的2/3作為蒂在后方的轉(zhuǎn)移瓣較好，盡量不使用后上部組織。報道頰脂墊瓣可在4～6周內(nèi)完全上皮化［4-5］，本資料顯示該組14例患者皮瓣轉(zhuǎn)移后完全上皮化時間為6～8周左右，考慮為手術(shù)切除量較大所致，由于觀察樣本較小，還有待以后繼續(xù)研究。

脫細(xì)胞真皮基質(zhì)根據(jù)供體來源不同，可分為異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，分別由異體皮膚和哺乳動物皮膚處理后獲得。近年來由ADM開發(fā)的生物膜產(chǎn)品開始用于口腔組織缺損的修復(fù)［6-7］，Munster等［8］用異體ADM修復(fù)29例口腔點膜全層缺損，術(shù)后觀察4周，總體成活率＞90%。法永紅等［9］釆用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)46例口腔黏膜缺損患者，術(shù)后顯示所有缺損黏膜創(chuàng)面均愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重的排斥反應(yīng)，隨診4～6個月后，異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)跟創(chuàng)面融合與周圍組織一致。薛令法等［10］釆用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)口腔術(shù)后軟組織缺損71例，成功率達(dá)100%，無任何并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個月后，組織補片與周圍正常組織無明顯差異，術(shù)后6個月后患者感覺基本恢復(fù)正常，組織完成血管化和細(xì)胞爬行替代。本資料中采用頰脂墊瓣組及異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)組兩種方法，均可作為口腔黏膜＜5cm×4cm頰部軟組織缺損的修復(fù)瓣，如適應(yīng)證選擇得當(dāng)，是口腔內(nèi)軟組織缺損理想的充填材料。兩組10例惡性腫瘤術(shù)后行放、化療后均未見修復(fù)組織壞死。

本資料采用兩種方法對頰部軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，二者總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種方法均具有操作簡單、轉(zhuǎn)移瓣植入后成活率高、并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險小等優(yōu)點，均可在臨床推廣應(yīng)用。

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Objective To observe clinical effect of restorative treatment of oral and buccal mucosa defect with pedicled buccal fat pad flap（PBFPF）and acellular dermal matrix（ADM），Method From January 2013 to December 2015，28 cases of patients with buccal tumor resection and buccal mucosa defect in Huludao Central Hospital were enrolled and randomly divided into one group with repair of pedicled buccal fat pad flap and another group with repair of acellular dermal matrix，14 cases for each group. After the surgery，they were visited randomly for 2 weeks to 6 months，evaluate and follow up were made on the postoperative wound healing，complications，mouth opening，and masticatory function etc. Result Total effective rate of group of pedicled buccal fat pad flap repair was 85.71%（12/14），while that of group of acellular dermal matrix repair was 92.85%（13/14）. Occurrence rate of complication of pedicled buccal fat pad flap repair was 11.11%（2/18），while that of acellular dermal matrix repair was 5.55%（1/18），and the difference was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusions Both methods can be used to repair the post resection mucosal defect of buccal tumor and have the advantages of less trauma，less complications，less risk of operation and so on.

Buccal mucosal defect Tissue repair Pedicled buccal fat pad flap Acellular dermal matrix

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目（2013022013）

125000 遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院（王海鑫 劉宇）

125000 遼寧省葫蘆島市醫(yī)療保險管理中心（張莉）

*通信作者