急性心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的護(hù)理

楊璐芳，徐 超

（1.山西省晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院介入科，山西 晉城 048006；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心導(dǎo)管科，北京 100020）

急性心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的護(hù)理

楊璐芳1，徐 超2

（1.山西省晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院介入科，山西 晉城 048006；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心導(dǎo)管科，北京 100020）

目的 探討急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的情況及總結(jié)護(hù)理配合要點(diǎn)。方法 選取急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的49例患者為研究對象，加強(qiáng)整個(gè)手術(shù)中的護(hù)理配合。結(jié)果 經(jīng)過有效護(hù)理后，47例患者康復(fù)出院，2例患者因反復(fù)惡性心律失常發(fā)作而死亡，患者病死率為4.1%。結(jié)論 對于急性心肌梗死行PCI術(shù)中無復(fù)流的患者加強(qiáng)護(hù)理配合，實(shí)施有針對性的對癥護(hù)理措施，可提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

急性心肌梗死；PCI；無復(fù)流；護(hù)理

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療急性心肌梗死廣泛應(yīng)用于臨床，但其中無復(fù)流現(xiàn)象對患者的預(yù)后影響很大。冠脈介入治療常會(huì)并發(fā)無復(fù)流現(xiàn)象，此現(xiàn)象產(chǎn)生的重要原因?yàn)榘邏K受到擠壓后形成的小碎片或小血栓使遠(yuǎn)端血管造成堵塞[1]。出現(xiàn)冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的患者可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，還有可能引起心血管崩潰導(dǎo)致死亡，對其生命安全造成極大威脅。此外，無復(fù)流雖然是再灌注時(shí)發(fā)生的急性事件，但也會(huì)顯著影響到患者的近期或者遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。無復(fù)流具有突發(fā)性和急劇性，患者冠脈內(nèi)滯留了對比劑后，會(huì)有胸痛的表現(xiàn)，然后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，情況嚴(yán)重的患者還會(huì)立即發(fā)生心源性休克、低血壓、心力衰竭，甚至死亡。因此，及時(shí)并且有效的護(hù)理配合在該病的治療中顯得尤為重要。本文對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急性心肌梗死患者行PCI術(shù)中無復(fù)流的患者護(hù)理方法進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理作者在北京朝陽醫(yī)院進(jìn)修期間2015年7月～2016年7月，急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)400例，患者平均年齡（60.5±10.2）歲，男性252例，女性148例，共發(fā)生無復(fù)流49例，發(fā)生率12.3 %，發(fā)生率稍低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)（12.6%）[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象診斷標(biāo)準(zhǔn)為：PCI術(shù)治療后，患者冠狀動(dòng)脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和明顯殘余狹窄，但血流明顯減慢（TIMI 0～1級(jí)）的現(xiàn)象稱為無復(fù)流（no-re fl ow）現(xiàn)象[4]。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）急救物品及藥品的準(zhǔn)備：除顫儀能量調(diào)至200J備用，電極板上涂好導(dǎo)電糊，按左右手放與除顫儀兩側(cè)備用。臨時(shí)起搏器保持電量充足，與臨時(shí)起搏電極放在一起備用。準(zhǔn)備好主動(dòng)脈球囊反搏泵、手動(dòng)抽吸或機(jī)械抽吸裝置，并檢測運(yùn)轉(zhuǎn)是否良好。此外，還有氣管插管、簡易呼吸器和吸痰器等。硫酸阿托品注射液（0.5 mg：1 mL），用注射器抽取原液備用；鹽酸多巴胺注射液20 mg加生理鹽水18 mL，稀釋至1mg/mL；替羅非班注射液（欣維寧）100 ml/瓶，含鹽酸替羅非班5 mg；注射用硝普納50 mg（避光），5%葡萄糖注射液100 mL；鹽酸嗎啡注射液10 mg等。

（2）病人準(zhǔn)備：患者平臥于導(dǎo)管室床位，給予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，在非手術(shù)側(cè)使用留置針建立靜脈通路，并連接兩個(gè)三通，除常規(guī)靜脈點(diǎn)滴0.9%氯化鈉500 mL外，預(yù)留緊急用藥通道，從而方便患者搶救時(shí)靜脈推注藥物和注射泵泵藥。在手術(shù)全過程中，護(hù)理人員均應(yīng)仔細(xì)對靜脈通路進(jìn)行檢查，使輸液保持通暢[5]。

1.3.2 用藥護(hù)理

在搶救患者過程中，護(hù)理人員應(yīng)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑之前將醫(yī)囑大聲復(fù)述一遍，確認(rèn)后再執(zhí)行并且應(yīng)二人核對。嚴(yán)格實(shí)施用藥護(hù)理，給藥速率要根據(jù)患者體重精確計(jì)算，以使給藥速度和劑量得到控制，在應(yīng)用替羅非班時(shí)，可使用注射泵進(jìn)行勻速靜脈推注，使用藥速度和時(shí)間的準(zhǔn)確性以及用量的精確性得到保障。用藥期間，加強(qiáng)巡視，保證靜脈通路通暢。

1.3.3 心理護(hù)理

急診介入手術(shù)可使患者處于一種應(yīng)激狀態(tài)，加之患者來到導(dǎo)管室，環(huán)境陌生、不適應(yīng)，再加上病情的突然變化，可使患者精神高度緊張、焦慮不安、甚至恐懼。護(hù)士應(yīng)動(dòng)作輕柔、態(tài)度和藹、言語親切，支持、安慰并鼓勵(lì)患者，使病人能夠舒心放松、感到安全、從而保持良好的心態(tài)[6-7]。

1.3.4 臨床觀察

（1）注意觀察患者的意識(shí)情況，監(jiān)測患者的心電圖和壓力曲線的變化，詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸、心慌等不適主訴，穿刺部位有無出血、滲血等情況。（2）低血壓是急診冠狀動(dòng)脈介入治療無復(fù)流的并發(fā)癥之一，必須及時(shí)進(jìn)行處理，使遠(yuǎn)端灌注得到保證且有利于血流恢復(fù)的關(guān)鍵是血壓維持，這也能大大促進(jìn)治療藥物到達(dá)遠(yuǎn)端血管床[8]。隨時(shí)遵醫(yī)囑，應(yīng)用阿托品、多巴胺等藥物。（3）發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、咳痰、憋喘、胸悶等癥狀，且痰液顯示為粉紅色泡沫性血痰，則提示患者有出現(xiàn)左心力衰竭的可能，應(yīng)減慢靜脈滴注速度，有效的控制入量；同時(shí)，給予高流量或者乙醇濕化吸氧處理。（4）若患者出現(xiàn)下壁心肌梗死合并右室心肌梗死，則考慮是否會(huì)發(fā)生右心力衰竭和心源性休克。當(dāng)患者表現(xiàn)出表情淡漠、煩躁不安以及四肢濕冷，收縮壓＜8.00KPa，脈壓差＜2.00KPa，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理，以大量補(bǔ)液升壓為原則。在大量補(bǔ)液的同時(shí)，防止左心力衰竭和全心力衰竭的發(fā)生。（5）再灌注心律失常是急診PCI術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，若發(fā)生室速或室顫，應(yīng)立即非同步電除顫。（6）由于急性心肌梗死患者PCI術(shù)前口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物，又在手術(shù)中應(yīng)用大量的肝素，患者的出血機(jī)率明顯增加，應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)的情況，有無出血或滲血，全身各個(gè)部位有無出血傾向。

2 結(jié) 果

經(jīng)過有效護(hù)理后，47例患者康復(fù)出院，2例患者因反復(fù)惡性心律失常發(fā)作死亡，患者病死率為4.1%。

3 討 論

急性心肌梗死是臨床上一種常見疾病，是最危重的心臟急癥，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔變得狹窄，或者不穩(wěn)定的粥樣斑塊出血從而使血栓形成，最終導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至發(fā)生壞死。急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是盡早充分開通梗死相關(guān)血管，PCI是迄今治療急性心肌梗死迅速而有效的冠脈介入治療方法，但在進(jìn)行PCI術(shù)時(shí)常會(huì)發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，這是患者出現(xiàn)死亡的常見原因。目前，急性心肌梗死PCI術(shù)出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象是再灌注治療面臨的一大難題，護(hù)理人員需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的護(hù)理操作技術(shù)，及早發(fā)現(xiàn)并處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床中在實(shí)施護(hù)理配合的過程中，護(hù)士要精神高度集中，細(xì)心觀察患者的生命體征，保證靜脈通路通暢，積極配合醫(yī)生給予相應(yīng)的處理，提高患者的生存質(zhì)量，緩解其不良心理情緒，從而降低患者病死率。

[1] 楊 軍,駱秉金全.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌無復(fù)流的評(píng)估及處理[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2009,3(7):1082-1088.

[2] 何 奔,卜 軍.冠狀動(dòng)脈無復(fù)流:識(shí)別、預(yù)防和處理.內(nèi)科理論與實(shí)踐,2009,4(3):233-234.

[3] 楊新春,郭 軍,王樂豐,等.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈造影無復(fù)流的相關(guān)因素[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2004,12(2):83-86.

[4] 楊新春,李延輝,王樂豐.心肌缺血壞死與再灌注損傷.急性冠狀動(dòng)脈綜合征,2009,9:55-60.

[5] 于佩佩.急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的全程護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(15):1378-1380.

[6] 姚 旭,金 一.心理干預(yù)對急性心肌梗死PCI術(shù)后無復(fù)流患者焦慮及抑郁情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士旬刊,2015(12):115-117.

[7] 胡 敏,邵紅英.延續(xù)性護(hù)理對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2016,29(2):243-245.

[8] 陳韻岱,王長華.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無復(fù)流的防治進(jìn)展[J].中華循環(huán)雜志,2010,16:3547-3548.

R473.5

B

ISSN.2095-6681.2017.25.111.02

本文編輯：李 豆