肝氣虛證辨治淺析*

楊 琇 張 瑋

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科（上海，200032）

肝氣虛證辨治淺析*

楊 琇 張 瑋△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院感染科（上海，200032）

肝氣虛證在古代文獻(xiàn)中已有描述，但后世醫(yī)家對(duì)其并未重視，論述和研究較少，故現(xiàn)對(duì)肝氣虛證研究進(jìn)行回顧，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 歷史沿革

肝氣虛又稱肝氣不足，指肝本臟的精氣虛損及肝的功能活動(dòng)減退［1］。由于種種因素的影響，肝氣虛證常常會(huì)被許多學(xué)者所忽視，未受到臨床醫(yī)生的重視，在肝病相關(guān)的辨證標(biāo)準(zhǔn)中也未有肝氣虛的論述。

然早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“肝氣虛”的描述。如《靈樞》“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”、《素問(wèn)·上古天真論》“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)”、《素問(wèn)·方盛衰論》“肝氣虛，則夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)，則夢(mèng)伏樹下不敢起”、《靈樞·天年篇》“五十歲，肝氣始衰”等等?！吨T病源候論》曰：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也……”。《備急千金要方》：“……治肝氣不足，兩脅下滿，筋急不得太息，四肢厥冷，發(fā)搶心腹痛，目不明了……”。

近代名醫(yī)秦伯未［2］在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“從整個(gè)肝臟生理來(lái)說(shuō)，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽(yáng)，稱為體陰而用陽(yáng)。故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的，應(yīng)該包括氣、血、陰、陽(yáng)在內(nèi)，即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽(yáng)虛四種……在肝虛證上只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的。”秦老明確提出肝氣虛證，說(shuō)明了肝氣虛證是存在的。除此，蒲輔周亦指出五臟有陽(yáng)虛陰虛之別。

2 病因病機(jī)

論及肝氣虛的病因病機(jī)，喻自成［3］認(rèn)為肝虛失養(yǎng)，肝升不及、疏泄失常、氣虛不固為肝氣虛的基本病理。譚春雨［4］則認(rèn)為虛寒證是肝氣虛的基本病理變化。

柳紅良［5］把肝氣虛的病因總結(jié)為：外感六淫、飲食不調(diào)、情志失常、攻伐太過(guò)、年老久病等五方面。盧良威［6］認(rèn)為肝氣虛的病因，以七情內(nèi)傷，勞累過(guò)度，或肝病用藥不當(dāng)?shù)群膫螝鉃槎嘁?jiàn)。賴文強(qiáng)［7］歸納肝氣虛的病因大致有：①稟賦不足，肝氣素虛。②年老體弱，肝氣自衰。③情志所傷。④形勞過(guò)度。⑤其他臟病變影響。而陳家旭［8］將肝氣虛證的病因病機(jī)總結(jié)為：情志內(nèi)傷，耗傷肝氣；久病體弱，它臟及肝；勞逸失調(diào)，勞則氣耗；用藥不當(dāng)，攻伐無(wú)度。強(qiáng)調(diào)了情志內(nèi)傷的致病因素。羅媛媛［9］則認(rèn)為肝主疏泄，其性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，具有生發(fā)之性，故肝臟之病，易動(dòng)、易升、易亢，多呈肝氣有余之象，而臨床肝氣不足之候多是由于情志內(nèi)傷，氣滯失疏，肝用不展，久則因郁導(dǎo)致肝氣不敷；或肝體陰血虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)化生肝用，因病及陽(yáng)，肝氣不支；或脾腎陽(yáng)虛，病及肝臟，肝氣因而虧虛等。

可見(jiàn)，肝氣虛的病因病機(jī)不外乎情志因素、勞累過(guò)度、久病體弱、攻伐太過(guò)等。

3 臨床表現(xiàn)

關(guān)于肝氣虛證的臨床表現(xiàn)，陳家旭［10］在520例中醫(yī)辨證屬氣虛證為主的患者中，發(fā)現(xiàn)肝氣虛證有98例。而在肝氣虛證多種癥狀中，最多見(jiàn)的是神疲乏力。并在結(jié)合文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系臨床，初步制定出肝氣虛證的診斷方案［11］：①具備氣虛證表現(xiàn)，如神疲乏力、氣短或懶言、舌體胖或有齒印、脈虛無(wú)力等；②情緒及思維活動(dòng)的改變，如抑郁不快或煩躁不安、思維遲鈍、多夢(mèng)善恐等；③肝經(jīng)所過(guò)部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶、喜引太息、少腹墜脹等；④女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。凡具備前3項(xiàng)，兼或無(wú)脾虛證者即可診斷為肝氣虛證。

王菲菲［12］認(rèn)為肝氣虛的臨床表現(xiàn)主要有：①具有氣虛特征，如神疲乏力、氣短懶言、抑郁不快或煩躁不安、意志蕭索，懈怠膽怯，臥不安、倏時(shí)頭暈眼花無(wú)所見(jiàn)、舌體胖或有齒印、脈虛無(wú)力。②肝氣虛弱攝血無(wú)力，可見(jiàn)吐血、衄血、月經(jīng)過(guò)多、功能性子宮出血等。在一些慢性肝病中常見(jiàn)肝掌、皮膚瘀斑等血瘀現(xiàn)象。血行不暢可出現(xiàn)肢體麻木疼痛等。③肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶、少腹墜脹、善太息，女子可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。④肝失疏泄，情志不調(diào)證，如抑郁不快、膽怯、煩躁不安甚則驚恐，多疑善感，失眠多夢(mèng)等。⑤肝氣虛弱、腎失封藏，可見(jiàn)小便頻數(shù)清長(zhǎng)、夜尿頻多、男子滑精早泄等。

李文明［13］總結(jié)認(rèn)為肝氣虛證主要表現(xiàn)有三個(gè)方面。其一為肝臟本身功能低下所表現(xiàn)的癥狀，其二為肝經(jīng)循行部位上所出現(xiàn)的癥狀，其三為與肝相表里、為母子等關(guān)系的臟腑發(fā)生相關(guān)聯(lián)的病證。

喬靖［14］認(rèn)為肝氣虛包括了氣虛與肝虛兩個(gè)方面。氣虛則見(jiàn)神疲乏力，氣短懶言，脈虛無(wú)力等。肝氣由肝臟之精化生，肝氣虛則表現(xiàn)為肝臟的病癥。

羅媛媛［9］則用公式：肝氣虛＝特征＋共征＋基礎(chǔ)征，來(lái)描述肝氣虛的臨床特征。特征即意志蕭索，膽怯善恐，臥不安，不耐勞，或極度疲勞，倏時(shí)頭昏眼花無(wú)所見(jiàn)，脅下一點(diǎn)痛不止，遺尿。共征即氣短、懈怠等氣虛證。基礎(chǔ)征即多疑善慮，憂郁不歡，胸脅苦滿等肝郁癥；目眩，消瘦，面色不華等血虛癥。

而張楠［15］以藏象學(xué)說(shuō)中的“氣分為三”假說(shuō)為指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)肝氣虛證理論淵源的系統(tǒng)整理，聯(lián)系中醫(yī)臨床實(shí)際，借鑒歷代醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)，確立肝氣虛證的臨床表現(xiàn)。認(rèn)為肝氣虛證的臨床表現(xiàn)宜歸納為：神疲乏力，氣短懶言，時(shí)常太息，善恐易驚，情志抑郁，胸脅、少腹墜脹隱痛?；蚣嬉?jiàn)鼻衄、齒衄、嘔血、便血，或兼有脅下腫塊。婦女可見(jiàn)乳房脹痛隱隱，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)綿綿。舌淡胖或有齒痕，苔薄白，左脈微弱。

張瑋教授在肝氣虛方面，通過(guò)長(zhǎng)期臨床隨診發(fā)現(xiàn)肝病患者的確存在肝氣虛的表現(xiàn)［16］，肝氣虛通常表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯，四肢乏力，不耐疲勞，夜寐不安，多夢(mèng)，頭暈眼花，納谷不佳，二便不調(diào)，脈弱無(wú)力，舌淡暗有齒痕。另外，張教授發(fā)現(xiàn)肝氣虛的患者除有氣虛的癥狀，與脾虛也有類似之處，諸如乏力，哈欠等，但肝氣虛病位在肝，與脾氣虛的臨床表現(xiàn)略有不同，脾氣虛者以消化功能異常為主，可見(jiàn)納差，便溏，舌邊齒印，不伴有情緒改變。肝氣虛者則可出現(xiàn)肝區(qū)不適，伴有諸如心煩、憂郁、膽怯等肝氣不足導(dǎo)致的情緒改變，一般舌淡，舌體不胖，不伴有齒痕或輕度齒痕。在情緒改變上，還應(yīng)與肝郁氣滯的情緒改變相鑒別，肝郁氣滯者煩躁易怒，情緒異常以興奮為主，易于化火，向?qū)嵶C轉(zhuǎn)化，橫逆犯脾而伴見(jiàn)脾虛癥狀；而肝氣虛則以抑郁為主，進(jìn)一步向肝陽(yáng)虛發(fā)展，其病程長(zhǎng)，脈多虛。

4 治療

在肝氣虛的治療上，《諸病源候論》曰：“肝氣不足，……是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之”。

4.1 補(bǔ)肝氣黃芪為要藥：張錫純治療肝氣虛提出補(bǔ)肝氣的治療法則，以大劑量黃芪升補(bǔ)肝氣。張錫純［17］說(shuō)：“凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復(fù)杯即見(jiàn)效驗(yàn)?！丙溤谀埽?8］認(rèn)為肝易恐懼氣怯，治應(yīng)益氣補(bǔ)肝，用益氣補(bǔ)肝湯為主方治之。方中重用黃芪，黃芪性溫升，與肝同氣相求為主藥。老中醫(yī)張琪在談及其治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出［19］：“黃芪、人參大補(bǔ)肝經(jīng)生升之氣，黃芪對(duì)于肝弱而不升之病情最為適用?！弊阋?jiàn)黃芪補(bǔ)肝氣之共用，在治療慢性肝病肝氣弱而不升時(shí)的價(jià)值。結(jié)合眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，黃芪對(duì)于治療肝氣虛是有一定價(jià)值的。

4.2 補(bǔ)肝氣同時(shí)要注重氣血同調(diào)：宗其昌［20］認(rèn)為治療肝氣虛證，切忌單純使用溫?zé)嶂?yáng)之品，這樣更易傷陰血。應(yīng)在養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血基礎(chǔ)上再加補(bǔ)氣溫陽(yáng)之品，使陰生陽(yáng)長(zhǎng)，氣血互榮。常以甘溫為主補(bǔ)其氣，如黃芪、黨參、甘草等。劉家義［21］認(rèn)為治療肝氣虛，當(dāng)以補(bǔ)肝氣為首務(wù)，藥物可用黃芪、山萸肉、羊肝、白術(shù)、枸杞、大棗、甘草等。其次根據(jù)肝藏血，血養(yǎng)氣的理論和肝喜柔和而惡剛的生理特性，補(bǔ)肝氣必須兼以補(bǔ)肝血，當(dāng)歸、地黃、酸棗仁可用。

4.3 補(bǔ)肝氣同時(shí)要注重體陰而用陽(yáng)：史俊芳［22］認(rèn)為肝氣虛證的治療，補(bǔ)氣藥以生黃芪為首選，其性溫而主升主動(dòng)，正合肝之特點(diǎn)，并可加黨參、白術(shù)以助其力；加入適量疏肝理氣藥如柴胡、木賊，順肝疏泄之性；此外，尚需佐以白芍、當(dāng)歸以柔肝體，陰中求陽(yáng)。

4.4 補(bǔ)肝氣同時(shí)要注重肝以疏為用：劉家義［21］認(rèn)為治療肝氣虛，當(dāng)以補(bǔ)肝氣為首務(wù)，再者根據(jù)肝主疏泄、喜條達(dá)而惡抑郁的生理特性和肝病易郁的病理特點(diǎn)，補(bǔ)肝氣應(yīng)加入理肝氣的藥物，如柴胡、麥芽、薄荷之類。

4.5 補(bǔ)肝氣當(dāng)以肝腎同調(diào)為宜：黃宮繡補(bǔ)肝氣用杜仲、山萸肉、雞肉、續(xù)斷［19］。其中不乏補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，意在肝腎同源，溫肝陽(yáng)。

此外，補(bǔ)肝氣除一般補(bǔ)氣藥物以外，孫喜靈［23］依據(jù)大量臨床資料和經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)學(xué)酸味藥入肝補(bǔ)肝養(yǎng)肝的理論與化學(xué)酸堿中和理論相結(jié)合，推證肝氣虛證應(yīng)有的癥狀表現(xiàn)，認(rèn)為肝氣虛證是一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)形式，與其他臟腑虛弱的表現(xiàn)形式不同，以酸補(bǔ)之是其基本治法。王旭高補(bǔ)肝氣則用天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝；最后若患者出現(xiàn)手足冷、身畏寒等虛寒之象，說(shuō)明肝陽(yáng)亦虛，應(yīng)加入鹿茸、吳茱萸、巴戟天等溫補(bǔ)肝陽(yáng)［19］。

余紹勇［24］通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者普遍具有肝氣虛的病理特點(diǎn)，治療上主張辨證論治，勿忘補(bǔ)氣；注意食療，重在調(diào)養(yǎng)；重視情志治療。楊震教授［25］則在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，自擬“補(bǔ)肝益氣湯”（柴胡、升麻、當(dāng)歸、黃芪、郁金、白芍、茯苓、陳皮、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等）加減治療肝氣虛，療效顯著。

另有學(xué)者認(rèn)為，若陽(yáng)氣不得陰血滋養(yǎng)，則無(wú)以化生，故常佐以養(yǎng)陰和血及活血化瘀，理氣行滯等藥［26］，使肝氣溫通、升散、調(diào)達(dá)，疏泄恢復(fù)正常。

張瑋教授提出肝氣虛者，以補(bǔ)肝氣為宜，又以黃芪為補(bǔ)肝氣要藥，注重氣血同調(diào)，肝腎同調(diào)，同時(shí)補(bǔ)疏結(jié)合為用。但若辨證失誤，誤將肝氣虛的情緒改變認(rèn)為是肝郁氣滯，一味疏肝理氣治之，則更加耗散肝氣，證欲加重［16］。

5 展望

雖然，從古至今有不少有關(guān)肝氣虛的認(rèn)識(shí)，但是目前肝氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。在臨床研究方面，主要有對(duì)慢性疲勞綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)疾病，如更年期綜合征、神經(jīng)衰弱、高血壓、消化性潰瘍等肝氣虛證的研究，以及腸易激綜合征肝氣虛證，慢性肝炎肝氣虛證患者免疫功能的研究［9］，也有研究肝氣虛證與乳酸脫氫酶及其同功酶關(guān)系［27］等等。但總體上相關(guān)研究較少，缺少肝氣虛證現(xiàn)代理論方面的認(rèn)識(shí)，和缺乏相關(guān)治療臨床數(shù)據(jù)支持，多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)之談，因此肝氣虛證值得我們進(jìn)一步深入探究。

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2017－02－27 編輯：吳輝坤）

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