變應(yīng)性鼻炎的臨床治療*

胡晶戴娜藺婷何蘭何迎春

·綜述·

變應(yīng)性鼻炎的臨床治療*

胡晶1戴娜1藺婷1何蘭1何迎春1

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢。臨床常采用藥物治療、特異性免疫治療、手術(shù)治療、針灸治療等方法，遠(yuǎn)期療效較顯著。本文主要就變應(yīng)性鼻炎的臨床治療方法及各藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)，探討變應(yīng)性鼻炎的更優(yōu)治療方式，為臨床更好地治療此病提供參考。

變應(yīng)性鼻炎，臨床治療

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，簡稱變應(yīng)性鼻炎，也稱過敏性鼻炎，是鼻炎中的常見類型，青少年多見，近年來其發(fā)病率有明顯上升趨勢，歐美國家達(dá)到了10%～20%以上[1]，我國不同地區(qū)間發(fā)病率差異較大，高發(fā)地區(qū)已經(jīng)達(dá)到37.74%[2]，正逐步成為臨床的常見病、多發(fā)病。給患者的學(xué)習(xí)、生活、工作及社會經(jīng)濟(jì)都帶來一定程度的影響，故其診斷和治療也受到廣泛關(guān)注。本文主要就變應(yīng)性鼻炎的臨床治療進(jìn)行綜述，探討變應(yīng)性鼻炎的更優(yōu)治療方式，為更好地治療該病提供參考。

1 變應(yīng)性鼻炎概述

變應(yīng)性鼻炎是鼻黏膜的Ⅰ型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇[3]，耳鼻咽喉頭頸外科常見。是由特應(yīng)性個體接觸過敏原后，IgE介導(dǎo)、致使大量炎癥介質(zhì)釋放、多種細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞參與的鼻黏膜慢性非感染性炎癥反應(yīng)性疾病[4]，該病的病因主要與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，相互影響，中醫(yī)則認(rèn)為與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，是在三臟虛損情況下，外感風(fēng)寒之邪所致，以肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽虧虛為主。臨床以鼻癢、鼻塞、大量清水鼻涕、陣發(fā)性噴嚏為典型癥狀，同時可伴有眼部癥狀，如眼癢、流淚等。AR的分類方式多樣[5]，按照變應(yīng)原種類可分為常年性AR和季節(jié)性AR；根據(jù)患者癥狀發(fā)作的時間可分為持續(xù)性AR和間歇性AR；根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分類可分為輕度AR和中-重度AR。臨床上通常依據(jù)患者的發(fā)病情況，病程長短和對患者生活的影響情況分為四種，即輕度持續(xù)性AR、輕度間歇性AR、中-重度持續(xù)性AR和中-重度間歇性AR。AR的診斷主要根據(jù)患者典型的過敏病史、癥狀、體征及變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出[6]：打噴嚏、流清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或2個以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上，或伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀者；體征上?？梢姳丘つどn白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應(yīng)原檢測至少一種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗（SPT）和/或血清特異性IgE陽性。明確診斷后，臨床常針對不同原因引起的AR進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，減緩癥狀，同時避免支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 變應(yīng)性鼻炎臨床治療

AR的治療包括健康教育、環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療等。健康教育是對AR患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康宣傳教育，強(qiáng)調(diào)該病的診療管理和治療后隨訪；環(huán)境控制主要是避免接觸花粉、塵螨等各種刺激物，這是AR防治的重要環(huán)節(jié)，但患者由于工作、生活等原因，通常很難達(dá)到完全控制的要求；藥物治療、免疫治療、手術(shù)治療等是AR的主要治療方法，常有較好的效果，患者的癥狀得到緩解，并顯著改善了生活質(zhì)量。下面主要針對在避免接觸花粉、塵螨等變應(yīng)原的前提下，臨床采用的主要治療方法進(jìn)行闡述：

2.1 藥物治療

藥物治療是臨床上常用的治療方法。AR的治療藥物，臨床上分為一線藥物和二線藥物。一線藥物包括鼻用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，目前在臨床應(yīng)用時間較長、療效肯定、且對藥物副作用有一定認(rèn)識；二線藥物有抗膽堿藥、減充血劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等。一般情況下，臨床上一線藥物推薦使用，而酌情使用二線藥物。

2.1.1 鼻用糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗水腫、抗過敏等作用，對各類炎癥均有作用。鼻用糖皮質(zhì)激素是在鼻腔內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素，使藥物直接作用于鼻黏膜而發(fā)揮治療作用。對AR患者的鼻部癥狀如鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等均有明顯的改善作用，是目前治療AR的有效藥物[7]。臨床常用于輕度和中-重度AR的治療，張羅等[8]研究表明，糠酸莫米松鼻噴霧劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，改善其生活質(zhì)量。并且鼻用糖皮質(zhì)激素的生物安全性和耐受性良好，全身不良反應(yīng)較少見，但存在局部不良反應(yīng)如鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等[9]，癥狀較輕，在使用鼻噴霧劑時，掌握正確的鼻腔噴藥方法可減少鼻出血等癥狀的發(fā)生。故患者在使用諸如糠酸莫米松鼻噴霧劑、布地奈德鼻噴劑時，應(yīng)避免朝向鼻中隔噴藥。

2.1.2 抗組胺藥

組胺是AR發(fā)病機(jī)制中的炎癥介質(zhì)之一。臨床常用的抗組胺藥是組胺受體H1拮抗劑，它是AR的一線治療藥物。研究表明[10]，第二代抗組胺藥還具有抗炎作用，通過抑制趨化因子活性和黏附分子表達(dá)，抑制炎性細(xì)胞的聚集和浸潤。臨床起效迅速，作用持續(xù)時間長，能夠有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，對并發(fā)的眼部癥狀也有效果，但改善鼻塞的效果不明顯[11]。抗組胺藥具有良好的安全性，不過也伴有鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛等副作用。目前多項臨床觀察結(jié)果顯示[12]，布地奈德鼻腔噴霧劑聯(lián)合氯雷他定治療中-重度持續(xù)性AR療效較好，未觀察到鼻出血、鼻腔黏膜糜爛、惡心、嗜睡等癥狀，雖出現(xiàn)鼻腔干燥感，但在停藥后迅速緩解。

2.1.3 減充血劑

減充血劑是α腎上腺素能受體激動劑，直接刺激血管平滑肌α1受體，減輕炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的鼻黏膜充血腫脹，緩解鼻塞癥狀。鼻用減充血劑是AR治療的二線藥物，目前常用0.05%羥甲唑啉和0.05%賽洛唑啉鼻噴劑，可快速緩解鼻塞，但對其他癥狀無明顯改善作用。常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、心率加快等反應(yīng)，療程過長或用藥頻繁可導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，發(fā)生藥物性鼻炎，臨床酌情使用。

2.1.4 抗膽堿藥

抗膽堿藥通過抑制膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，松弛氣道平滑肌，并減少腺體的分泌[13]，從而減輕鼻腔分泌物，但該藥對鼻塞、鼻癢、噴嚏等癥狀無明顯效果。鼻用抗膽堿藥是二線藥物，主要用于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR，臨床酌情使用，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的臨床治療研究。

2.2 鼻腔沖洗

鼻腔沖洗是一種便宜、安全、簡便的治療方法，通常用于AR的輔助治療。使用生理鹽水或2%高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻腔內(nèi)的刺激物和炎性分泌物，減輕鼻黏膜水腫，改善纖毛的清除功能[14]。研究顯示，40℃生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量[15]。近期研究表明，鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合生理鹽水鼻腔沖洗治療AR的療效優(yōu)于單用鼻用糖皮質(zhì)激素的療效，能夠有效緩解和控制中-重度持續(xù)性AR的臨床癥狀，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，是單一使用鼻用糖皮質(zhì)激素療效不佳患者的較好選擇[16]。同時，姜梁等[17]在治療兒童AR的過程中發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗能夠有效改善AR患兒的鼻部癥狀，與口服鹽酸西替利嗪聯(lián)合應(yīng)用時療效更明顯，是一種有效治療兒童AR的方法。

2.3 免疫治療

變應(yīng)原特異性免疫治療[18]，主要是針對病因進(jìn)行治療，通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變AR自然病程的治療方式，調(diào)節(jié)患者的免疫功能，從而阻止或逆轉(zhuǎn)AR的病情發(fā)展，減少患者相關(guān)口服藥物及噴霧劑的用量，最終達(dá)到停止藥物的目標(biāo)，使患者再次接觸變應(yīng)原時臨床癥狀減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。目前臨床常用的免疫治療方法有皮下免疫治療和舌下免疫治療，多應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，治療分兩個階段，即累加劑量階段和維持劑量階段，療程在2～3年左右。多項臨床觀察結(jié)果表明，舌下含服標(biāo)準(zhǔn)化粉塵螨滴劑[19]是治療粉塵螨引起AR的一種安全有效的治療方法，一般可以在治療3個月左右觀察到療效。李添應(yīng)等[20]發(fā)現(xiàn)粉塵螨滴劑舌下免疫治療1年可較好地緩解AR癥狀，2年對于鞏固療效特別是降低對癥藥物的使用具有一定意義，并且療程越長，療效越鞏固。馮亞媛等[21]觀察顯示，皮下注射免疫治療的全身不良反應(yīng)占注射次數(shù)的1.64%，發(fā)生率與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的相似，并且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，總體而言皮下注射標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗的安全性較好。

2.4 手術(shù)治療

一般情況下，AR患者極少考慮外科手術(shù)治療，通常是在正規(guī)藥物治療無效的情況下才實(shí)行，是AR的輔助治療方法。在個體化的前提下，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，并進(jìn)行充分的術(shù)前評估，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)操作，主要有下鼻甲成形術(shù)和副交感神經(jīng)切斷術(shù)2種手術(shù)方式[22]，可以改善鼻腔通氣功能、降低鼻黏膜高反應(yīng)性，有助于治療AR。

2.5 中醫(yī)治療

2.5.1 中藥治療

AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。治療上，遵循中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論，調(diào)整臟腑陰陽平衡，改善患者的過敏體質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，控制變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，目前中藥治療已取得了顯著療效。臨床上肺虛感寒、肺脾氣虛、腎陽虧虛等為常見的臨床證型[23]，治療主要以益氣固表、補(bǔ)肺健脾、溫補(bǔ)腎陽為主要治療原則，常用方劑包括玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸等，常用的中藥有黃芪、柴胡、黃芩、地龍、烏梅、五味子、蒼耳子、細(xì)辛等；常用的中成藥主要有玉屏風(fēng)滴丸、蒼耳子鼻炎膠囊、鼻淵軟膠囊、靈芝分散片、通竅鼻炎片等。在繼承和發(fā)展的基礎(chǔ)上，田道法[24]結(jié)合AR的研究進(jìn)展以及相關(guān)抗變態(tài)反應(yīng)中藥的現(xiàn)代研究成果，根據(jù)益氣溫陽活血法則，組成的益氣止鼽湯，用于AR的臨床治療實(shí)踐，也獲得了比較理想的臨床效果。同時，徐軍英等[25]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，通竅鼻炎片聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療AR的效果顯著，并且不良反應(yīng)小。劉霞云等[26]用粉塵螨滴劑聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒治療AR，治療12個月后粉塵螨滴劑治療組的總有效率為69.44%，聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒組的總有效率為91.66%，說明粉塵螨滴劑聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒治療AR療效穩(wěn)定，能夠減少患者對鼻用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥的依賴，降低藥物的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

2.5.2 穴位治療

目前穴位治療的應(yīng)用和研究，為治療AR提供了新的方法，遠(yuǎn)期療效較好。穴位治療主要包括穴位敷貼、穴位注射、針刺艾灸、穴位埋線等。穴位敷貼是指將藥物敷貼在所選穴位上，藥物可通過穴位透入機(jī)體，刺激全身，調(diào)節(jié)臟腑功能，進(jìn)而提高人體免疫力。穴位敷貼在AR的治療中占很大的比例，療效較好，臨床多選用白芥子、延胡索、細(xì)辛、丁香、甘遂等藥物敷貼在大椎、肺俞、風(fēng)門等穴位。張亞等[27]用黃芪、白芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂敷貼百勞、膏盲、肺俞、天突、膻中和風(fēng)門、大椎、脾俞、足三里，兩組穴位治療AR，配合十味芪術(shù)通竅合劑，通過治療后的隨訪，發(fā)現(xiàn)穴位敷貼配合中藥口服治療AR具有一定療效，臨床值得進(jìn)一步研究。穴位埋線是傳統(tǒng)針灸的拓展，劉歡興等[28]用穴位埋線法治療發(fā)作期AR，觀察發(fā)現(xiàn)其療效與曲安奈德療效相當(dāng)，隨訪2個月，復(fù)發(fā)率低于對照組，且不良反應(yīng)少，療效肯定，說明穴位埋線療法的遠(yuǎn)期療效較好。王小娟等[29]用補(bǔ)中益氣湯加減配合穴位敷貼治療AR，并與氯雷他定片進(jìn)行比較，臨床療效較好，且在維持療效、控制癥狀復(fù)發(fā)等方面更具優(yōu)勢。

3 展望

AR是臨床常見病及多發(fā)病，其治療方法有多種，但常規(guī)治療不能徹底治愈該病，單用西藥或中藥治療存在局限，且常存在一定的不良反應(yīng)，綜合近期的研究發(fā)現(xiàn)，在藥物治療、免疫治療等治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥、穴位等聯(lián)合治療AR療效顯著，但其作用機(jī)制目前缺乏深入的研究，探討中西醫(yī)結(jié)合治療AR的作用機(jī)制，選擇最優(yōu)的治療方法，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，提高AR的治愈率，是臨床工作者們的研究方向。

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（收稿:2016-10-24）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.020

國家自然科學(xué)基金項目（81573721，81273988）

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)（湖南長沙，410208）

何迎春，博士，博士生導(dǎo)師.Email:yingchunhe@aliyun.com.