胃食管反流病與心房纖顫關(guān)系研究進(jìn)展

祝志開(kāi) 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃內(nèi)容物反流入食管從而引發(fā)反酸、燒心、胸痛、咳嗽等癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。GERD的典型癥狀是反酸、燒心和胸痛，非典型的癥狀有噯氣、呃逆、上腹痛、腹脹、咽喉部異物感、吞咽痛、吞咽困難等，還有如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎等食管外癥狀[2]。在西方國(guó)家GERD患病率比較高，2009年西方國(guó)家成年人中患病率可達(dá)20%～30%，約有7%的成年人每日有1次反流[3]。亞洲地區(qū)患病率為6%～10%[4]。2012年我國(guó)北京、上海等地流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示GERD患病率5.77%，新疆維吾爾自治區(qū)患病率接近西方，可達(dá)20%～30%[3]。GERD患病率在全球范圍內(nèi)正呈逐年上升趨勢(shì)，且有年輕化趨向[3]。

心房纖顫，即房顫在心律失常中常見(jiàn)，在美國(guó)40歲以上的人群中，心房纖顫患病率約為25%[6-7]。近年來(lái)，我國(guó)研究資料顯示[8]我國(guó)房顫患病率為0．77%，隨著年齡的增長(zhǎng)呈顯著增高的趨勢(shì)，50～59歲年齡組的患病率為0.5%，80歲以上年齡組的患病率為7.5%。而西方國(guó)家房顫患病率在60歲年齡組為1%，80歲以上年齡組的患病率為10%。有學(xué)者認(rèn)為[7]在未來(lái)50年的人口老齡化的時(shí)間里，房顫患者人數(shù)將增加1倍。房顫的輕重受心室率快慢的影響，心室率超過(guò)150次/min，患者可能發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭，若心室率<150次/min，患者可無(wú)癥狀。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大。多數(shù)房顫患者心律絕對(duì)不整齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀(脈率<心率)，當(dāng)心室率<90次/min或>150次/min時(shí)，節(jié)律不規(guī)則可不明顯。

房顫的機(jī)制尚不明確，折返和異位(觸發(fā))活動(dòng)目前被認(rèn)為是房顫的主要電生理機(jī)制。近年來(lái)，隨著對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的研究的增加，證明了許多因素如心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)、炎癥及交感-迷走神經(jīng)失衡在房顫發(fā)生中起著重要的作用。

一、GERD與房顫之間的關(guān)系

房顫與GERD是兩個(gè)不同領(lǐng)域的常見(jiàn)疾病。而房顫似乎比GERD更加常見(jiàn)，且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[7]。Taugas等[6]1997年首次通過(guò)刺激食管引起心率變化的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)14例受試者食管下段進(jìn)行電刺激或機(jī)械刺激，能使心率明顯下降，認(rèn)為食管下段的刺激加強(qiáng)了呼吸驅(qū)動(dòng)的心臟迷走傳入機(jī)制，而減弱了交感神經(jīng)的傳入。2003年Weigl等[7]首次報(bào)道了有關(guān)GERD與房顫關(guān)系的觀察研究，89例GERD患者中18例患者(其中12例男性，6例女性，年齡39～69歲)有孤立性房顫，其中GERD通過(guò)胃鏡進(jìn)行確診，房顫依靠心電圖來(lái)診斷，即在胃鏡檢查前3個(gè)月，患者至少有2次房顫與竇性心律交替的心電圖表現(xiàn)，則診斷為單純性房顫(將慢性房顫患者排除)，患者一旦確診為GERD，將接受至少2個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)治療，經(jīng)治療后14例(78%)患者胃腸道及房顫相關(guān)癥狀得到改善，且心電圖均呈竇性心律，期間抗心律失常藥物的劑量沒(méi)有增加，也未給予其它新的藥物；此外，其中5例患者停止服用抗心律失常藥物，研究表明，抗反流藥物對(duì)于房顫合并GERD患者有良好的臨床效果。近年來(lái)，關(guān)于二者之間關(guān)系的相關(guān)報(bào)道[9-10]雖然不是很多，但其研究正呈增加趨勢(shì)。

有研究者[11]曾采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸對(duì)研究組GERD患者及對(duì)照組有無(wú)合并房顫進(jìn)行分析，結(jié)果研究組GERD患者合并房顫例數(shù)明顯多于對(duì)照組，從而得出結(jié)論，GERD患者房顫發(fā)生率較非GERD患者高，GERD增加房顫風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)立相關(guān)的。在一項(xiàng)探索GERD和房顫之間潛在關(guān)系的回顧性研究中[12]，以第九次修改的房顫和GERD的診斷為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)163 627例患者的研究發(fā)現(xiàn)，7 992(5%)例患者存在房顫，47 845(29%)例患者患有GERD，經(jīng)過(guò)心血管疾病危險(xiǎn)因素調(diào)整后，GERD患者合并房顫例數(shù)減少不明顯，顯然GERD的存在一定程度增加了患者房顫的風(fēng)險(xiǎn)，加以證明了GERD和房顫的相關(guān)性。

二、GERD與房顫相互作用機(jī)制

一些研究者通過(guò)觀察性研究發(fā)現(xiàn)[6,12-14]，GERD合并房顫患者中反流性食管炎的存在和發(fā)作可以引發(fā)陣發(fā)性房顫。多種炎性細(xì)胞(如白細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞等)及因子均參與房顫的發(fā)生[6,8,13-15]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，炎性反應(yīng)參與細(xì)胞電活動(dòng)中的電重構(gòu)，炎性反應(yīng)中間產(chǎn)物及炎癥因子可以作用于鈉-鈣交換體、鈣泵、L型鈣通道等，減少鈣離子的內(nèi)流，使得細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度升高(即鈣超載)，肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子濃度降低，而外向鉀電流并未受到明顯影響，致使心肌收縮時(shí)間、舒張時(shí)間和收縮幅度下降，從而使有效不應(yīng)期縮短和動(dòng)作電位時(shí)程下降，誘發(fā)房顫的發(fā)生；另外還發(fā)現(xiàn)，孤立性房顫患者心房組織及血漿中部分炎癥因子升高，由于房顫的頻繁發(fā)作，從陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，可看出炎性反應(yīng)程度不斷加重可導(dǎo)致房顫的持續(xù)發(fā)作。在一些臨床治療及研究中發(fā)現(xiàn)，服用PPI可以改善房顫癥狀，減少房顫的發(fā)作次數(shù)，甚至可促進(jìn)房顫轉(zhuǎn)化為竇性心律[7,16]。因此，GERD引起的炎癥可能是GERD導(dǎo)致房顫發(fā)作的重要原因。

有報(bào)道稱[6]，自主神經(jīng)系統(tǒng)在觸發(fā)和維持房顫中起一定作用，特別是迷走神經(jīng)作用更加明顯，而GERD患者的食管酸反流可導(dǎo)致迷走神經(jīng)過(guò)度刺激，從而可推斷GERD使迷走神經(jīng)受刺激后引發(fā)了房顫。也有研究指出[17]，構(gòu)成心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)受刺激后均可誘發(fā)房顫的發(fā)生，一般情況下房顫的發(fā)生和維持是交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同參與的，單純由迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)興奮性增高所介導(dǎo)的房顫并不多見(jiàn)。交感-迷走神經(jīng)失衡是觸發(fā)房顫的主要機(jī)制之一，雖然交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)與房顫有關(guān)，但迷走神經(jīng)興奮所釋放的膽堿能成分似乎在啟動(dòng)房顫中起著重要作用[6]。

GERD的發(fā)作可誘發(fā)房顫，房顫也可誘發(fā)胃食管反流的發(fā)生[9，18]。有研究指出[19]房顫的存在增加了GERD的發(fā)病率，房顫被認(rèn)為是GERD發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。心臟結(jié)構(gòu)重塑在引起并維持房顫中起著重要作用，房顫伴隨著進(jìn)行性的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，而心房纖維化則是心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)最顯著特征，心房纖維化又是房顫患者的共同特點(diǎn)[20-21]，左心房擴(kuò)大和原纖化可壓縮或刺激鄰近的下段食管，從而可能引起GERD的發(fā)生。然而，由于房顫的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，房顫導(dǎo)致GERD的具體發(fā)生機(jī)制以及GERD導(dǎo)致房顫發(fā)生的機(jī)制都尚不明確，目前大多都是一些理論推斷與假說(shuō)，尚需要進(jìn)行臨床研究方來(lái)明確其相互作用機(jī)制。

三、總結(jié)

GERD與房顫看似并不相關(guān)，卻有著隱秘的關(guān)系。雖然多項(xiàng)研究均顯示GERD與房顫相關(guān)，認(rèn)為反酸、反流引起反流性食管炎，這些局部或全身輕微炎癥反應(yīng)進(jìn)一步觸發(fā)房顫發(fā)生[12-14]。即便如此，但目前所有的文獻(xiàn)報(bào)道及臨床研究甚少，致使GERD引起房顫的具體機(jī)制尚不明確。

總之，GERD與房顫的關(guān)系目前還處在初步研究階段。GERD引起房顫以及房顫引起GERD的具體機(jī)制尚不完全清楚，炎癥和迷走神經(jīng)刺激在房顫的觸發(fā)和維持中都扮演著重要的角色[3,13-14]，而房顫導(dǎo)致胃食管反流發(fā)生的機(jī)制更是撲朔迷離。因此，在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，GERD和房顫的關(guān)系及其相互作用機(jī)制還需要我們通過(guò)更多的臨床研究和基礎(chǔ)研究去探索，需更加細(xì)致的觀察，發(fā)掘其具體機(jī)制，進(jìn)而服務(wù)于更多的患者。