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    替格瑞洛在冠心病治療中的研究進(jìn)展

    2017-01-11 19:45:49
    關(guān)鍵詞:格瑞洛氯吡格雷

    付 偉

    (中國(guó)人民解放軍520醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000)

    替格瑞洛在冠心病治療中的研究進(jìn)展

    付 偉

    (中國(guó)人民解放軍520醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000)

    近年來(lái),冠心病的發(fā)病率逐年升高,極大的威脅著人們的健康。替格瑞洛的產(chǎn)生和應(yīng)用,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)氯吡格雷等藥物在治療冠心病中的不足。本文對(duì)這一新型口服抗血小板藥物的特點(diǎn)以及臨床研究展開(kāi)了探討。

    替格瑞洛;冠心病治療;研究進(jìn)展

    1 藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)

    作為選擇性P2Y12受體抑制劑,替格瑞洛在應(yīng)用的過(guò)程中能夠快速被吸收,1.5 h是中位達(dá)峰時(shí)間,排泄以糞便為主;10種代謝產(chǎn)物存在于糞便、尿與血漿之中,其中由活性的為AR-C124910XX,其可以迅速出現(xiàn)在血漿中,3.0 h為中位達(dá)峰時(shí)間。CYP3A是替格瑞洛代謝過(guò)程中的主要途徑,AR-C124910XX、AR-C133913XX作為其代謝產(chǎn)物會(huì)促進(jìn)CYP3A5、CYP3A4等主要酶類的生成,所以在治療的過(guò)程中,可以對(duì)誘導(dǎo)劑、強(qiáng)CYP3A抑制劑與替格瑞洛進(jìn)行綜合應(yīng)用。同年輕患者相比,年長(zhǎng)患者擁有更高的Cmax、AR-C124910XX和AUC,而同男性相比,女性患者在這三個(gè)方面擁有更大的增高程度,但是并沒(méi)有臨床意義。因此,在使用替格瑞洛時(shí),相關(guān)劑量的選擇上可以忽略腎功能、性別以及年齡等因素。作用強(qiáng)、起效快等是替格瑞洛抑制血小板活性的主要特點(diǎn),在ONSET/OFFSET研究中可以發(fā)現(xiàn),同氯吡格雷負(fù)荷劑量相比,替格瑞洛擁有更快的起效速度,通常情況下,血小板抑制程度在2 h內(nèi)會(huì)達(dá)到最高值[1]。同時(shí),替格瑞洛屬于非前體藥物,這一過(guò)程中不需要肝臟代謝參與,因此藥物不會(huì)受到肝功能的影響。據(jù)現(xiàn)有研究表明,CYP2C19以及ABCB1等基因型不會(huì)對(duì)替格瑞洛產(chǎn)生影響,且替格瑞洛對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)患者同樣有效。

    2 主要臨床研究數(shù)據(jù)

    (一)DISPERSE研究

    這一對(duì)照研究具有雙盲性、隨機(jī)性和平行性,實(shí)際研究中隨機(jī)選擇200例穩(wěn)定型冠心病患者,將其氛圍5組分別使用75 mg qd氯吡格雷標(biāo)、400 mg qd、200 mg bid、100 mg bid和50 mg bid的替格瑞洛,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,應(yīng)用50 mg bid的替格瑞洛劑量,無(wú)法對(duì)血小板聚集進(jìn)行有效抑制,出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在400 mg bid劑量的替格瑞洛使用過(guò)程中加大,而當(dāng)替格瑞洛用量在100 mg bid、200 mg bid劑量時(shí)呈現(xiàn)出較高的安全性[2]。同時(shí)耐受性在室性間歇、呼吸困難方面呈現(xiàn)出良好狀態(tài)。

    (二)PLATO研究

    該Ⅲ期臨床研究具有多中心、雙盲、事件驅(qū)動(dòng)和雙模擬特點(diǎn),研究針對(duì)43個(gè)不同國(guó)家的冠心病患者,患者人數(shù)18624人,都患有急性冠脈綜合癥,對(duì)CABG、PCI和初始接受藥物治療的患者進(jìn)行對(duì)比,目的是明確使用180 mg負(fù)荷劑量后90 mg bid維持替格瑞洛以及300~600 mg負(fù)荷劑量后75 mg qd維持氯吡格雷治療過(guò)程中的安全性以及具體療效。研究中患者都需要持續(xù)12個(gè)月服用阿司匹林。同服用氯吡格雷的小組相比,心肌梗死、心血管死亡、卒中等現(xiàn)象在替格瑞洛組中發(fā)生的概率相對(duì)較低[3]。出血的主要安全終點(diǎn)、卒中發(fā)生率在兩組中的差異并不明顯。值得重要的是33個(gè)亞組分析包含于PLATO研究中,大部分亞組分析說(shuō)明在ACS較氯吡格雷在應(yīng)用替格瑞洛時(shí)獲益程度不同,PLATO研究數(shù)據(jù)為多數(shù)替格瑞洛的臨床研究提供了重要依據(jù)。這一研究結(jié)果以及亞組分析內(nèi)容,為快速更新相關(guān)指南奠定了良好基礎(chǔ)。但是部分研究中也表示,針對(duì)非ST段抬高ACS患者應(yīng)用替格瑞洛并不會(huì)產(chǎn)生明顯的治療效果。

    (三)ATLANTIC研究

    ATLANTIC研究具有較強(qiáng)的雙盲性、隨機(jī)性和多中心特點(diǎn),研究中包含患者1862例,所有患者都在6小時(shí)內(nèi)發(fā)生STEMI,研究中會(huì)對(duì)906例急救車內(nèi)使用替格瑞洛的療效與952例導(dǎo)管室內(nèi)使用替格瑞洛的療效進(jìn)行對(duì)比。PCI術(shù)前ST段抬高回落幅度在70%以下為復(fù)合一級(jí)終點(diǎn),同時(shí)還包含沒(méi)有達(dá)到3級(jí)的首次血管造影顯示梗死相關(guān)血管的TIMI血流分級(jí)。研究結(jié)果顯示,顯著的差異并沒(méi)有在兩組復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)中形成,同時(shí)也沒(méi)有產(chǎn)生明顯的主要心血管不良事件發(fā)生率浮動(dòng)現(xiàn)象,救護(hù)車中使用替格瑞洛藥物的患者通道管室內(nèi)使用替格瑞洛的患者相比,前者PCI術(shù)后30 d支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)更小。在臨床前研究中發(fā)現(xiàn),在對(duì)ADP誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞收縮進(jìn)行抑制的過(guò)程中,替格瑞洛的效果非常明顯,因此有助于栓塞性血管痙攣現(xiàn)象的降低,但是該研究也表明PCI術(shù)前冠脈再灌注情況無(wú)法得到緩解。

    3 不良反應(yīng)

    緩慢型心律失常、出血和呼吸困難等都是替格瑞洛應(yīng)用過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。同氯吡格雷相比,替格瑞洛更容易引發(fā)患者呼吸困難,同時(shí)這一不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),但是不需要進(jìn)行針對(duì)性治療,患者在停用替格瑞洛以后,該不良反應(yīng)現(xiàn)象就會(huì)自動(dòng)消失。在應(yīng)用DISPERSE進(jìn)行出血研究時(shí),輕中度出血現(xiàn)象居多,僅產(chǎn)生了一例血紅蛋白降低的胃腸道出血患者;在進(jìn)行PLATO研究的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用替格瑞洛替代氯吡格雷,并不對(duì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)加大,但是會(huì)明顯提升致死性顱內(nèi)出血發(fā)生率[4]。在大量研究中可以發(fā)現(xiàn),應(yīng)用替格瑞洛會(huì)產(chǎn)生較高的組室性間歇發(fā)生率,夜間是主要發(fā)病時(shí)間,且癥狀不明顯,危險(xiǎn)性較低。因此在使用替格瑞洛時(shí),可以將禁忌癥進(jìn)行排除,替格瑞洛的使用具有安全性。

    4 指南推薦

    現(xiàn)階段,多國(guó)臨床指南推薦中都將新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛作為Ⅰ類推薦。在2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南中指出,應(yīng)將負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑第一時(shí)間提供給直接PCI過(guò)程中或術(shù)后STEMI患者。其中能夠選擇的ⅠB類藥物包括180 mg替格瑞洛、60 mg普拉格雷或600 mg氯吡格雷;STEMI患者如果在直接PCI治療中植入了支架,必須進(jìn)行P2Y12抑制劑治療,時(shí)間為1年,藥物計(jì)量通常應(yīng)控制在90 mg bid替格瑞洛、10 mg qd普拉格雷或75 mg qd氯吡格雷。2014ESC血運(yùn)重建指南只能夠指出,針對(duì)高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)患者可以使用替格瑞洛,此時(shí)可以忽略患者在接受NSTE-ACS抗栓治療過(guò)程中的最初資料方法,同時(shí)在對(duì)替格瑞洛進(jìn)行應(yīng)用的過(guò)程中,也不存在禁忌癥。2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南中指出,患者在進(jìn)行缺血指導(dǎo)或早期侵入性治療時(shí),可以對(duì)替格瑞洛或氯吡格雷等P2Y12抑制劑進(jìn)行應(yīng)用,其中180 mg為替格瑞洛負(fù)荷劑量。將P2Y12抑制劑應(yīng)用于早期侵入性治療的患者中,可以對(duì)替格瑞洛進(jìn)行應(yīng)用,此時(shí)患者是無(wú)禁忌癥的。

    5 結(jié) 語(yǔ)

    綜上所述,冠心病治療中,替格瑞洛展現(xiàn)出了較強(qiáng)的安全性和耐受性。冠心病患者只要未患有顱內(nèi)出血史、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩等疾病,都可以對(duì)替格瑞洛進(jìn)行應(yīng)用。目前我國(guó)在老年冠心病患者替格瑞洛的用量以及延長(zhǎng)用藥時(shí)間等方面研究還有待健全,結(jié)合替格瑞洛的特點(diǎn)以及研究現(xiàn)狀,替格瑞洛在冠心病治療中的研究還有待加深。

    [1] 牛 煊.冠心病治療中口服抗血小板藥物應(yīng)用效果研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2015(10):114,116.

    [2] 黃 敏,馬巧霞.馬科夫風(fēng)險(xiǎn)模型在冠心病治療護(hù)理研究中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2016,32(9):1926-1928.

    [3] 孟令奎,張海英.淺談口服抗血小板藥物在冠心病治療中的臨床應(yīng)用療效[J].大家健康(下旬版),2015(4):140.

    [4] 周 偉,杜 巍,辛 軍,等.雜交技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠心病治療的實(shí)踐體會(huì)(附14例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2016,14(9):1214-1215.

    本文編輯:劉帥帥

    R541.4

    A

    ISSN.2095-6681.2017.22.28.02

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