兒童變應性鼻炎與心理行為問題*

馮博孩施云斌陳波蓓

兒童變應性鼻炎與心理行為問題*

馮博孩1施云斌1陳波蓓1

目前，變應性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是影響兒童健康最常見的慢性疾病之一。鼻癢、噴嚏、鼻塞和流鼻涕是AR最典型的四大癥狀。絕大多數(shù)AR患者起病于兒童時期，后隨著年齡增長患病率逐漸增高。國際兒童哮喘與變態(tài)反應研究系統(tǒng)評價了98個國家的哮喘、變應性鼻結(jié)膜炎及濕疹的發(fā)病情況后，發(fā)現(xiàn)6～7歲兒童的總患病率為8.5%，而13～14歲則為14.6%[1]。Westman等[2]在對2024名兒童的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，AR患病率從4歲時的5%上升到8歲時的14%。Skoner[3]報道大于80%的AR患者在20歲之前出現(xiàn)癥狀。

AR的一些并發(fā)癥，嚴重影響著患兒及其家庭的生活與工作[4，5]，甚至超過了AR本身的癥狀。傳統(tǒng)意義上的兒童AR并發(fā)癥包括：分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、變應性哮喘及睡眠呼吸暫停等。一些研究也指出[6]，一大部分AR的患兒同時會伴有睡眠障礙、學校表現(xiàn)不佳、生活質(zhì)量下降及注意缺陷多動障礙等一系列相關(guān)的心理行為問題。2007年的一項前瞻性橫斷面調(diào)查顯示[7]：74%的AR患者有工作或?qū)W習影響，大約50%出現(xiàn)睡眠障礙，而61%感覺易疲勞，38%表現(xiàn)易怒。本文對兒童AR的相關(guān)心理行為問題作一介紹，以期提高人們的重視，為當今兒童AR的診治以及未來臨床研究提供新方向。

1 夜間睡眠障礙

夜間睡眠障礙是AR患兒的常見困擾，在一項全科醫(yī)生進行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有34%的AR患兒及家庭生活受此影響[8]。在美國，Meltzer等[9]進行的一項針對過敏患兒的調(diào)查中，其中40%的AR患兒認為其癥狀影響了睡眠，32%入睡困難，26%伴夜間覺醒。Juniper等[10]在為青少年制定鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷時，調(diào)查了一組12～17歲的AR患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒中78%夜間睡眠不良，75%入睡困難，64%伴夜間覺醒。Blaiss[11]在一個針對AR患者的大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68%的常年性AR以及48%的季節(jié)性AR均存在不同程度的睡眠障礙。

一些研究分析了由AR癥狀引起睡眠障礙的可能原因。早期的一些研究[12-14]指出AR的鼻塞癥狀是睡眠障礙與白天易疲勞的主要原因。在一些量表[10，15]中夜間睡眠情況被用于評價AR患者的生活質(zhì)量，并將鼻塞和睡眠障礙聯(lián)系在一起。Camhi等[16]認為AR的其他癥狀，如噴嚏、眼癢、流鼻涕及鼻癢，也可導致患兒睡眠障礙。Chirakalwasan等[17]在2014年的一篇文獻綜述中提到AR可能通過影響組胺，半胱氨酰白三烯、IL-1β和IL-4等炎性因子水平，從而加重阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生。

由于鼻塞導致的夜間睡眠情況不佳，白天亦可出現(xiàn)一些不良癥狀。Léger等[18]的研究表明，由于AR患者入睡困難，導致其無法保證滿意的睡眠時間及質(zhì)量，使其醒來后仍然感到軀體疲勞。Santos等[14]發(fā)現(xiàn)AR患兒出現(xiàn)睡眠障礙多是由鼻黏膜充血而導致鼻塞癥狀而引起的，AR患兒在睡眠期間可能會出現(xiàn)微覺醒及不規(guī)則呼吸，這些因素可導致白天的軀體疲勞。Young等[19]的研究發(fā)現(xiàn)頻繁出現(xiàn)夜間AR癥狀（每月＞5d）患者更容易出現(xiàn)白天的過度嗜睡癥狀。北歐一個大型調(diào)查[20]結(jié)果表明，哮喘患者中伴發(fā)AR者更易導致入睡困難和白天嗜睡等情況。一些關(guān)于哮喘的研究中也也得出了相似的結(jié)論[21，22]。

目前使用客觀指標來評估變應性疾病患兒睡眠情況的臨床試驗相對匱乏。Lavie等[23]在一項早期研究中，通過使用睡眠監(jiān)測評估AR患者的睡眠狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者普遍存在睡眠障礙的問題。Rimmer等[24]的研究通過使用動態(tài)記錄儀（一個評估睡眠質(zhì)量腕帶）來評價夜間睡眠情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常年性AR患者的睡眠障礙程度更重。另外，Stuck等[25]做了一項對照臨床研究，通過使用睡眠問卷調(diào)查及多導睡眠監(jiān)測評估AR兒童及對照者的睡眠情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒睡眠障礙癥狀更嚴重，更普遍伴發(fā)有白天嗜睡及生活質(zhì)量不佳等情況。

2 在校表現(xiàn)不佳

Arrighi等[26]在一項早期研究中指出，AR的典型癥狀以及由其引起的如注意力不集中、焦慮及疲勞等伴隨癥狀可能導致了患兒在學校的糟糕表現(xiàn)。1994年，在美國有824 000名患兒由于AR而缺課的經(jīng)歷[27]。Meltzer[28]通過調(diào)查指出，美國AR患兒的總?cè)闭n天數(shù)達到了200萬日。Blaiss[29]認為AR患兒常常比一般兒童更頻繁地缺課，也導致了患兒在成績上的落后，種種這些情況導致了患兒心情的沮喪，不能很好地參與到團隊活動中，從而導致了患兒在學校表現(xiàn)的不佳。一項英國研究調(diào)查了15～16歲的兒童在?？荚嚦煽儯l(fā)現(xiàn)季節(jié)性AR患者普遍較差，尤其是在使用第一代抗組胺藥后這種情況更為嚴重[30]。2007年，Sundberg等[31]發(fā)表了一項囊括了9 538名青少年學生的調(diào)查研究，得出了相似的結(jié)果。

Bousquet等[32]認為AR可能引起一系列慢性上呼吸道疾病，而這些疾病及AR本身會對生活質(zhì)量以及工作學習能力的嚴重影響。Jáuregui等[33]表示分泌性中耳炎是AR的常見并發(fā)癥，其導致的傳導性聽力損失可能會加重學習功能障礙。Vuurman等[34]做了一項研究，在花粉季節(jié)對季節(jié)性AR患兒及對照者均使用計算機模擬系統(tǒng)進行教學，AR患兒在進行教學前接受不同種治療，即第一代或二代抗組胺藥或者安慰劑，兩周后測試兒童上課知識掌握情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安慰劑和抗組胺藥組學習效率均明顯低于正常對照組。Marshall等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，在花粉季節(jié)，季節(jié)性AR患者的認知處理過程遲緩，并表現(xiàn)在工作學習效率低下。

3 注意缺陷多動障礙

AR患兒中普遍存在的白天注意力不集中、精神差、易激惹及多動癥狀，這恰恰與注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）的典型癥狀重疊。而AR患兒中伴發(fā)ADHD癥狀的病理學機制尚未完全闡明。

Brawley等[36]評估了5～18歲ADHD患兒的過敏情況，對每一個患兒進行詳細的詢問病史、查體以及皮膚點刺試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)75%的ADHD患兒有兩項或兩項以上的AR典型癥狀，全部患兒具有AR的家族史，69%的患兒在皮膚點刺試驗表現(xiàn)出一種或者多種變應原陽性。這項研究表明，鼻塞、睡眠障礙以及AR其他癥狀可能導致ADHD類似癥狀的發(fā)生。Yang等[37]使用AR癥狀評分、ADHD癥狀量表和計算機化連續(xù)性能測試，評估AR組、對照組以及ADHD組的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AR組在ADHD癥狀量表評分上比對照組更高。Chou等[38]通過分析臺灣健康保險研究數(shù)據(jù)庫后觀察到AR患者中ADHD的患病率增加，而數(shù)據(jù)庫內(nèi)多為匿名信息，想要更進一步隨訪及研究的可能性小。因此，其間的關(guān)系仍然需要通過客觀、科學的檢測來研究AR兒童的ADHD情況。

Schans等[39]在近期發(fā)表的一項系統(tǒng)評價中指出，變應性疾病與ADHD存在很強的聯(lián)系，變應性疾病個體患ADHD的風險比對照組高30%～50%。Kerr等[40]認為AR和ADHD都是高度遺傳性的疾病，然而目前還沒有發(fā)現(xiàn)同時涉及兩者的致病基因，兩者間關(guān)聯(lián)性的病理學機制仍然知之甚少，不管是在正常人還是AR患者，免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間的聯(lián)系都是微妙和復雜的。Kronfol等[41]提出除了免疫細胞之間的相互作用外，一些細胞因子也可通過腦內(nèi)的信號傳導，引起產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫及行為方面的異常。有些細胞因子可以同時作為神經(jīng)和免疫調(diào)節(jié)劑，通過信號傳導轉(zhuǎn)移身體及心理的壓力，這也可能是其病理生理學機制之一。Brawley等[36]認為對于兩者間關(guān)聯(lián)可能的解釋是，ADHD是AR的一種行為并發(fā)癥，AR癥狀以及軀體并發(fā)癥等可能影響夜間睡眠狀態(tài)，從而引起白天疲勞、注意力不集中和易沖動等癥狀。而對于夜間睡眠狀態(tài)不佳對ADHD的影響一些學者[42-44]也提出了自己的觀點。

當然，目前此領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，我們的團隊在2017年發(fā)表了第一篇針對中國大陸兒童AR與ADHD關(guān)聯(lián)性的研究論文[45]，認為當對AR患兒進行管理時應注意合并存在易沖動和注意力不集中的可能性，這對于評估兒童青少年AR的ADHD癥狀是十分必要的。然而這還遠遠不夠，國內(nèi)該領(lǐng)域的研究依舊匱乏，需要更多的大樣本、高質(zhì)量及多中心研究來進一步證實這兩者間的關(guān)系，其病理生理學機制也需要更多的基礎(chǔ)研究進行深入探討。

4 小結(jié)

AR嚴重影響著人們的日常生活，并造成了數(shù)十億美元的直接或間接經(jīng)濟損失。但是由于種種主觀客觀的原因，仍然有一部分AR患者沒有得到明確的診斷以及規(guī)范化的治療。隨著生活水平的提高，AR患兒的心理行為問題越來越受到重視，本文主要總結(jié)了該領(lǐng)域的相關(guān)研究進展。AR患兒可以導致夜間睡眠障礙、在校表現(xiàn)不佳及ADHD等多種伴發(fā)情況，其對患兒生活的影響甚至超過了AR癥狀的本身。所以，對于臨床醫(yī)生來說，AR患兒不僅應該關(guān)注其鼻眼癥狀及并發(fā)癥的情況，相關(guān)的心理及行為問題也同樣需要得到重視。此外，在表現(xiàn)出ADHD癥狀的兒童中，不僅應該考慮ADHD本身，還應考慮變應性疾病。

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（收稿:2017-05-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.004

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1 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（浙江，325027)

陳波蓓，主任醫(yī)師.Email:wzbobei@hotmail.com