白塞病相關(guān)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成9例分析

朱麗平，王佳偉，賴春濤

白塞?。˙ehcet’s disease，BD）又稱貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征，是一種慢性、復(fù)發(fā)性、不明原因的多系統(tǒng)血管炎性疾病，其好發(fā)年齡是16～40歲，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。大部分患者預(yù)后良好，但累及眼、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管的患者預(yù)后不佳。在國外的大樣本研究中，神經(jīng)白塞病的發(fā)病率高達2.2%～49%[1-2]，可表現(xiàn)為頭痛、認知行為失調(diào)、偏癱、眼肌麻痹、視野缺失、顱內(nèi)動脈瘤等。BD的突出特點就是血管炎，可累及動脈和靜脈，其中腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST），占神經(jīng)白塞病的18%[3]，目前國內(nèi)關(guān)于白塞病相關(guān)CVST的報道還較少。本文總結(jié)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院以“顱內(nèi)壓增高”就診患者的臨床資料，分析白塞病相關(guān)CVST患者的臨床特點，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月-2016年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以“顱內(nèi)壓增高”住院患者的臨床資料。入組標準：①符合《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成和治療指南》中CVST定義，并經(jīng)腦計算機斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）確診；②有完整的病例資料；③符合BD的國際診斷標準（眼部損害2分；生殖器潰瘍2分；口腔潰瘍2分；皮膚損害1分；神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)1分；血管表現(xiàn)1分），評分≥4分即可診斷BD[4]。排除標準：①伴有與CVST無關(guān)的嚴重腦??；②有其他CVST形成的危險因素，如感染、外傷、服用避孕藥、惡病質(zhì)、妊娠等高凝狀態(tài)等。

1.2 研究方法 回顧性研究?？偨Y(jié)該組患者的起病特點、臨床表現(xiàn)、血栓好發(fā)部位、治療方法及臨床轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用描述性分析，對計數(shù)資料采用率表示；計量資料如符合正態(tài)分析，用表示，如不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共收集顱內(nèi)壓增高患者177例，其中54例（31%）患者腦血管CTV提示有CVST形成，對這54例患者進一步分析，發(fā)現(xiàn)9例（5.1%）符合白塞病的診斷標準，其中男性2例（22.2%），女性7例（77.8%），年齡21～47歲，中位數(shù)為35.9歲。

2.2 臨床癥狀 本組病例中急性起病1例（11.1%），慢性起病8例（88.9%）。頭痛4例（44.4%）、頭暈1例（11.1%）、陣發(fā)性黑蒙3例（33.3%）、雙眼視力下降5例（55.6%）、視盤水腫9例（100%）、復(fù)視3例（33.3%）、耳鳴1例（11.1%）。所有患者均有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及皮疹9例（100%），1例（11.1%）患者有生殖器潰瘍。

2.3 輔助檢查 所有患者均進行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓均超過200 mmH2O，其中3例（33.3%）超過330 mmH2O；腦脊液常規(guī)及生化均正常。所有患者均進行血沉及自身免疫抗體檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2例（22.2%）血沉增快，所有患者的自身免疫抗體檢查均為陰性。

所有患者均進行了腦血管CTV檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀竇血栓形成的有7例（77.8%）、橫竇血栓5例（55.6%）、直竇血栓1例（11.1%）、下矢狀竇血栓1例（11.1%）、頸內(nèi)靜脈血栓2例（22.2%）；僅1處靜脈竇受累的4例（44.4%），同時有2處及2處以上靜脈竇受累的有5例（55.6%）。

2.4 治療及預(yù)后 所有患者均予醋甲唑胺50 mg 2次/日口服，3例予糖皮質(zhì)激素沖擊治療、其中一例合并華法林抗凝治療；2例進行了腰大池-腹腔分流手術(shù)。隨訪1～32個月，評估患者的顱內(nèi)壓、臨床癥狀變化，所有患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

CVST的原因包括遺傳性或獲得性血栓性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、懷孕和產(chǎn)褥期、系統(tǒng)性炎癥性疾病、局部感染等，約40%的CVST患者有一種以上的危險因素[5]。白塞病是多系統(tǒng)炎癥性疾病，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，有兩種表現(xiàn)形式：腦實質(zhì)受累，約占70%～80%，可表現(xiàn)為腦干、大腦半球、脊髓損傷、腦膜腦炎等；非腦實質(zhì)受累，包括CVST、動脈瘤等，約占20%[6]。BD的突出特點就是血管炎，可累及動脈和靜脈[7]，部分患者既往未確診過BD而以CVST首發(fā)，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后才發(fā)現(xiàn)其符合BD診斷標準，這種病例多在回顧性研究中更為常見。

BD相關(guān)CVST的患者多表現(xiàn)為慢性進展性病程，至少22%的患者病程超過1個月，因此慢性進展性病程似乎可作為BD相關(guān)CVST和其他原因所致CVST的一個重要鑒別點[8]。關(guān)于BD相關(guān)CVST的好發(fā)性別，國內(nèi)外報道不一致，國外報道多見于男性，好發(fā)年齡為37～39歲[5，8]；而國內(nèi)報道則認為該病多見于女性[9]，本研究中女性患者占77.8%，顯著高于男性患者，這與國內(nèi)既往研究結(jié)果一致。國內(nèi)外研究結(jié)果不一致的原因可能與種族差異有關(guān)，也可能與入組標準不一致、BD的診斷標準差異、樣本量較小所致代表性欠佳等其他因素有關(guān)。

BD相關(guān)CVST的最常見的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高，可表現(xiàn)為頭痛、視力下降、視盤水腫、第六對顱神經(jīng)麻痹等；也可表現(xiàn)為局灶性功能障礙，如錐體系癥狀，還可出現(xiàn)高熱、抽搐和意識障礙等[7，10]。本研究中患者視盤水腫的發(fā)生率為100%，是最常見的CVST癥狀，其次為頭痛和視力下降。

關(guān)于受累靜脈竇的概率，國內(nèi)外報道也不同，國外有文獻報道受累靜脈竇的頻率依次為上矢狀竇（64%）、橫竇（61%）、乙狀竇（9%）、直竇（4%），在其他部位出現(xiàn)的可能性低于4%。其中一個靜脈竇閉塞（34%）比多個靜脈竇閉塞（27%）更為多見[7]。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院的報道依次易累及的是橫竇（75%）、上矢狀竇（67%）、乙狀竇（58%）和直竇（17%）[9]。本研究發(fā)現(xiàn)依次易累及乙狀竇（77.8%）、橫竇（55.6%）、直竇（11.1%）、下矢狀竇（11.1%），2處及2處以上靜脈竇受累的患者較一處靜脈竇受累的患者多見。綜合國際國內(nèi)研究來看，BD相關(guān)CVST發(fā)生在橫竇、上矢狀竇和乙狀竇的比例相對較高。從理論上來說，BD本身就是一種血管炎性病變，任何靜脈竇均有受累的可能。

BD是炎癥過程，皮質(zhì)醇或免疫抑制劑可預(yù)防其復(fù)發(fā)[11]，可以加用抗凝治療。因多數(shù)學(xué)者認為BD所致的CVST是由于血管內(nèi)皮炎癥所導(dǎo)致的，所以目前抗凝治療還存在爭議[6]。另外，BD可能同時累及肺和周圍動脈，可能導(dǎo)致動脈瘤的形成，所以如果加用抗凝治療也應(yīng)首先除外動脈瘤的可能，否則會導(dǎo)致出血風險升高。

到目前為止，白塞病尚無特異的臨床標記物可以確診，本次入組患者的自身免疫相關(guān)抗體均為陰性，因此在臨床工作中白塞病經(jīng)常被忽視。在臨床中如果遇到CVST的患者，詢問病史至關(guān)重要，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍常是白塞病的一個重要特征，如遇這樣的患者尤需謹慎。

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11 Hatemi G，Silman A，Bang D，et al. EULAR recommendations for the management of Behcet’disease[J]. Ann Rheum Dis，2008，67：1656-1662.

【點睛】本研究對9例白塞病相關(guān)的靜脈竇血栓患者的臨床資料進行了描述性分析，總結(jié)其神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀以頭痛和視力下降最常見，可累及一處或多處靜脈竇。