中醫(yī)辨證分型治療多囊卵巢綜合征的研究進(jìn)展

郭儀青 董 慧

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)臨床專業(yè)2014級(jí)，武漢 430030

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是生育年齡婦女常見(jiàn)的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、高雄激素的臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥及卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎饕R床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和(或)痤瘡。PCOS存在卵巢增大、內(nèi)膜增厚、多個(gè)不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細(xì)胞黃素化，同時(shí)也是2型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療也較為棘手。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中本無(wú)“多囊卵巢綜合征”病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇；其發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及痰濕、瘀血阻滯胞宮有關(guān)。中醫(yī)臨床中PCOS主要分為痰濕型、腎虛夾瘀型、肝氣郁結(jié)型、脾陽(yáng)虛衰型4個(gè)證型[1]，中醫(yī)藥在其治療中凸顯特色，本文就中醫(yī)辨證分型治療PCOS的研究進(jìn)展綜述如下。

1 痰濕型PCOS

痰濕型PCOS表現(xiàn)多為月經(jīng)后期或閉經(jīng)、神疲嗜睡、肥胖、胸悶泛惡、白帶增多、舌淡苔白膩、脈滑。其病位主要在脾，且后期病機(jī)還可為脾虛。朱丹溪在《丹溪心法》中指出其中的關(guān)系：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。脾為生痰之源，若素體肥胖或恣食肥甘厚味，飲食不節(jié)，則脾胃失司，水液聚濕成痰，繼而壅塞沖任，氣血運(yùn)行受阻，血海滿溢無(wú)定時(shí)，從而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。此外，脾虛則水谷化生無(wú)源，后天之精不足，氣血不充，天癸失養(yǎng)，月經(jīng)紊亂，最終導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。臨床治療中，疾病早期多以化痰除濕的“二陳湯”為基礎(chǔ)方化裁進(jìn)行治療，后期則輔以健脾補(bǔ)氣的補(bǔ)益性中藥健脾調(diào)經(jīng)。以下列出痰濕型PCOS治療中具有明顯療效的方劑予以參考。

1.1 加味二陳湯

本方適用于以痰濕阻滯為主要表現(xiàn)的PCOS，其方藥組成為仙靈脾15 g，茯苓15 g，枳實(shí)12 g，陳皮10 g，半夏10 g，大黃10 g，川貝10 g，膽南星6 g，澤瀉2 g，甘草5 g。陳佩伶[2]在其臨床試驗(yàn)中使用加味二陳湯治療PCOS 6個(gè)月，治療后試驗(yàn)組總有效率為93.4%，患者的月經(jīng)周期、經(jīng)量及帶下量多、氣短、痞滿、大便溏瀉、倦怠乏力等癥狀明顯改善，且血卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)較治療前升高，黃體生成素(LH)、睪酮(T)較治療前降低。而在許麗鳳[3]的研究中，使用加味二陳湯輔助中藥周期療法治療PCOS的總有效率為72.73%，高于單純使用中藥周期療法。此外，加味二陳湯的復(fù)合療法在身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的總體改善方面，效果優(yōu)于單純中藥周期療法。

1.2 蒼附導(dǎo)痰湯

本方適用于以痰濕閉阻為主要表現(xiàn)的PCOS，其方藥組成為蒼術(shù)15 g，香附10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，黃芪30 g，仙靈脾15 g，皂角刺10 g，當(dāng)歸10 g，膽南星10 g，丹參12 g，淮山20 g。王燕[4]應(yīng)用本方治療PCOS發(fā)現(xiàn)，患者排卵率顯著提高，且血漿T、LH水平明顯下降，F(xiàn)SH、E2水平明顯升高且程度優(yōu)于單用二甲雙胍組。劉桂英等[5]應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰湯加減聯(lián)合減肥治療肥胖型PCOS發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率達(dá)80%，患者腰圍、腰臀比、BMI明顯下降，且胰島素水平明顯下降。

1.3 加味補(bǔ)中益氣湯

本方適用于痰濕內(nèi)阻兼脾虛氣弱型PCOS，其方藥組成為黨參15 g，黃芪15 g，柴胡9 g，白術(shù)30 g，升麻9 g，陳皮12 g，茯苓20 g，半夏15 g，當(dāng)歸20 g，甘草6 g。賈金英[6]單獨(dú)運(yùn)用加味補(bǔ)中益氣湯治療PCOS發(fā)現(xiàn)，治療組排卵率為41.9%，顯著高于對(duì)照組。呂麗萍等[7]應(yīng)用加味補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS發(fā)現(xiàn)，治療后患者多毛、痤瘡均明顯改善，月經(jīng)周期恢復(fù)，療效顯著優(yōu)于單用達(dá)英-35組；血漿T、LH水平明顯下降，且停藥6個(gè)月后，上述激素水平仍維持相對(duì)穩(wěn)定。

2 腎虛夾瘀型PCOS

臨床治療中，腎虛夾瘀型PCOS根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證可分為3個(gè)亞型，根據(jù)其病機(jī)的不同給予不同方劑進(jìn)行治療。氣滯血瘀型：以月經(jīng)稀發(fā)或崩漏或閉經(jīng)、經(jīng)色紫暗、含血塊，腰膝酸軟、頭暈耳鳴、經(jīng)行腹痛、舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)、脈澀為主要表現(xiàn)；腎氣虧虛型：以月經(jīng)稀發(fā)、婚久不孕、腰酸、舌淡、脈弦細(xì)等為主要表現(xiàn)；腎陰虛火旺型：以月經(jīng)推遲、色暗量少、多血塊、腰膝酸軟、足跟痛、五心煩熱、煩躁易怒、少寐多夢(mèng)、顴紅為主要表現(xiàn)[8]。

2.1 膈下逐瘀湯

氣滯血瘀型予以膈下逐瘀湯，方藥組成為五靈脂6 g(炒)，當(dāng)歸9 g，紅花9 g，桃仁9 g，川芎6 g，丹皮6 g，赤芍6 g，烏藥6 g，玄胡索3 g，香附4.5 g，枳殼4.5 g，甘草9 g。歐陽(yáng)小寧等[9]應(yīng)用膈下逐瘀湯治療PCOS發(fā)現(xiàn)，治療總有效率為94.4%，且治療組雄激素分泌過(guò)多癥狀得到顯著改善。馬春梅[10]使用膈下逐瘀湯及其他方劑結(jié)合治療PCOS發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯可顯著降低患者雄激素水平，有效改善激素分泌紊亂癥狀，使月經(jīng)恢復(fù)正常，增加排卵率與妊娠率。劉芹[11]研究發(fā)現(xiàn)，與單純達(dá)英-35治療比較，聯(lián)合膈下逐瘀湯輔助治療PCOS的總有效率明顯提高，且治療組患者月經(jīng)周期恢復(fù)情況、生化指標(biāo)及B超檢查等判斷指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 金匱腎氣丸

腎氣虧虛型予以金匱腎氣丸，方藥組成為肉桂20 g，炙附子20 g，熟地黃160 g，山茱萸(酒炙)80 g，山藥80 g，澤瀉60 g，牡丹皮60 g，茯苓60 g。李坤寅教授[12]在治療經(jīng)驗(yàn)中提及，PCOS合并不孕癥患者多以腎虛為主要病因，以月經(jīng)稀發(fā)、婚久不孕、腰酸、舌淡、脈弦細(xì)等為主要表現(xiàn)，整體治療大法以補(bǔ)腎為主，方用金匱腎氣丸。周文靜[13]的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸聯(lián)合針刺治療PCOS，在停藥第1個(gè)月和第3個(gè)月的BMI、月經(jīng)失調(diào)、受孕率等指標(biāo)的改善方面，效果均優(yōu)于達(dá)英-35組，且停藥第3個(gè)月的療效維持度優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 知柏地黃湯

陰虛火旺型予以知柏地黃湯，方藥組成為生地黃30 g，黃柏30 g，知母30 g，淫羊藿30 g，菟絲子30 g，莪術(shù)30 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，山茱萸15 g。劉新敏等[14]采用知柏地黃湯治療PCOS高T血癥，結(jié)果顯示，治療后患者的血清T水平及痤瘡評(píng)分較治療前明顯降低；且治療過(guò)程中，46.7%的患者基礎(chǔ)體溫(BBT)出現(xiàn)雙相。徐信[15]的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用知柏地黃湯治療PCOS后，與西藥達(dá)英-35相比，治療組血清T、LH水平及痤瘡評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明知柏地黃湯具有降低PCOS患者高雄激素的作用。

3 肝氣郁結(jié)型PCOS

3.1 龍膽瀉肝湯

葉天士有言：“女子以肝為用”。有郁于氣則肝氣易郁易滯，肝郁則氣盛，氣盛則化火，肝失條達(dá)，疏泄失常，沖任失調(diào)，則易導(dǎo)致肝經(jīng)郁熱型PCOS。臨床多以月經(jīng)后期或閉經(jīng)、肥胖、痤瘡、多毛、煩躁易怒、精神抑郁、乳房作脹、舌紅苔薄黃、脈數(shù)為主要表現(xiàn)。肝經(jīng)郁熱型予以龍膽瀉肝湯，方藥組成為龍膽草9 g，炒黃芩9 g，焦山梔9 g，澤瀉9 g，木通3 g，車前子9 g，當(dāng)歸9 g，柴胡6 g，生地黃12 g，生甘草3 g。王祖倩等[16]的臨床研究證實(shí)，應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療PCOS后，患者月經(jīng)周期恢復(fù)率為74.7%，且排卵周期占整個(gè)治療周期數(shù)的比例明顯提高。桑霞[17]的臨床研究證實(shí)，應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療PCOS，患者月經(jīng)異常、痤瘡、BBT單相等癥狀明顯改善；且血清LH、LH/FSH、T水平均較治療前顯著降低。

3.2 紅花逍遙片

肝郁血瘀型予以紅花逍遙片。因肝氣郁結(jié)，疏泄失常，沖任氣血失于暢達(dá)而瘀滯于內(nèi)，導(dǎo)致排卵障礙而致不孕，臨床治以疏肝活血為主。李惠芳[18]應(yīng)用紅花逍遙片治療PCOS后，患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及血清泌乳素(PRL)明顯下降，E2明顯上升，且療效顯著優(yōu)于西藥炔雌醇環(huán)丙孕酮。

3.3 丹梔逍遙散

肝郁化火型予以丹梔逍遙散，方藥組成為丹皮15 g，山梔子15 g，土當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，云白芍10 g，炒白術(shù)15 g，白茯苓15 g，薄荷6 g(后下)，生甘草6 g。羅健[19]應(yīng)用丹梔逍遙散治療PCOS 3個(gè)周期后發(fā)現(xiàn)，患者的排卵率及排卵周期明顯提高，且肝郁化火癥狀有所改善。鄧麗玲等[20]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙散具有降低雄性激素的功效，其對(duì)于痤瘡也有較好的治療效果，同時(shí)無(wú)明顯毒副作用。

4 復(fù)合型PCOS

中醫(yī)整體觀念是以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，把六腑、五官、九竅、四肢、百骸等組織器官聯(lián)系成有機(jī)的整體，并通過(guò)精、氣、血、津液的作用，完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動(dòng)。在整體觀念指導(dǎo)下，人體正常的生理活動(dòng)一方面依靠各臟腑組織發(fā)揮自己的功能作用，另一方面則要靠臟腑組織之間相輔相成的協(xié)同作用和相反相成的制約作用，才能維持其生理上的平衡。每個(gè)臟腑都有其各自不同的功能，但又是在整體活動(dòng)下的分工合作、有機(jī)配合，這就是人體局部與整體的統(tǒng)一。因此在一些情況下，疾病的病因可互相影響，共同作用，由此也產(chǎn)生了PCOS的復(fù)合證型。

4.1 活血利濕方

血瘀痰濕復(fù)合證型予以活血利濕方，方藥組成為菟絲子20 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，熟地12 g，白芍10 g，澤瀉10 g，薏苡仁12 g，黃柏10 g，莪術(shù)10 g，益母草10 g，水蛭8 g，桃仁10 g。本方補(bǔ)益腎氣、疏肝理氣，又兼活血祛瘀以通絡(luò)，利濕祛痰，適用于血瘀痰濕復(fù)合型PCOS。夏海波[21]應(yīng)用中藥活血利濕方治療PCOS發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高達(dá)93.1%。樊璠等[22]發(fā)現(xiàn)中藥活血利濕方治療PCOS后，血清性激素(LH/FSH、PRL、E2及T)水平均顯著低于治療前。楊玉良等[23]通過(guò)回顧性分析78例PCOS患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，中藥活血利濕方組的總有效率、月經(jīng)恢復(fù)、排卵情況及子宮內(nèi)膜厚度改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，且性激素水平改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 五積散

腎虛痰濕復(fù)合證型予以五積散，方藥組成為白芷10 g，川芎10 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，炒當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，姜半夏10 g，陳皮12 g，枳實(shí)12 g，生麻黃12 g，蒼術(shù)30 g，厚樸15 g，桔梗15 g，干姜6 g。周佳寧[24]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用五積散治療PCOS，與西藥二甲雙胍相比，治療組BMI、LH濃度、LH/FSH及中醫(yī)證候積分均明顯下降。劉瓊[25]的研究發(fā)現(xiàn)，與二甲雙胍組比較，五積散能顯著改善PCOS患者BMI、FSH、LH、T及糖脂代謝情況，且總有效率顯著高于二甲雙胍組。

4.3 化濁解毒調(diào)經(jīng)方

脾弱腎虛復(fù)合型予以化濁解毒調(diào)經(jīng)方，方藥組成為藿香15 g，茯苓12 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，法半夏9 g。部分研究認(rèn)為，脾弱日久則谷滯濕停，久而聚集成濁，濕濁進(jìn)而凝滯成毒，瘀滯于胞宮，因此脾弱腎虛型應(yīng)從濁毒論治，使用化濁解毒法進(jìn)行辨證論治。薛春娟等[26]使用化濁解毒調(diào)經(jīng)方聯(lián)合達(dá)英-35治療PCOS發(fā)現(xiàn)，治療組總體療效優(yōu)于單純達(dá)英-35對(duì)照組；2組治療后LH、LH/FSH、T值均較治療前下降，且治療組下降程度優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，中藥辨證論治PCOS，療效顯著，但其重復(fù)性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。本文結(jié)合中醫(yī)辨證對(duì)臨床應(yīng)用的治療PCOS的有關(guān)中藥方劑進(jìn)行歸納整理，根據(jù)各種治療方案的特點(diǎn)進(jìn)行分類，以期為臨床辨證論治提供參考。