平均血小板體積在心臟介入治療中的臨床意義

宋愛軍 程穎（綜述） 鄭剛（審校）

平均血小板體積在心臟介入治療中的臨床意義

宋愛軍 程穎（綜述） 鄭剛（審校）

作者單位：300250 天津市，天津市第三中心醫(yī)院分院護(hù)理部

平均血小板體積； 心臟介入治療； 臨床預(yù)后

近些年來，由于人口老齡化，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活、工作節(jié)奏的加快，人民生活水平的提高，部分人體力活動(dòng)量減少，體重增加。為此，冠心病的發(fā)病率明顯增高，而且有發(fā)病年輕化的趨勢(shì)，應(yīng)引起人們的關(guān)注。自1977年9月16日瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院的Andreas R.Grüntzig對(duì)年輕的心絞痛患者實(shí)施第一例球囊血管成形術(shù)以來，心臟介入治療對(duì)心血管醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。隨著藥物洗脫支架的出現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄變得沒那么重要，但無論它是否成為影響一些包括死亡率的不良預(yù)后的因素，它依然是存在爭(zhēng)議的臨床難題。血小板全程參與了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展、斑塊破裂和血栓形成。血小板分泌和釋放了介導(dǎo)凝血、炎癥和導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的物質(zhì)。血小板活性與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。平均血小板體積（MPV）是血小板活性的一個(gè)標(biāo)志。采用MPV是否可以快捷又經(jīng)濟(jì)地對(duì)接受心臟介入治療的冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、預(yù)測(cè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥是學(xué)者們研究較多的題目之一。

1 MPV與PCI

1.1 MPV對(duì)抗血小板治療的評(píng)價(jià) 氯吡格雷治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和PCI的標(biāo)準(zhǔn)治療，但是有25%接受氯吡格雷治療的患者對(duì)該藥無反應(yīng)。氯吡格雷抵抗增加了心臟主要不良事件（MACE）的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別氯吡格雷抵抗對(duì)決定是否接受強(qiáng)化抗血小板治療及降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險(xiǎn)非常重要。Uzel等[1]探討了MPV與氯吡格雷抵抗的關(guān)系，在這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，185例服用氯吡格雷的ACS患者入選。采用ADP誘導(dǎo)血小板聚集方法評(píng)價(jià)反應(yīng)單位為500的曲線下面積（AUC）和切點(diǎn)，反應(yīng)單位＞500被認(rèn)為氯吡格雷抵抗。結(jié)果顯示，氯吡格雷抵抗發(fā)生率為22.1%。氯吡格雷抵抗組的平均MPV顯著升高［（8.70±0.82）fL 比（8.10±0.83）fL，P＜0.01］，以MPV=8.30確定氯吡格雷抵抗的敏感度為76.6%、特異度為68.3%（OR=6.4）。

另一項(xiàng)探討MPV對(duì)抗血小板治療的評(píng)估研究，入選了208例接受PCI治療患者。結(jié)果顯示，氯吡格雷治療后的平均MPV為8.55 fL，阿司匹林反應(yīng)為 401.0 ARU，P2Y12反應(yīng)為 222.0 PRU，P2Y12%抑制率（PI%）為22%。MPV升高與ARU升高（r=0.165，P=0.017）和 PI%降低（r=-0.167，P=0.016）相關(guān)。在平均隨訪7.6個(gè)月中發(fā)生10例心臟死亡、3例心肌梗死和8例靶血管重建。The Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)，MPV＞8.55 fL時(shí)心臟死亡危險(xiǎn)增加，但是有阿司匹林和氯吡格雷抵抗時(shí)不能預(yù)測(cè)心臟死亡。以MPV=8.55識(shí)別心源性死亡敏感度為80%、特異度為51.5%[2]。

但也有研究提示MPV不適合評(píng)估抗血小板治療。Higaki等[3]入選45例成功接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療的患者，并以45例基線相匹配無冠心病、沒有接受抗血小板治療者為對(duì)照。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，接受支架治療患者的MPV顯著升高，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板數(shù)無顯著差異。接受支架治療患者雙抗不影響血小板計(jì)數(shù)和MPV。與對(duì)照組相比，盡管接受雙抗治療，但接受支架治療者M(jìn)PV仍高。該研究提示，給予雙抗治療的接受PCI患者不宜用MPV評(píng)價(jià)雙抗效果。

上述研究結(jié)果提示，采用MPV測(cè)定可及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別氯吡格雷抵抗，從而對(duì)氯吡格雷抵抗患者進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板治療，降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險(xiǎn)。

1.2 MPV對(duì)預(yù)后的判斷 Nozari等[4]調(diào)查了MPV預(yù)測(cè)接受擇期PCI患者的長期預(yù)后，2627例接受擇期PCI患者按MPV水平分成3組：MPV＜9.1 fL組、MPV為9.1～10 fL組和MPV＞10 fL組。結(jié)果顯示，與其他兩組相比，MPV＞10 fL組主要MACE發(fā)生率無顯著升高（3.3%、2.2%和3.8%，P=0.14）。行多變量Logistic回歸分析，隨訪1年時(shí)，MPV水平升高與 MACE（OR=1.10，P=0.68）、死亡（OR=1.14，P=0.74）和非致命心肌梗死（OR=1.85，P=0.19）相關(guān)。對(duì)糖尿病患者單因素分析顯示，MPV低、中和高組的死亡率分別為0.5%、0.8%和1.6%。該研究提示，住院時(shí)的MPV與接受擇期PCI患者發(fā)生MACE無關(guān)，但可預(yù)測(cè)糖尿病接受擇期PCI患者的死亡危險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究[5]也同樣探討了MPV對(duì)接受擇期PCI患者預(yù)后的判斷，680例接受擇期PCI患者，根據(jù)MPV水平分成2組：MPV＜9.6 fL組（n=89）和 MPV≥9.6 fL組（n=92）。結(jié)果顯示，低 MPV組和高M(jìn)PV組MACE發(fā)生率分別為11.2%和20.7%。與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥40%患者相比，LVEF＜40%的患者M(jìn)PV水平升高。MPV與血小板數(shù)成反比，以MPV=9.25 fL判斷MACE的敏感度為79%、特異度為38%。隨訪1年時(shí)，MPV升高可預(yù)測(cè) MACE 發(fā)生（OR=11.35，P=0.002）。

Ki等[6]探討了MPV聯(lián)合高敏肌鈣蛋白-T（hscTnt）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）預(yù)測(cè)接受PCI治療患者術(shù)后不良事件的發(fā)生。372例接受PCI治療患者參加了該項(xiàng)研究，在平均25.8個(gè)月隨訪中，Kaplan-Meier分析顯示，MPV升高（＞8.20 fL）心臟死亡危險(xiǎn)性大。受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，以MPV=8.20鑒別心臟性死亡與非心臟性死亡敏感度為81.0%、特異度為53.3%。Hs-cTnT≥0.1 ng/ml用于心肌受損，NT-proBNP≥450 pg/ml用于心力衰竭。該研究提示，MPV可作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后的一個(gè)指標(biāo)，其對(duì)心臟死亡的預(yù)測(cè)力度強(qiáng)于心臟受損和心力衰竭。另一項(xiàng)研究[7]同樣也采用MPV預(yù)測(cè)接受PCI治療患者術(shù)后不良事件的發(fā)生，372例患者參加該項(xiàng)研究。ROC曲線分析顯示，區(qū)別發(fā)生和沒有發(fā)生MACE的MPV切點(diǎn)為＞8.00 fL；Kaplan-Meier分析顯示，MPV水平越高，MACE和心臟死亡的危險(xiǎn)越大。MPV聯(lián)合高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）對(duì)MACE預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確。

Wang等[8]調(diào)查了接受PCI治療的急性心肌梗死（AMI）患者M(jìn)PV與血流動(dòng)力學(xué)和心功能的關(guān)系。該研究入選375例接受PCI治療的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，結(jié)果顯示，Killip心功能分級(jí)≥2者的MPV顯著升高；Logistic回歸分析顯示，MPV升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)心功能不全（OR=1.873，P=0.01）；住院期間使用氯吡格雷可顯著降低MPV水平。該研究提示，MPV水平越高心功能Killip分級(jí)越高。另一項(xiàng)研究[9]探討了MPV與接受PCI治療患者術(shù)后發(fā)生新發(fā)心房顫動(dòng)（NOAF）的關(guān)系。621例接受PCI治療患者術(shù)后有40例發(fā)生NOAF，發(fā)生NOAF患者的MPV水平升高。多變量回歸分析顯示，MPV、年齡、LVEF、左心房容量、多支血管病變可獨(dú)立預(yù)測(cè)NOAF發(fā)生。此外，NOAF可獨(dú)立預(yù)測(cè)全因死亡的危險(xiǎn)。

2 MPV與慢血流（CSF）

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）發(fā)現(xiàn)，沒有顯著冠狀動(dòng)脈病變的患者，遠(yuǎn)端血管延遲顯影，這種現(xiàn)象被稱為冠狀動(dòng)脈慢血流（CSF）。CSF發(fā)生機(jī)制較多，可能與炎癥、血栓前狀態(tài)相關(guān)。Seyyed-Mohammadzad等[10]探討了MPV與CSF的關(guān)系，80例接受CAG檢查的患者，按有無CSF分成2組。與無SCF患者相比，SCF患者M(jìn)PV顯著升高，特別是SCF組有3支病變患者M(jìn)PV水平升高更明顯。線性回歸分析顯示，MPV可獨(dú)立預(yù)測(cè)TIMI幀數(shù)（TFC）。多變量分析顯示，MPV 可獨(dú)立預(yù)測(cè) CSF（OR=32.393，P=0.039）。但另一項(xiàng)研究[11]則否認(rèn)MPV與CSF的關(guān)系。該研究入選了70例CSF患者和60例對(duì)照者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSF組和對(duì)照組的MPV無顯著差異。Logistic回歸分析顯示，僅血尿酸水平與CSF相關(guān)（OR=1.583，P=0.034）。

Kaya等[12]調(diào)查了穩(wěn)定型心絞痛患者M(jìn)PV與CSF的關(guān)系，456例穩(wěn)定型心絞痛患者中76例為CSF患者，389例為對(duì)照組。結(jié)果顯示，MPV在兩組間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。獨(dú)立預(yù)測(cè)CSF是身高（P=0.029）、血尿酸水平（P=0.045）。獨(dú)立預(yù)測(cè)TFC也是身高和尿酸。該研究提示身高和尿酸水平可以預(yù)測(cè)CSF，但MPV則不能預(yù)測(cè)。Ghaffari等[13]分析了69例CSF患者和88例冠狀動(dòng)脈血流正常者，發(fā)現(xiàn)CSF患者M(jìn)PV升高。多變量回歸分析顯示，CSF與吸煙、血膽固醇、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）相關(guān)。ROC分析提示，以RDW=13.5預(yù)測(cè)CSF敏感度為89.9%、特異度為98.9%。上述的臨床證據(jù)結(jié)果不一致，說明CSF發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，除血小板活性外，炎癥、尿酸均可能與CSF相關(guān)。

3 MPV判斷梗死相關(guān)血管再通

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中，氧化應(yīng)激發(fā)揮重要的作用。氧化應(yīng)激參與了斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂和腐蝕，而后者導(dǎo)致血栓形成并引起梗死相關(guān)血管（IRA）的閉塞。Borekci等[14]探討了接受PCI治療的急性前壁STEMI患者IRA自然再通與MPV的關(guān)系。341例前壁STEMI患者根據(jù)TIMI血流分級(jí)分成2組：再通組和非再通組，多變量分析顯示，MPV、氧化應(yīng)激指數(shù)、Killip心功能2～4級(jí)和最初的SYNTAX評(píng)分可以獨(dú)立預(yù)測(cè)IRA再通。該研究提示，氧化應(yīng)激和炎癥在STEMI患者再灌注機(jī)制中發(fā)揮了作用。

Kirbas等[15]對(duì)232例在癥狀開始12 h內(nèi)接受溶栓治療的STEMI患者的ST段回落情況進(jìn)行了基線和90 min的心電圖測(cè)定。將患者分成ST段回落＜50%（IRA未通組）和≥50%組（IRA再通組），結(jié)果顯示，與ST段回落≥50%組相比，ST段回落＜50%組MPV水平高；以MPV為9.3 fL預(yù)測(cè)IRA再通的敏感度為66.7%、特異度為77.9%；ST段回落＜50%組的院內(nèi)死亡率高。另一項(xiàng)研究[16]證實(shí)了上述結(jié)論，接受溶栓治療的STEMI患者ST段回落≥50%的患者占60.2%。IRA再通者的MPV水平低，預(yù)測(cè)IRA再通和主要心血管不良事件（MACE）的MPV分別為8.0 fL和8.2 fL。MPV≥8.2 fL發(fā)生ST段回落≥50%的可能性低、發(fā)生急性心力衰竭可能性大。多變量回歸分析顯示，MPV獨(dú)立預(yù)測(cè)IRA再通和 MACE（HR=4.8，P=0.001）。以上兩個(gè)研究結(jié)果相似，接受溶栓治療的STEMI患者，MPV與IRA再通相關(guān)，MPV水平升高提示ST段回落不佳。

4 MPV評(píng)估接受PCI治療后無復(fù)流的發(fā)生

急性STEMI患者在PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流，其6個(gè)月死亡率較高。能否采用簡單易行的MPV測(cè)定來預(yù)測(cè)是否存在無復(fù)流，從而預(yù)測(cè)STEMI患者的預(yù)后。Celik等[17]入選了306例STEMI患者，無復(fù)流定義為PCI術(shù)后IRA的TIMI血流為0～1級(jí)，IRA再通定義為TIMI血流為2或3級(jí)。結(jié)果顯示，無復(fù)流患者的MPV顯著升高。無復(fù)流患者支架內(nèi)血栓、非致命性心肌梗死、院內(nèi)死亡和MACE危險(xiǎn)顯著升高。在多變量分析中，住院時(shí)測(cè)定的MPV、血小板分布寬度（PDW）、血糖和hs-CPR可以獨(dú)立預(yù)測(cè)無復(fù)流和MACE。該研究結(jié)果提示，MPV可以獨(dú)立預(yù)測(cè)接受PCI治療的STEMI患者無復(fù)流和MACE的危險(xiǎn)。

另一項(xiàng)研究[18]入選了90例STEMI患者，其中44例發(fā)生PCI術(shù)后的無復(fù)流。與再通的STEMI患者相比，發(fā)生無復(fù)流者M(jìn)PV顯著升高［（7.9±1.2）fL比（7.3±0.8）fL，P＜0.05］。但是 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）（OR=23.4，P＜0.01）、PDW（OR=2.8，P＜0.05）和中性粒細(xì)胞數(shù)（OR=1.4，P＜0.05）可以預(yù)測(cè)無復(fù)流的發(fā)生。Celik等[19]調(diào)查了年輕STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流與MPV的關(guān)系，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，MPV升高與年輕STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流顯著相關(guān)（OR=5.19，P＜0.01）。以上兩項(xiàng)研究結(jié)果相同，提示MPV可以預(yù)測(cè)接受PCI治療后STEMI患者發(fā)生無復(fù)流。

MPV除了與PCI術(shù)后發(fā)生心外膜大的IRA無復(fù)流相關(guān)外，還可能與心肌內(nèi)微血管再灌注受損有關(guān)。Karahan等[20]入選了213例STEMI患者，根據(jù)微血管再灌注受損將患者分成2組：微血管再灌注受損組［ST段回落＜70%、TIMI血流為0～1級(jí)和心肌變色度（MBG）為0～1級(jí)］和正常對(duì)照組（ST段回落＞70%、TIMI血流為 2～3級(jí)和 MBG 為 2～3級(jí)）。結(jié)果顯示，微血管再灌注受損組MPV顯著升高?；貧w分析顯示，MPV可以獨(dú)立預(yù)測(cè)微血管再灌注受損。

5 小結(jié)

根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，測(cè)定MPV可及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別氯吡格雷抵抗，從而對(duì)氯吡格雷抵抗患者進(jìn)行強(qiáng)化抗血小板治療，降低ACS和接受PCI治療患者的死亡危險(xiǎn)。住院時(shí)的MPV與接受擇期PCI患者發(fā)生MACE無關(guān)，但可預(yù)測(cè)糖尿病接受擇期PCI患者的死亡危險(xiǎn)；MPV可作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后的一個(gè)指標(biāo)，對(duì)心臟死亡的預(yù)測(cè)力度強(qiáng)于心臟受損和心力衰竭；MPV水平越高心功能Killip分級(jí)越高。MPV與CSF相關(guān)性研究的臨床證據(jù)結(jié)果不一致，說明CSF發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，除血小板活性外，炎癥、尿酸均可能與CSF相關(guān)。接受溶栓治療的STEMI患者，MPV與IRA再通相關(guān)，MPV水平升高提示ST段回落不佳。MPV可以預(yù)測(cè)接受PCI治療后STEMI患者發(fā)生無復(fù)流。MPV可以獨(dú)立預(yù)測(cè)微血管再灌注受損。MPV是血小板活性和機(jī)體內(nèi)血小板是否被激活的一個(gè)標(biāo)志，MPV代表了機(jī)體內(nèi)血栓發(fā)生和血栓前狀態(tài)。測(cè)定MPV方法簡單易行、廉價(jià)方便、可重復(fù)，不需要增加大型的儀器設(shè)備，特別適合我國國情。

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Prognostic value of mean platelet volume in patients undergoing percutaneous coronary intervention

Mean platelet volume； Percutaneous coronary intervention； Clinical outcome

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.004

R541.4

A

1672-5301（2017）09-0783-04

2017-04-06）