現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法應(yīng)用與思考*

林 怡 朱 銳

1華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科，武漢 4300302華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430030

為了突出培養(yǎng)創(chuàng)新型科技人才，高校必須探索并推行創(chuàng)新型教育方法，突出培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神、創(chuàng)新能力和創(chuàng)造性思維[1]。醫(yī)學(xué)作為當(dāng)今發(fā)展最為迅猛的學(xué)科之一，對(duì)創(chuàng)新型人才的需求尤為突出，同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育改革已勢(shì)在必行。醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)是改革教學(xué)內(nèi)容和方法[2]。其中以講義為導(dǎo)向教學(xué)法(LBL)、以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法(PBL)、以案例為導(dǎo)向教學(xué)法(CBL)、以資源為導(dǎo)向教學(xué)法(RBL)、以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向教學(xué)法(TBL)以及“三明治”教學(xué)法是幾種比較常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何綜合應(yīng)用這些教學(xué)方法培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才，是醫(yī)學(xué)教育工作者必須思考的問(wèn)題。

1 LBL

LBL又稱講授法，是最普遍的傳統(tǒng)教學(xué)方法。LBL的基本特征是將醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)通過(guò)教師系統(tǒng)講授的方法傳遞給學(xué)生并由其轉(zhuǎn)換為自我認(rèn)識(shí)，基本形式為教師按課前擬定好的教學(xué)方案，將需要掌握的知識(shí)有計(jì)劃、有步驟的“講”給學(xué)生，學(xué)生通過(guò)“聽”的形式對(duì)知識(shí)加以理解，賦予新的意義并保存在記憶中，以達(dá)到教學(xué)目的[3]。這種“以教師為主體，以講課為中心”，采取大班全程灌輸式的教學(xué)方式具有知識(shí)系統(tǒng)完整、傳遞信息量大、節(jié)省教學(xué)資源的優(yōu)點(diǎn)[4]。依托教材，教師可以較好地把握教學(xué)進(jìn)程和內(nèi)容，學(xué)生可以相對(duì)全面地了解一門課程的架構(gòu)和邏輯，特別適用于概念繁多、理論抽象的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。以《藥理學(xué)》為例，成千上萬(wàn)種的藥物，如果沒(méi)有教師系統(tǒng)的講解和剖析，學(xué)生很難理解并記憶，更不用說(shuō)應(yīng)用于臨床，因此宜選擇LBL為主。但在強(qiáng)調(diào)能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)的21世紀(jì)，這種教學(xué)方法的不足也日漸凸顯。該方法主要由教師單向傳遞知識(shí)，學(xué)生處于被動(dòng)地位，忽視了學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，并且“填鴨式”的方法難以因材施教，“滿堂灌”的方式存在記憶效果不佳[5]。國(guó)外研究[6]表明，講授15 min學(xué)生能記住41%的內(nèi)容，而講授40 min，學(xué)生只能記住20%。長(zhǎng)此以往，學(xué)習(xí)興趣和好奇心被極大削減，不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維，培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才便無(wú)從談起。

2 PBL

PBL是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出，其目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)和終身學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題能力、人際溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等[7]?；咎卣魇且詥?wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，以小組為單位，在教師的指導(dǎo)下圍繞某一問(wèn)題進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)[8]?；拘问綖樘岢鰡?wèn)題→學(xué)生收集資料→小組討論→教師引導(dǎo)。PBL將培養(yǎng)能力放在重要位置，甚至高于傳授知識(shí)，其具有以下優(yōu)勢(shì)：學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)獨(dú)立思考和自主學(xué)習(xí)能力；通過(guò)查閱文獻(xiàn)和討論交流，加深了對(duì)知識(shí)的理解和記憶，增強(qiáng)歸納總結(jié)和語(yǔ)言表達(dá)能力；培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。然而，在實(shí)踐和推廣中，上述優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮受到諸多因素的限制。有學(xué)者[9]指出，PBL在學(xué)校、教師、學(xué)生三方的成本投入非常高，對(duì)學(xué)生的素質(zhì)層次、學(xué)科領(lǐng)域和導(dǎo)師的要求也非常挑剔，需要師生雙方都具有良好的溝通能力和技巧。首先，習(xí)慣傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的學(xué)生短時(shí)間內(nèi)難以主動(dòng)參與課堂，可能造成部分成員積極發(fā)言而另一部分成員一言不發(fā)的局面；其次，PBL要求教師掌握豐富的學(xué)科知識(shí)，但當(dāng)下國(guó)內(nèi)尚未建立正規(guī)完整的PBL教師培訓(xùn)體系。由于缺乏將基礎(chǔ)和臨床、理論與實(shí)際完美結(jié)合的優(yōu)質(zhì)教材，導(dǎo)致學(xué)生在PBL中所獲得的知識(shí)缺乏系統(tǒng)性和深度；再者，由于知識(shí)的限制，學(xué)生會(huì)提不出問(wèn)題，或提出的問(wèn)題與教學(xué)目標(biāo)存在一定差異，教學(xué)可控性較差，教學(xué)效果大打折扣；最后，PBL多以6～8名學(xué)生為1組，對(duì)教師或教室都是很大的需求，教學(xué)成本過(guò)大，導(dǎo)致該教學(xué)法難以大范圍實(shí)施。

3 CBL

CBL是以案例為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)，最早于1870年由美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)朗德爾創(chuàng)設(shè)，用于法學(xué)教學(xué)。1910年美國(guó)教育批評(píng)家弗萊克斯納指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)該像基礎(chǔ)科學(xué)的教學(xué)一樣，不止看、聽、背，而要進(jìn)行實(shí)際操作，培養(yǎng)學(xué)生的探究精神與批判能力[10]。在此背景下，哈佛醫(yī)學(xué)院為改變傳統(tǒng)臨床教學(xué)的滯后性和學(xué)生不能接觸患者的現(xiàn)狀，引入法學(xué)院的CBL[8]。自此，CBL以其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中迅速發(fā)展并被廣泛應(yīng)用。CBL以提高學(xué)生臨床實(shí)際能力為目標(biāo)，是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)[11]?；拘问綖椴±O(shè)問(wèn)→小組課堂討論→教師總結(jié)。與LBL相比，它更能鍛煉學(xué)生分析實(shí)際問(wèn)題的能力，解決課堂理論與臨床實(shí)際脫節(jié)的問(wèn)題，彌補(bǔ)傳統(tǒng)模式下學(xué)生理論知識(shí)扎實(shí)但動(dòng)手能力不足的缺陷，有助于學(xué)生臨床思維的建立[3]。與PBL相比，二者同為啟發(fā)式教學(xué)，具有共同的優(yōu)點(diǎn)，但不同的是，CBL是以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，可以避免因小組機(jī)制功能不良而導(dǎo)致教學(xué)目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)的弊端[1]。

4 RBL

RBL是適應(yīng)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的嶄新教學(xué)模式，是學(xué)生通過(guò)接觸各種資源并運(yùn)用它們開展實(shí)踐活動(dòng)，在教師指導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)目標(biāo)的過(guò)程[1]。RBL的顯著特征是學(xué)習(xí)的靈活性和自主性，其將學(xué)習(xí)過(guò)程變成學(xué)生個(gè)人的探索過(guò)程[8]。它要求學(xué)生在當(dāng)今知識(shí)激增的信息時(shí)代具備獨(dú)立檢索、加工、評(píng)價(jià)、整合、利用信息的能力，從而達(dá)到解決問(wèn)題的目的[12]。與LBL相比，RBL強(qiáng)調(diào)主動(dòng)獲取信息的過(guò)程，有利于學(xué)生適應(yīng)信息時(shí)代，培養(yǎng)其獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力。它不僅局限于書本的內(nèi)容，還包括網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)本、模型、視頻等豐富的資源。但是，傳統(tǒng)課堂講授的減少，容易導(dǎo)致學(xué)生掌握的知識(shí)缺乏系統(tǒng)性，同時(shí)大量的學(xué)習(xí)資源也意味著需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，因此如何確保用最適當(dāng)?shù)馁Y源，高效學(xué)習(xí)，便對(duì)教師提出更高的要求[1]。

5 TBL

TBL是在PBL基礎(chǔ)上形成的一種新型教學(xué)方法[13]。20世紀(jì)70年代末，美國(guó)俄克拉荷馬州立大學(xué)的Michaelsen教授為保證學(xué)生人數(shù)增加情況下的教學(xué)質(zhì)量，提出TBL的基本教學(xué)模式。經(jīng)過(guò)20多年的完善和發(fā)展，2002年Michaelsen等學(xué)者正式將這種教學(xué)方法命名為“Team-Based Learning”，并逐步在各國(guó)推廣應(yīng)用[14]。TBL的基本形式為個(gè)人獨(dú)立預(yù)習(xí)準(zhǔn)備→預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)驗(yàn)(個(gè)人預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)驗(yàn)、申訴、教師反饋或總結(jié)等)→團(tuán)隊(duì)運(yùn)用課程。該教學(xué)法以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，通過(guò)預(yù)習(xí)、測(cè)驗(yàn)、運(yùn)用等過(guò)程，實(shí)現(xiàn)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)和拓展性學(xué)習(xí)，提高學(xué)生分析、解決問(wèn)題以及團(tuán)隊(duì)合作、人際交往等綜合能力[4]。與PBL相比，TBL具有臨床相關(guān)性小、跨學(xué)科程度低，對(duì)學(xué)生能力的要求相對(duì)較低的特點(diǎn)。此外，其可在學(xué)生較多的情況下以小組為單位進(jìn)行教學(xué)，這一特點(diǎn)尤為適應(yīng)中國(guó)國(guó)情[15]，因此適用范圍較PBL廣，可操作性也較PBL強(qiáng)。

6 “三明治”教學(xué)法

“三明治”教學(xué)法最早于20世紀(jì)初由英國(guó)高等教育界提出并試行，其基本特點(diǎn)是理論學(xué)習(xí)和工作實(shí)踐交替進(jìn)行、相互促進(jìn)，基本過(guò)程為教師指導(dǎo)開場(chǎng)→學(xué)生自主學(xué)習(xí)(集體學(xué)習(xí)、交叉學(xué)習(xí)和匯報(bào)學(xué)習(xí)等)→教師總結(jié)。本教學(xué)法主張以學(xué)生為主體，將講授、學(xué)習(xí)與反饋總結(jié)有機(jī)結(jié)合在一起，旨在師生互動(dòng)中激發(fā)學(xué)生主動(dòng)獲取并正確運(yùn)用知識(shí)的能力[16]。這種靈活交替的教學(xué)方法，有助于調(diào)動(dòng)課堂氣氛、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。多次的自主學(xué)習(xí)和教師總結(jié)加深了學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的理解和記憶，提高了學(xué)習(xí)效率。相互的討論與溝通，彌補(bǔ)了LBL被動(dòng)接受知識(shí)的缺陷，有助于訓(xùn)練學(xué)生分析、解決問(wèn)題及溝通表達(dá)的能力[17]。值得注意的是，在教學(xué)實(shí)踐時(shí)，教師應(yīng)多予以引導(dǎo)，要求學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，以期獲得更好的教學(xué)效果。

7 思考與討論

上述教學(xué)方法各有特點(diǎn)，它們并不是孤立存在的，而是相互依賴、相互補(bǔ)充。高質(zhì)量的討論有賴于大量的資源，臨床實(shí)踐是抽象理論的有效補(bǔ)充。LBL最大的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，其知識(shí)體系較為完整，對(duì)師生要求相對(duì)較低，易于接受和實(shí)施。而PBL、CBL、RBL、TBL、“三明治”教學(xué)法的共同目標(biāo)是培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新協(xié)作能力，提高分析和解決問(wèn)題的能力。它們有共同的優(yōu)點(diǎn)，也有類似的缺點(diǎn)[8]。在醫(yī)學(xué)教育中，如何選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，需要綜合考慮教學(xué)內(nèi)容、學(xué)科特點(diǎn)、專業(yè)、學(xué)制、師資力量等多方面因素。如生理、生化、藥理等理論性偏強(qiáng)的科目，系統(tǒng)的講解和反復(fù)的測(cè)試、討論有助于理解和掌握，選擇應(yīng)以LBL、TBL、“三明治”教學(xué)法為主；而解剖、組胚、病生等課程，應(yīng)充分利用各種掛圖、標(biāo)本、視頻等資源來(lái)加深認(rèn)識(shí)，幫助記憶，可采用RBL；在具備一些醫(yī)學(xué)知識(shí)后，可逐漸采用PBL、CBL為主的教學(xué)方法，以便于學(xué)生自我發(fā)揮和建立臨床思維?？偠灾虩o(wú)定法，對(duì)教學(xué)方法的討論是永恒的，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案。應(yīng)結(jié)合各方面情況，靈活選擇，取長(zhǎng)補(bǔ)短，綜合應(yīng)用，形成“以教材為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以病例為補(bǔ)充，以資源為證據(jù)，以小組為依托”的適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的多元化教學(xué)法[18]，從而達(dá)到最佳的教學(xué)效果，以培養(yǎng)出符合時(shí)代發(fā)展要求的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。